hardama.com

anesthesiologists rating
forum
anesthesiologists toolbox
complications in anesthesia
anesthesia by subspecialties
my anesthesia
types of anesthesia
anesthesia workup
what is anesthesia
who is the anesthesiologist

הרדמה לניתוחי חזה

 

הרדמה לניתוחי חזה

 

ניתוחי חזה כוללים ניתוחי ריאה, דרכי האויר, ומבנים נוספים הקיימים בחזה (תימוס, וושט).

בין הניתוחים השכיחים נמנים-

-          מדיאסטינוסקופיה- Mediastinoscopy.

-          ניתוח כריתת בלוטת תימוס- Thymus.

-          ניתוח כריתת מקטע ריאה- סגמנטקטומיה- Segmentectomy.

-          ניתוח כריתת אונת ריאה- לובקטומיה- Lobectomy.

-          ניתוח כריתת ריאה- פנימונקטומיה- Pneumonectomy.

-          ניתוחי וושט- Esophagus.

 

 


 

הערכה טרום ניתוחית בניתוחי חזה

 

הערכה טרום ניתוחית

הערכה טרום ניתוחית- מטרתה-

-          אופטימיזציה של הטיפול לפני הניתוח (למשל תפקודי הריאה עשויים להראות על הפיכות חסימת דרכי האויר הקטנות באמצעות שימוש במרחיבי סימפונות נשאפים- מה שמעיד על צורך בהתחלת הטיפול טרם הניתוח).

-          הערכת סיכון לתחלואה ותמותה לאחר הניתוח.

-          הערכה עד כמה יוכל המטופל לסבול את כריתת הריאה ולבצע תפקודים יומיומיים לאחר כריתת הריאה.

-          הערכה האם יזדקק המטופל להנשמה ממושכת לאחר הניתוח.

מעבר לנושאים הרגילים בהם מתמקדת ההערכה ההרדמתית הקדם ניתוחית , ההערכה לניתוח חזה ובפרט ניתוחי ריאה מתמקדת בשלושה תחומים-

התפקוד המכני של הריאות

בדיקת תפקודי ריאות- lung function test-נפחי הריאה, גמישות הריאה ותנגודת דרכי האויר לזרימה. לרוב נעשית הערכה של תפקודי הריאה הצפויים לאחר הניתוח על סמך נפח הריאה שיכרת.

התפקוד הפרנכימטי (רקמתי) של הריאות

הערכת יעילות שחלוף החמצן והפחמן הדו חמצני ברקמת הריאה- נמדדת על פי ערכי חמצן ופחמן דו חמצני בדם העורקי ועל פי מדידת קיבולת הפעפוע הריאתית – Diffusion capacity. לרוב נעשית גם הערכה של קיבולת הפעפוע הריאתית הצפויה לאחר הניתוח על סמך נפח הריאה שיכרת.

הרזרווה הקרדיורספירטורית

התפקוד המשולב לב-ריאה). פרמטר זה נבדק בד"כ על פי יכולת המטופל לבצע מאמצים (עליה במדרגות, הליכה במשך 6 דקות, מדידת סטורציה במהלך מאמץ). אם לא ניתן להעריך על סמך פרמטרים אלה ניתן לבצע מבחן מאמץ פורמלי.

מאחר וניתוח חזה נחשב בסיכון בינוני בהקשר הלבבי (על פי הנחיות ארגון הקרדיולוגים האמריקאי), חולים בעלי גורמי סיכון לבביים יזדקקו לבירור לבבי נוסף (מבחן מאמץ/אקו לב/צנתור) טרם הניתוח.

בחולים עם מחלת ריאות קשה יתכן צורך גם בהערכת תפקוד הלב והלחץ בעורקי הריאה. הכרת הפרמטרים הללו על ידי המרדים דרושה לצורך המנעות ממצבים במהלך ההרדמה העלולים להחמירם.

הכלים העיקריים להערכה הטרום ניתוחית כוללים בדיקת ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית ובדיקות עזר שונות, כולל צילום חזה, הערכת הסבילות למאמצים, ביצוע בדיקת תפקודי ריאה, הערכת רמת החמצן והפחמן הדו חמצני בדם העורקי, מיפוי וונטילציה (אוורור) ופרפוזיה (זילוח דם) של הריאה, יכולת הדיפוזיה בריאה ובדיקת תצרוכת החמצן במהלך מאמץ.

כאמור, ניתן לבצע הערכה של תפקודי הריאה הצפויים לאחר פרוצדורת כריתת הריאה.

מטופל בריא עם סבילות טובה למאמץ אינו זקוק לבירור מיוחד לפני ניתוח כריתת ריאה.

רוב החולים מגיעים לניתוח חזה בשל גידול. גידולים שונים הם בעלי השלכות שונות על הניתוח וההרדמה והערכת החולה עם גידול צריכה להעשות במספר מישורים, כולל-

-          הערכת מיקום הגידול, גודלו והשפעתו על מבנים חשובים סמוכים (למשל, דחיקת קנה הנשימה עלולה ליצור קושי בצנרור הקנה ומצריך הערכות מיוחדת מצד המרדים. דחיקת הלב או כלי דם גדולים עלולה ליצור נפילה בתפוקת הלב ולחץ הדם באינדוקציית ההרדמה וגם היא מצריך הערכות מיוחדת מקדימה),
בדיקות דימות (
CT) נעשות ברוב החולים ומשמשות להערכת מיקום הגידול ומפושטותו

-          הפרעות מטבוליות הנגזרות מהגידול (גידולים שונים מפרישים הורמונים או יוצרים תסמונת פאראנאופלסטית המתבטאת במגוון הפרעות במערכות שונות).

-          הערכת קיום גרורות והשלכותיהן.

-          השפעת הטיפול בגידול- טיפול בכימותרפיה או קרינה עלולים להיות בעלי השלכות על תפקוד הלב (אדריאמיצין) והסיכון למחלה כלילית (קרינה) וכן על תפקוד הריאות (בלאומיצין). המרדים נדרש להעריך את המערכות הללו לצורך הכוונת אמצעי הניטור והטיפול במהלך הניתוח ואחריו.

תרופות קבועות לפני הרדמה

רוב החולים נדרשים להמשיך את הטיפול במרחיבי סימפונות, סטרואידים וטיפולים אחרים במחלת הריאות הבסיסית. על תרופות קבועות לפני הרדמה תוכל/י להרחיב בקישור הבא


 

 

מהלך הניתוח וההרדמה

אמצעי ניטור

הניטור בניתוחי חזה גדולים כולל, מעבר לניטור הסטנדרטי , גם –

-          מדידת לחץ דם פולשנית דרך קטטר המוחדר לעורק הרדיאלי (בשורש כף היד) (Arterial line),

-          לעיתים נדרשת הכנסת צנתר ורידי מרכזי לוריד הג'וגולרי (צווארי) או סבקלוויאני (מתחת לעצם הבריח), המאפשר שימוש בחומרים הניתנים רק במסלול זה וכן ניטור לחצים ורידיים מרכזיים (central venous catheter).

-          ובמקרים נבחרים נדרשת הכנסת קטטר סוואן גנס (swan catheter/pulmonary artery catheter) שמוכנס באותם מיקומים אך מוחדר עד לעורק הריאה, לאחר שעבר בעליה ובחדר הלב הימניים. צנתר זה מוכנס לצורך מדידות של תפוקת הלב ולחצים שונים (למשל לחץ הדם הריאתי) המאפשרים הערכה של תפקוד מערכת הלב והריאות באופן שיאפשר אומדן סיכויי ההצלחה של ניתוח כריתת ריאה נרחב.

-          בניתוחים מסויימים, למשל ניתוחים לכריתת גידול גדול הלוחץ על כלי הדם הגדולים או הלב, או בחולים בסיכון לבבי גבוה, תדרש לעיתים הכנסת מתמר אקו לוושט (TEE- Transesophageal echo) להערכת תפקוד הלב, סטטוס הנוזלים, והשפעות הגידול והניתוח על תפקוד הלב. השימוש באמצעי ניטור זה נעשה לעיתים ע"י המרדים ולעיתים נדרש סיוע של קרדיולוג המתמחה בבדיקות אלה.

הפרדת ריאות

ניתוחים מסויימים כמו כריתת ריאה, שטיפת חומר מזוהם או דמם מאחת הריאות, או ניתוח טורקוסקופי (ניתוח הנעשה תוך שימוש במצלמה וכלים כירורגים המוחדרים לחזה דרך מספר חתכים קטנים בחזה) מצריכים הנשמת כל ריאה בנפרד לצורך הקלה על הביצוע הטכני של הניתוח, או מניעת זליגת חומר מזוהם או דם אל הריאה הבריאה.
צורת הנשמה זו מצריכה החדרת טובוס (צינור הנשמה) דו קני (בעל שני מסלולים נפרדים) המאפשר הנשמה של כל ריאה בנפרד.


לאחר החדרת הטובוס המרדים ישתמש בברונכוסקופ פיבראופטי על מנת לוודא מיקום נכון של הטובוס.

ברונכוסקופ פייבראופטי

במקרים מסויימים של ווריאציות אנטומיות או ניתוחי חזה קודמים או משקולי מימדי מערכת הנשימה ייעשה שימוש באמצעים אחרים להפרדת הריאות (למשל bronchial blocker, שהוא מעין צינורית שבסופה בלונית המנופחת ומסוגלת לחסום את מעבר האויר לאחת הריאות או לאחת האונות). מיקום נאות של הטובוס הדו קני או האמצעים האלטרנטיבים מצריך מיומנות רבה של המרדים ושליטה בברונכוסקופיה.

צינור הנשמה דו קני


"נתיב אויר קשה" מהווה בעיה מיוחדת כאשר נדרשת הפרדת ריאות. המרדים ישקול את אופן השראת ההרדמה (למשל צנרור קנה בעירות), ואת המכשור שישמש להפרדת הריאות (למשל צינור הנשמה מיוחד עם
Bronchial blocker מובנה- Univent tube).

הנשמה של ריאה אחת בלבד במהלך ניתוח חזה וכן הניתוח כשלעצמו הם בעלי השלכות משמעותיות על הפיזיולוגיה של הנשימה, הלב וכלי הדם, ומצריכים הבנה עמוקה מצד המרדים לצורך התאמת צורת ההנשמה ואופן ההרדמה במהלך הניתוח כך שיתאפשר חמצון (הכנסת חמצן) ואוורור (הוצאת פחמן דו חמצני) נאות של המטופל, ובפרט בחולים עם מחלות רקע משמעותיות. בפני המרדים עומדים מגוון כלים המאפשרים שליטה ברמת החמצון ופינוי הפחמן הדו חמצני (רמת החמצן הנשאף, לחצי ההנשמה השאיפתיים והנשיפתיים, שימוש ב-Nitric Oxide, ניפוח חלקי של הריאה השניה, מניפולציה של עורקי הריאה וכו'). על המרדים להשתמש בכלים אלה תוך מחשבה על סיבוכים אפשריים של צורות ההנשמה והטיפול השונות. בין השאר, המרדים יעדיף להמנע מלחצי הנשמה גבוהים על מנת למנוע נזק לרקמת הריאה וימעט במתן נוזלים על מנת למנוע בצקת ריאות בתר ניתוחית.

חלק מהחולים המורכבים העוברים ניתוח חזה ישארו מונשמים לאחר הניתוח למשך מספר שעות עד ימים, לצורך הערכה נוספת של התפקוד הריאתי טרם המעבר לנשימה ספונטנית, או בשל אי יציבות נשימתית או המודינמית. בד"כ יוחלף הטובוס הדו קני בטובוס רגיל בחולים אלה על מנת למנוע נזק לדרכי הנשימה שעלול להווצר משימוש ממושך בטובוס הדו קני. החלפת הטובוס מצריכה הערכה קפדנית של המרדים שכן ניתוחים ממושכים מאופיינים בבצקת של נתיב האויר, דבר שעשוי להקשות על החלפת הטובוס. לעיתים קרובות נעשה שימוש ב- Tube exchanger שהוא צינור חלול המוחדר אל קנה הנשימה, על גביו מוצא הטובוס הדו קני, ומיד מוחדר על גביו הטובוס החדש.


 

 

טיפול בכאב בתר ניתוחי

כאב פוסטאופרטיבי לאחר ניתוח חזה מהווה בעיה נפוצה ובעלת השלכות משמעותיות הן על שביעות רצונו של החולה והן על בריאותו. כאב עלול להגביל את הנשימה ולהעלות את הסבירות לסיבוכים כגון תמט ריאה ודלקת ריאות.
שיכוך כאב אפידורלי
או חסמים עצביים אחרים (חסם עצבי פארא-וורטברלי או אינטר-קוסטלי) הוכחו כבעלי השפעה מטיבה במניעת סיבוכים נשימתיים לאחר ניתוחי חזה נרחבים.

כאשר ישנן התוויות נגד לשימוש בשיכוך כאב אפידורלי או חסם עצבי אחר, בד"כ משתמשים במכשיר PCA- Patient controlled analgesia- מזרק אוטומטי המאפשר לחולה, בלחיצת כפתור, לשלוט במתן תרופה נרקוטית משככת כאב לפי דרישתו ועל פי הגבלות שתוכנתו מראש ע"י המרדים. 

הגישה המשמשת בניתוחי חזה היא לעיתים קרובות מולטי-מודאלית, כלומר שימוש בסוגי חומרים שונים, בעלי מנגנוני פעולה שונים, מסוג התרופות הנרקוטיות ותרופות שאינן נרקוטיות (אקמול, אופטלגין, NSAIDS), לצורך שליטה רחבה ככל שניתן בכאב.

עוד על שליטה בכאב לאחר ניתוח


 

סיבוכים בניתוחי חזה

סיבוכים נשימתיים

סיבוכים נשימתיים הם השכיחים ביותר לאחר ניתוח חזה (15-20% מהמקרים), הם כוללים דלקת ריאות, ברונכוספזם (הצרות דרכי הנשימה), תמט ריאתי, בצקת ריאות ואי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית.
שיעור התמותה בניתוחי חזה הוא 3-4%. מחלות הרקע של המטופל, כולל מחלת ריאות כרונית, גיל מתקדם, עישון כבד, שימוש באלכוהול, ומצב בריאותי כללי ירוד מעלים את הסיכון.
ההערכה הטרום ניתוחית מתמקדת במידה רבה בנסיון להעריך את הסבירות לסיבוכים נשימתיים בתר ניתוחיים ובשיטות לצמצם סיכון זה.
חולים המועמדים לניתוח חזה הם לעיתים קרובות מעשנים כבדים עם מחלה חסימתית כרונית של דרכי הנשימה (
COPD- chronic obstructive pulmonary disease). מחלה זו היא בעלת השלכות משמעותיות על הסיכון הפריאופרטיבי ועל מהלך ההרדמה. חולים אלה צריכים להגיע לניתוח במצב אופטימלי תוך איזון תרופות מרחיבית סימפונות, סטרואידים וטיפולים נוספים (בתאום עם רופא ריאות) וטיפול בזיהומים ריאתיים, בצקת ריאות או תמט ריאתי.
התערבויות שהוכחו כמפחיתות סיכון בחולים בסיכון גבוה שעוברים ניתוח חזה כוללות-

-          פיזיותרפיה נשימתית אינטנסיבית לפני הניתוח (מספר שבועות לפחות לפני הניתוח),

-          הפסקת עישון (לפחות 4 שבועות לפני הניתוח. ככל שמוקדם יותר כך טוב יותר),

-          ושיכוך כאב אפידורלי לניתוח.

התנהלות המרדים במהלך הניתוח בהקשר האמצעים לשליטה על נתיב האויר, שיטת ההנשמה, השימוש בחומרי הרדמה מתאימים, הטיפול בנוזלים, והשליטה בכאב פוסטאופרטיבי (הרדמה משולבת אפידורלית) הינה בעלת ערך רב במניעת סיבוכים נשימתיים בתר ניתוחיים. מחלות לב וכלי דם גם הן מעלות את הסיכון סביב הניתוח. הפרעות בקצב הלב מסוגים מסויימים (בעיקר פרפור פרוזדורים) הן שכיחות למדי לאחר ניתוח כריתת ריאה/מקטע ריאה.

סיבוכים לבביים

סיבוכים לבביים הם הבאים בשכיחותם לאחר ניתוחי חזה. הסיבוכים השכיחים כוללים הפרעות בקצב הלב (בעיקר פרפור פרוזדורים). סיבוכים אחרים כוללים אוטם חריף של שריר הלב (התקף לב), עליה בלחץ הדם הריאתי וכשל של חדר ימין (כפועל יוצא מכריתת ריאה, בחולים המועדים לכך). התנהלות המרדים בהקשר אמצעי הניטור המשמשים במהלך הניתוח והאמצעים לשליטה על הפרמטרים ההמודינמים היא בעלת חשיבות רבה במניעת סיבוכים אלה.

סיבוכים כליתיים

הפרעה בתפקוד הכלייתי תתכן לאחר ניתוח חזה ומהווה גורם סיכון משמעותי לתמותה. גורמי סיכון להפרעה זו כוללים הפרעה כלייתית קיימת מראש, טיפול במשתנים, פנימונקטומי (כריתת ריאה שלמה), דימום תוך ניתוחי, זיהום בתר ניתוחי.

סיבוכי המנח הניתוחי

רוב ניתוחי החזה נעשים במנח לטרלי (Lateral decubitus-שכיבה על הצד). מנח זה כרוך בסיבוכים באם לא ניתנת תשומת לב יתרה לצורת ההשכבה ושימוש באמצעי ריפוד מתאימים.
המעבר לתנוחה לטרלית יכול להוביל לתזוזה של צינור ההנשמה (טובוס) ומצריך הערכה חוזרת של מיקום הצינור ע"י המרדים באמצעות ברונכוסקופ פיבראופטי.
לחץ על העין והאוזן התחתונה במנח זה עלול לגרום נזק לאיברים אלה ועל המרדים לוודא העדר לחץ וריפוד מתאים.
דחיקת הזרוע התחתונה ע"י משקל הגוף עלולה ליצור לחץ על הפלקסוס הברכיאלי (פקעת עצבים השולטת בתנועת ותחושת הגפה העליונה). פגיעה בפקעת עצבית זו תתכן גם ממתיחה של הזרוע העליונה.
נקודות לחץ במנח הלטרלי עלולות לפגוע בזרימת הדם לגפה העליונה ויש לנטר ולרפד בהתאם.
כמו כן, יש לוודא כי עמוד השדרה (מהצוואר ועד העכוז) ישר במהלך השכיבה על הצד על מנת למנוע נזק.
גם הרגליים מועדות לנזק בעצבים (עצב סכיאטי, עצב פרונאלי) עקב מתיחה או דחיקה, ויש לרפדן בהתאם.

קרא/י עוד על סיבוכי הרדמה כללית.


 

 

ניתוחי המיצר (מדיאסטינום)

המיצר (מדיאסטינום) הוא חלק של בית החזה הממוקם בית שתי הריאות. הוא מכיל את הלב, כלי הדם הגדולים, קנה הנשימה והסימפונות הראשיות, קשריות לימפה וכלי לימפה ואת בלוטת התימוס. המיצר מחולק לחלק קדמי, אמצעי ואחורי. 

-ביופסיה מדיאסטינלית- Mediastinal biopsy

התוויות לניתוח-
דירוג חומרת סרטן ריאה (
Staging), לצורך קביעת אסטרטגיה טיפולית.
אבחון פתולוגיות בקשריות לימפה במיצר (מדיאסטינום): אבחון מחלות זיהומיות כגון שחפת, מחלות אוטואימוניות כגון סרקוידוזיס, וגידולים (לימפומה, קרצינומה).

יש לציין כי ביופסיות רבות נעשות שלא בניתוח אלא בדקירה בהנחיית מכשור אולטראסאונד אנדוברונכיאלי (מועבר דרך קנה הנשימה- EBUS- endobronchial ultrasound)) או הוושט (EUS-endoscopic ultrasound).

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משלוש גישות

1. טורקוסקופיה- VATS- Video assisted Thoracoscopic surgery - בשיטה זו מוכנס טורקוסקופ וכלים ניתוחיים לבית החזה דרך מספר חתכים קטנים בדופן החזה.

2. מדיאסטינוסקופיה בסיוע ווידאו- Video assisted Mediastinoscopy - במקרה זה החתך הינו בבסיס הצוואר מעל עצם החזה (סטרנום-Sternum).

3. מדיאסטינוסטומיה ( Mediastinostmy )- השיטה הזו אינה בשימוש שכיח. החתך הוא בסמוך לעצם החזה (סטרנום-Sternum).

הרדמה-כללית. אמצעי ניטור תלויים במצב החולה ומחלות הרקע.

מנח-supine (על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות לפי הצורך. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי.

סיבוכים- שיעור הסיבוכים הכללי הינו 2-8%. הסיבוכים כוללים- דימום (במקרים נדירים דימום מסכן חיים מה- Innominate artery או המאטומה צווארית המתפשטת במהירות ועלולה לחסום את קנה הנשימה), פגיעה בעצב ה- recurrent laryngeal המעצבב את מיתרי הקול (פגיעה חד צדדית תתבטא בצרידות, פגיעה דו צדדית עלולה להוביל לדום נשימה), פגיעה בעצב הפרני (phrenic nerve) המעצבב את הסרעפת, תסחיף אויר, חזה אויר (פנימוטורקס, נשלל באמצעות צילום חזה בהתאוששות), אמפיזמה תת עורית (הצטברות אויר תחת העור), פגיעה באיברים סמוכים (וושט, קנה הנשימה), כילוטורקס-chylothorax (פגיעה בצינור המוליך נוזל לימפטי).
סיבוכי המנחוסיבוכי הרדמה כללית.

 

-כריתת גוש במיצר- Mediastinal mass excision

גושים גדולים במיצר, בעיקר הקדמי או העליון, מהווים אתגר משמעותי עבור המרדים. גושים אלה עלולים לדחוק את דרכי האויר או את כלי הדם הגדולים או הלב. דחיקה זו מתגברת במהלך השריית הרדמה כללית עקב ירידה בטונוס השרירים ושינויים במכניקת דרכי האויר והריאה, ועלולה להוביל לתמט קרדיורספירטורי וקריסה של נתיב האויר עד כדי דום נשימה, דום לב ומוות. השפעות אלה ניכרות יותר בילדים ולכן ובהתאם הבירור הטרום ניתוחי והמהלך ההרדמתי.

התוויות לניתוח-תימומה (Thymoma), טרטומה (Teratoma), לימפומה (Lymphoma), ציסטיק היגרומה (Cystic Hygroma), ציסטה ברונכוגנית (Bronchogenic cyst), וגידולי בלוטת התריס (Thyroid carcinoma).

הניתוח-חתך מידסטרנוטומיה (פיסוק עצם החזה באמצעה) או טורקוטומיה, חתך באחד הצדדים של בית החזה.

הרדמה-טרם ההרדמה נדרש בירור מקיף הכולל הערכה של סימפטומים נשימתיים וקרדיוווסקולרים (של הלב וכלי הדם) במנחים השונים (עמידה מול שכיבה), הערכת בדיקות הדימות (CT של החזה וקנה הנשימה, הערכת מידת דחיקת הקנה, כלי הדם והלב), ובדיקת אקו לב בחולים עם סימפטומים של דחיקת כלי דם או לב.

כל מאמץ צריך להעשות כדי להמנע מהרדמה כללית לנוכח גידול גדול הלוחץ על קנה הנשימה או כלי הדם הגדולים. אם אפשר, עדיף להסתפק בביופסיה תחת הרדמה מקומית, ולעיתים ניתן להקטין את מסת הגידול באמצעות טיפול כימותרפי או קרינתי מקדים.

במידה ונדרשת הרדמה כללית צנרור הקנה יעשה לעיתים בעירות (אינטובציה בעירות- Awake intubation). במקרים אחרים תתבצע השריית ההרדמה תוך שימוש בחומרי הרדמה מתאימים בטיטרציה (מתן במנות קטנות). יש לוודא זמינות מיידית של אמצעים לשיפור מכניקת הנשימה והמצב הקרדיווסקולרי עם הופעת תמט. אמצעים אלה כוללים השגת המנח המועדף מבחינה פיזיולוגית (למשל מנח ישיבה), שימוש בברונכוסקופ קשיח להשתלטות על נתיב האויר, ומוכנות להערה מהירה של החולה במידת הצורך. המנתח צריך להיות זמין בזמן השריית ההרדמה ולעיתים נדרשת פתיחת בית חזה דחופה. במקרים חריגים החולה נתמך במכונת לב ריאה טרם השריית ההרדמה.

מנח-מתחיל במנח שכיבה או חצי ישיבה להשראת ההרדמה, ובהמשך על הצד (Lateral decubitus) או על הגב (Supine) למשך הניתוח.

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי-תלוי בסוג הניתוח, לעיתים קרובות שימוש בשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים מאלחשים בשילוב נרקוטים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לפרקים. במקרים אחרים PCA- Patient controlled analgesia או מתן חומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לפי הצורך. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי

סיבוכים-סיבוכים נשימתיים והמודינמים במהלך ההרדמה כמפורט לעיל'. סיבוכי הניתוח- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים לגידול- כולל עצבים – העצב החוזר (Recurrent laryngeal nerve) המעצבב את מיתרי הקול, העצב הפרני (Phrenic nerve) המעצבב את הסרעפת, פגיעה בכלי דם ובמדורי הלב, פגיעה בקנה הנשימה או בקרום הריאה, חזה אויר.
סיבוכי המנח, סיבוכי הרדמה כללית ואפידורלית.

 

-כריתת תימוס- Thymus surgery

בלוטת התימוס ממוקמת בקדמת בית החזה מאחורי עצם החזה (Sternum-הסטרנום). בלוטה זו קשורה בתהליך ההבשלה של לימפוציטים מסוג T שהינם מרכיב של מערכת החיסון. לרוב הבלוטה מתנוונת סביב גיל ההתבגרות והופכת לשומן.

 

התוויות לניתוח-
גידול בבלוטת התימוס- תימומה.
חולי מייסטניה גראביס (
Myasthenia Gravis)- גם ללא תימומה, מאחר וחלק מחולים אלה סובלים או יסבלו מתימומה במהלך חייהם, וכריתת תימומה עשויה להוביל לשיפור במחלה.

הניתוח-
כאשר לא מדובר בתימומה- חתך סטרנוטומיה (חיתוך אמצע עצם החזה), לעיתים רק בחלקה העליון של העצם או ניתוח
Right VATS (video assisted thoracoscopic surgery) (מספר חתכים בדופן בית החזה דרכם מוחדרת מצלמה וכלים כירורגים דקיקים- שיטה זו משמשת כאשר הגידול קטן ומוגבל). כל בלוטת התימוס והשומן סביבה נכרתים, אך הכריתה אינה אגרסיבית כמו במקרי תימומה. בתום הניתוח מושאר נקז.

כאשר מדובר בתימומה- חתך סטרנוטומיה מלא (חיתוך אמצע עצם החזה לכל אורכה). כריתה אגרסיבית של בלוטת התימוס- לעיתים עם העצב הפרני (Phrenic nerve), קשירת innominate vein, כריתת פריקרד (מעטפת הלב) או פלאורה (מעטפת הריאה) ובמידה ויש חדירה לריאה, גם כריתה חלקית של ריאה. בתום הניתוח מושאר נקז.

הרדמה-כללית. יש לוודא באם החולה סובל ממייסטניה גראביס. מחלה זו היא בעלת השלכות משמעותיות על ההרדמה שכן במהלך הרדמה כללית ניתנות לעיתים קרובות תרופות מרפות שרירים וחומרי הרדמה נוספים העלולים להחמיר את חולשת השרירים מהמחלה. יש להכין את החולה לניתוח כך שיגיע במצב מיטבי בהקשר חולשת השרירים (טיפול בסטרואידים, פלזמהפרזיס, IVIG, מסטינון ותרופות אחרות).

מנח-supine (על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי- שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. PCA- Patient controlled analgesia (תרופות נרקוטיות הניתנות לחולה על פי דרישתו בלחיצת כפתור, במגבלות שנקבעו מראש ע"י המרדים). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- דימום (במקרים נדירים דימום מסכן חיים מה- Innominate artery), חזה אויר (פנימוטורקס, נשלל באמצעות צילום חזה בהתאוששות). פגיעה באיברים סמוכים.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.


 

 

כריתת ריאה/חלקי ריאה

לאדם שתי ריאות, ימנית ושמאלית, כל ריאה מחולקת לאונות- שתיים משמאל ו-3 מימין וכל אונה מחולקת לסגמנטים, שהם חלקי ריאה בעלי אספקת דם ואנטומיה מוגדרים.

-Wedge resection- כריתת יתד

כריתה לא אנטומית של חלק מהריאה, בד"כ של נגע ריאתי, עם שוליים של כ-2 סמ'.

התוויות לניתוח-
כריתת ממצאים ריאתיים בפריפריית הריאה- גידולים, גרורות, ציסטות.
ביופסיית ריאה במחלות ריאה דיפוזיות (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, זיהום ריאתי).
חזה אויר (פניאומוטורקס) ספונטני חוזר- כריתת בועות בפסגת הריאה.

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משתי גישות-

VATS- Video Assisted Thorcoscopic surgery - החדרת מכשור כירורגי הכולל מצלמה וכלים כירורגים דרך שלושה פתחים בבית החזה. הממצא נכרת ומשאירים נקז חזה.

Mini-Thoracotomy - חתך קטן בחזה בד"כ קדמי צידי (אנטרו-לטרלי). הממצא נכרת ומשאירים נקז חזה.

הרדמה-כללית. ב- VATS נדרשת הנשמת ריאה אחת בלבד, נדרש Double lumen tube (צינור הנשמה בעל שני קנים). קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח- על הצד (Lateral ducubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי- בד"כ שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות או PCA (Patient controlled analgesia). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Segmentectomy- כריתת סגמנט ריאתי

התוויות לניתוח-
הסרת גידול ראשוני, גרורה או ציסטה.
הסרת גידול פטרייתי (אספרגילומה-
Aspergilloma).
כריתת ברונכואקטזיות (
Bronchiectasis).
אבחון שחפת או כריתת
Cavernae.

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משתי גישות:

VATS- Video Assisted Thorcoscopic surgery - החדרת מכשור כירורגי הכולל מצלמה וכלים כירורגים דרך שלושה פתחים בבית החזה. כלי הדם ודרכי הנשימה המובילים לסגמנט מבודדים ונחסמים, הסגמנט נכרת ונותר נקז חזה.

Thoracotomy - חתך בחזה אחורי צידי (פוסטרו-לטרלי) או קדמי צידי (אנטרו-לטרלי). כלי הדם ודרכי הנשימה המובילים לסגמנט מבודדים ונחסמים, הסגמנט נכרת ונותר נקז חזה.

הרדמה-כללית, עם או בלי אפידורל (ב-VATS בד"כ בלי, בטורקוטומיה בד"כ עם). ב-VATS וחלק ממקרי הטורקוטומיה תדרש הפרשת ריאות באמצעות צינור הנשמה דו קני או אמצעים אחרים. קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי- במקרה של VATS- בד"כ שילוב טיפול משכך כאב נרקוטי ושאינו נרקוטי לפי הצורך או PCA (Patient controlled analgesia). במקרה של טורקוטומיה- אופציה לשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים נרקוטים ומאלחשים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לסרוגין. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Lobectomy- כריתת אונה ריאתית

התוויות לניתוח-
הסרת גידול ראשוני, גרורה או ציסטה.


כריתת מקטע ריאתי אמפיזמטי.
כריתת ברונכואקטזיות (
Bronchiectasis).
כריתת
Cavernea שחפתיים.
כריתה בשל ריאה הרוסה לא פונקציונלית (
"destroyed lung").

הניתוח- זהו הניתוח הנפוץ ביותר לכריתת גידול ריאתי. הניתוח נעשה באחת משתי שיטות-

VATS- Video Assisted Thorcoscopic surgery - החדרת מכשור כירורגי הכולל מצלמה וכלים כירורגים דרך שלושה פתחים בבית החזה. כלי הדם ודרכי הנשימה (ברונכוס) המובילים לאונה מבודדים ונחסמים, האונה נכרתת ונותר נקז חזה.

Thoracotomy- חתך בחזה אחורי צידי (פוסטרו-לטרלי , זהו החתך השכיח) או קדמי צידי (אנטרו-לטרלי). כלי הדם ודרכי הנשימה (ברונכוס-סימפון) המובילים לאונה מבודדים ונחסמים, האונה נכרתת ונותר נקז חזה.

הרדמה- כללית, עם או בלי אפידורל (ב-VATS בד"כ בלי, בטורקוטומיה בד"כ עם). בכל מקרי ה- VATS ובחלק ממקרי הטורקוטומיה נדרשת הפרדת ריאות באמצעות צינור הנשמה דו קני. קרא עוד על הפרדת ריאות.

בתום הכריתה יבצע המרדים תמרון של העלאת לחצי ההנשמה לבדיקת נוכחות של דלף מגדם הסימפון.

מנח- על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- במקרה של VATS- בד"כ שילוב טיפול משכך כאב נרקוטי ושאינו נרקוטי לפי הצורך או PCA (Patient controlled analgesia). במקרה של טורקוטומיה- אופציה לשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים נרקוטים ומאלחשים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לסרוגין. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים כגון קנה הנשימה, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Lung reduction- הפחתת נפח הריאה

התוויות לניתוח- ניתוח זה נעשה בחולים עם מחלת ריאה קשה (בד"כ אמפיזמה-נפחת הריאות) שאינה הומוגנית, כלומר מצב שבו חלק אחד של הריאה (בעיקר האונות העליונות) חולה יותר משאר הריאה, וניפוח יתר של חלק ריאה זה לוחץ על הריאה החולה פחות, באופן שפוגע בחמצון או בפינוי הפחמן הדו חמצני. כריתת החלק החולה ביותר עשויה לשפר את תפקוד הריאה הנותרת.
התוצאות הטובות ביותר נצפו לאחר ניתוח בחולים עם אמפיזמה של האונות העליונות וסבילות גרועה במאמץ. בחולים אלה נצפה שיפור בסיבולת המאמץ ובהשרדות. החולים המועמדים לניתוח זה צריכים להבחר בקפידה משום שעקב מחלתם הקשה מצויים בסיכון רב לסיבוכים סביב הניתוח.

הניתוח- הניתוח נעשה באחת הגישות הבאות-

1. .VATS- Video assisted thoracoscopic surgery

2. .Thoracotomy - טורקוטומיה .

3. .Mid-sternotomy –חתך באמצע עצם החזה ופיסוק העצם.

במהלך הניתוח נכרת החלק החולה ביותר של הריאה (לעיתים קרובות האונות העליונות). לעיתים נעשה שימוש בפריקרד (קרום הלב) של פרה על מנת לכסות על הגדם משום שהרקמה החולה נקרעת בקלות ועלולה לדלוף או לדמם.

הרדמה-כללית, עם או בלי אפידורל. ברוב המקרים נדרשת הפרדת ריאות באמצעות צינור הנשמה דו קני. קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-Lateral decubitus (על הצד).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- במקרה של VATS- בד"כ שילוב טיפול משכך כאב נרקוטי ושאינו נרקוטי לפי הצורך או PCA (Patient controlled analgesia). במקרה של טורקוטומיה- אופציה לשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים נרקוטים ומאלחשים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לסרוגין. קרא/י עוד על שליטה בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- הסיבוך השכיח ביותר- דליפת אויר מתמשכת. סיבוכים נוספים כוללים- זיהום, דימום, סיבוכים לבביים, ונשימתיים כגון- חזה אויר, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Pneumonectomy- כריתת ריאה שלמה

התוויות לניתוח-
גידול ריאה או פלאורה (קרום הריאה).
כריתת ריאה בשל ריאה הרוסה לא פונקציונלית (
"destroyed lung").

הניתוח- הניתוח נעשה בטורקוטומיה- חתך אחורי-צידי (פוסטרו-לטרלי, זהו החתך השכיח) או קדמי-צידי (אנטרו-לטרלי). החתך מורחב באמצעות מכשור מיוחד (רטרקטור-Retractor), כלי הדם ודרכי האויר (ברונכוס-סימפון) המובילים לריאה מבודדים ונחסמים. הריאה נכרתת. לעיתים גדם הסימפון מכוסה במתלה שריר, פריקרד (קרום הלב) או חלק מבלוטת התימוס על מנת למנוע דלף אויר. מושאר נקז חזה והחתך נסגר.

הרדמה-כללית, בד"כ בשילוב אפידורלית. לרוב נדרשת הפרדת ריאות והנשמת ריאה אחת בלבד. זה מצריך שימוש בצינור הנשמה דו קני או באמצעי חלופיים להפרדת ריאות. קרא עוד על הפרדת ריאות.
ניטור החולה יכלול מעבר לניטור הסטנדרטי גם קטטר עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם וכן קטטר ורידי מרכזי לניטור לחץ ורידי מרכזי ומתן תרופות התומכות בלב ובלחץ הדם (אותן ניתן לתת רק דרך קטטר ורידי מרכזי).
בתום הכריתה יבצע המרדים תמרון של העלאת לחצי ההנשמה לבדיקת נוכחות של דלף מגדם הסימפון.

מנח-על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- מתן חומרים מאלחשים בשילוב נרקוטים דרך קטטר אפידורלי באופן המשכי או לפרקים. במקרים אחרים PCA- Patient controlled analgesia או מתן חומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לפי הצורך. קרא/י עוד על שליטה בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, הפרעות בקצב הלב (בעיקר פרפור פרוזדורים), סטיית המיצר ושינויים במנח הלב ותפוקת הלב, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, בצקת ריאות (על כן מתן הנוזלים בתקופת הניתוח ולאחריו מוגבל) אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות. סיבוכים אלה מחייבים ביצוע צילום חזה בחדר ההתאוששות.
עליה בלחץ העורקי הריאתי.
סיבוכי המנח ,סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי הרדמה אפידורלית.

-Extrapleural Pneumonectomy with hyperthermic pleural perfusion

התוויות לניתוח- גידולים ממאירים של הפלאורה (קרום הריאה)- מזותליומה-Mesothelioma.

הניתוח- מדובר בניתוח מורכב ונרחב. תחילתו בחתך אחורי-צידי (Postero-lateral). בחלק מהמקרים נעשה נסיון לשמר את הריאה. במקרים אחרים, כאשר ישנה מעורבות ריאתית, נכרתת הריאה יחד עם הפלאורה (קרום הריאה). הניתוח כולל קילוף של הפלאורה הפריאטלית (קרום הצמוד לדופן בית החזה). בנוסף להסרת הפלאורה נכרת גם חלק מהסרעפת (השריר בין בית החזה והבטן, המסייע בנשימה) והפריקרד (קרום העוטף את הלב). חסרים אלה משוחזרים ע"י יריעות סינטטיות.
במקרים מסויימים החלל הפלאורלי מטופל בחומר כימותרפי בטמפרטורה גבוהה המוזלף לחלל באופן המשכי באמצעות מכונת לב-ריאה.

הרדמה- כללית, בד"כ בשילוב אפידורלית. לרוב נדרשת הפרדת ריאות והנשמת ריאה אחת בלבד. זה מצריך שימוש בצינור הנשמה דו קני או באמצעי חלופיים להפרדת ריאות. קרא עוד על הפרדת ריאות.
ניטור החולה יכלול מעבר לניטור הסטנדרטי גם קטטר עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם וכן קטטר ורידי מרכזי לניטור לחץ ורידי מרכזי ומתן תרופות התומכות בלב ובלחץ הדם (אותן ניתן לתת רק דרך קטטר ורידי מרכזי).
בתום הכריתה יבצע המרדים תמרון של העלאת לחצי ההנשמה לבדיקת נוכחות של דלף מגדם הסימפון.

מנח- על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- מתן חומרים מאלחשים בשילוב נרקוטים דרך קטטר אפידורלי באופן המשכי או לפרקים. במקרים אחרים PCA- Patient controlled analgesia או מתן חומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לפי הצורך.

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, הפרעות בקצב הלב (בעיקר פרפור פרוזדורים), סטיית המיצר ושינויים במנח הלב ותפוקת הלב, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, בצקת ריאות (על כן מתן הנוזלים בתקופת הניתוח ולאחריו מוגבל) אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות. סיבוכים אלה מחייבים ביצוע צילום חזה בחדר ההתאוששות.
עליה בלחץ העורקי הריאתי.
הפרעה כלייתית עקב שימוש בחומר הכימותרפי ציספלטינום (מחייב מעקב תפוקת שתן ובדיקות תפקודי כליה בהתאוששות).
סיבוכי המנחסיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי הרדמה אפידורלית.


 

 

ניתוחי וושט

הוושט הינה צינור חלול המהווה חלק ממערכת העיכול ומוליך מזון ונוזלים מהלוע עד לקיבה. הוושט ממוקמת בצוואר ובחזה, מאחורי בית הקול וקנה הנשימה ובהמשך מאחורי הלב. היא חוצה את הסרעפת דרך מעבר מיוחד (hiatus) ומתחברת אל הקיבה המצויה בחלל הבטן.

-כריתת וושט- Esophagectomy

התוויות לניתוח-
גידולי הוושט.


שתיית חומרים קורזיבים (מאכל) עם פגיעה וושטית.
חבלה לוושט.

הניתוח- ישנן מספר גישות לכריתה ושחזור של הוושט. בחירת השיטה תלויה בחולה, במאפייני הממצאים הוושטיים והאנטומיה של מערכת העיכול, ובמומחיות המנתח.

הגישות הנפוצות הינן-

Trans-hiatal esophagectomy ( Oringer operation)- חתך בטני מרכזי בשילוב חתך צווארי משמאל. לאחר פתיחת הבטן הקיבה משוחררת מרקמת חיבור. פתח המעבר בין הוושט לקיבה בסרעפת (היאטוס-Hiatus) מורחב ודרכו משוחררת הוושט במיצר. הצוואר נפתח משמאל, והוושט הצווארית משוחררת מרקמת חיבור. הקיבה נדחפת מהבטן עד לצוואר ולאחר כריתת הוושט נעשית השקה בין הקיבה לבית הוושט הצווארית. במידה והקיבה פגועה ניתן להשתמש במעי דק או גס (colon interposition) לשחזור הוושט. בתום הניתוח מותקן צינור הזנה- Jujenostomy.

Thoraco-abdomino-cervical esophagectomy ( McKewon operation)- החתך הראשוני הינו בחזה ימין. הוושט משוחררת לכל אורכה ונעשית כריתה של קשריות הלימפה. לאחר סגירת החזה (מושאר נקז), החולה מושכב על גבו ונעשית פתיחת בטן בחתך אמצעי, הקיבה משוחררת ופתח המעבר בין הוושט לקיבה בסרעפת (היאטוס-Hiatus) מורחב. כעת נעשה חתך צווארי, הוושט הצווארית משוחררת. נעשית כריתה של הוושט והקיבה מועלית אל הצוואר ומושקת לוושט הצווארית. במידה והקיבה פגועה ניתן להשתמש במעי דק או גס (colon interposition) לשחזור הוושט. בתום הניתוח מותקן צינור הזנה- Jujenostomy.

Left Thoracoabdominal esophago-gastrectomy - מדובר בחתך נרחב והמשכי שכולל את הבטן והחזה השמאלי. נעשית כריתה של הוושט התחתונה והקיבה העליונה או כל הקיבה. משתמשים בקיבה הנותרת או במעי דק או במעי גס (colon interposition) על מנת לשחזר את הוושט. בתום הניתוח מותקן צינור הזנה- Jujenostomy וכן נקז חזה ובטן.

Abdomino-Thoracic esophagectomy ( Ivor-Lewis operation)- חתך בטני אמצעי ולאחר מכן חתך חזה ימני. הבטן נפתחת באמצעה, הקיבה משוחררת. פתח המעבר בין הוושט לקיבה בסרעפת (היאטוס-Hiatus) מורחב ודרכו משוחררת הוושט במיצר. הקיבה מוכנת להשקה ומוחדר צינור הזנה- Jujenostomy. בתום הפרוצדורה הבטנית החולה מסובב ומושכב על הצד לצורך פתיחת בית החזה. שחרור הוושט מושלם והוושט וקשריות הלימפה נכרתות. צינור הקיבה מושק לוושט בחזה הימני. במידה והקיבה פגועה ניתן להשתמש במעי דק או גס (colon interposition) לשחזור הוושט. מותירים בתום הניתוח נקז חזה ימני.

הרדמה-כללית. לעיתים קרובות בשילוב עם הרדמה אפידורלית. חלק מהניתוחים מצריכים הפרדת ריאות ע"י צינור הנשמה דו קני או אמצעים אחרים. קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-Supine (על הגב)- לחתך בטני או צווארי. לעיתים שילוב במנח על הצד (Lateral decubitus) לצורך חתך חזה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי-שיכוך כאב באמצעות תרופות נרקוטיות וחומרים מאלחשים הניתנים דרך קטטר אפידורלי. אופציה נוספת-  PCA- Patient controlled analgesia. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- זיהום, דימום, דלף מההשקה והתפרקותה, פגיעה בעצבים חיוניים (העצב הפרני- phrenic המעצבב את הסרעפת וחיוני לנשימה, העצב החוזר- Recurrent laryngeal nerve המעצבב את מיתרי הקול- פגיעה חד צדדית בו תביא לצרידות ואילו פגיעה דו צדדית תוביל לדום נשימה מסוכן), פגיעה במבנים סמוכים- כלי דם גדולים, לב, ריאות.
סיבוכי הרדמה כללית, סיבוכי הרדמה אפידורליתוסיבוכי המנח.

-ניתוח דיוורטיקולום ע"ש זנקר- Zenker's diverticulum

דיוורטיקולום ע"ש זנקר הינו כיס שנוצר בדופן האחורית במעבר שבין הלוע לוושט. מצב זה קשור בהפרעה של הסוגר הוושטי העליון (שאינו נפתח כיאות). הסימפטומים כוללים הפרעה בבליעה, רהגורגיטציה (עליית תוכן מהכיס) ואספירציה (כניסת תוכן הכיס לדרכי הנשימה). מקרים קלים יכולים להיות מטופלים בגישה אנדוסקופית. מקרים אחרים מצריכים ניתוח, הכולל myotomy (כריתת שריר) של הסוגר הוושטי העליון וכן קיבוע או כריתה של הכיס.

התוויות לניתוח- דיוורטיקולום ע"ש זנקר.

הניתוח- חתך צווארי. חשיפת הדיוורטיקולום. חתך בדופן השרירית של הסוגר הוושטי העליון. בשלב הבא הדיוורטיקולום מקובע (diverticulopexy) או נכרת (diverticulectomy). יש לציין כי הטיפול בזנקר דיוורטיקולום נעשה כיום לעיתים קרובות בגישה אנדוסקופית (ללא חתך צווארי, באמצעות החדרת מכשור אנדוסקופי דרך הפה וכריתת דופן הדיוורטיקולום.

הרדמה-כללית.

מנח-supine (על הגב). כרית מונחת תחת הכתפיים ליצירת מתיחה של הצוואר.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות על פי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- דימום, זיהום, הווצרות פיסטולה, פגיעה בעצב החוזר (Recurrent laryngeal nerve) שתתבטא בצרידות.
סיבוכי המנח, וסיבוכי הרדמה כללית


 

 

ניתוחי חזה אחרים

 

-Pericardial window- חלון פריקרדיאלי

התוויות לניתוח- ניקוז נוזל פריקרדיאלי (נוזל המצוי בין הלב לבין קרום הלב-הפריקרד) לחלל הפלאורלי (חלל החזה) או הפריטונאלי (חלל הבטן) למניעת סימני טמפונדה (הצטברות נוזל פריקרדיאלי הלוחץ על מדורי הלב). לעיתים הניתוח נעשה לצורך ביופסיה של הפריקרד או לבדיקת הנוזל הפריקרדיאלי (תרבית, בדיקה ציטולוגית או פתולוגית לממאירות).

הניתוח- הניתוח נעשה באחת ממספר דרכים-

VATSVideo assisted thoracoscopic surgery - מועדף כשמצב החולה מאפשר הנשמת ריאה אחת בלבד וכשהחולה יציב המודינמית. במהלך הניתוח נכרת טלאי פריקרד בגודל מספר סנטימטרים. בשיטה זו מנוקז הנוזל הפריקרדיאלי לחלל הפריאטלי.

Minithoracotomy - חתך קטן לצד עצם החזה. מועדף במקרים של הדבקויות סביב הפריקרד ובמקרים בהם מצבו של החולה לא מאפשר הנשמת ריאה אחת בלבד (הנשמת ריאה אחת נדרשת במקרה של VATS). במהלך הניתוח נכרת טלאי פריקרד בגודל מספר סנטימטרים. בשיטה זו מנוקז הנוזל הפריקרדיאלי לחלל הפריאטלי (חלל החזה).

Subxyphoid - (כניסה מתחת לעצם החזה) גישה זו מועדפת במקרים בהם החולה לא יסבול הנשמה של ריאה אחת ובמקרים בהם הנוזל מנורתק לאזורים מתחת ללב ומאחוריו. במהלך הניתוח נכרת טלאי פריקרד בגודל מספר סנטימטרים. בגישה זו הנוזל הפריקרדיאלי מנוקז לחלל הפריטונאלי (חלל הבטן).

הרדמה- כללית. ב-VATS נדרשת הפרדת ריאות (הנשמת ריאה אחת באמצעות צינור הנשמה בעל שני קנים). קרא/י עוד על הפרדת ריאות.

מנח-בשתי הגישות הראשונות מנח Lateral decubitus (על הצד) בגישה השלישית (subxyphoid)- מנח supine (על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי- בד"כ PCA (Patient conrtrolled analgesia) או שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות לפי הצורך. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במדורי הלב, הפרעות קצב לבביות, חזה אויר, תמט ריאה (מחייב צילום חזה בחדר ההתאוששות).

סיבוכי המנח  וסיבוכי הרדמה כללית

-Pleurodesis- פלאורודזיס

התוויות לניתוח-
חזה אויר ספונטני חוזר (חזה אויר ספונטני הינו מצב בו פגם ריאתי גורם לדלף אויר אל החלל הפלאורלי- חלל פוטנציאלי בין שתי שכבות הפלאורה- קרום הריאה- השכבה הוויסרלית- הצמודה לריאה, והשכבה הפריאטלית- הצמודה למשטח הפנימי של כלוב בית החזה. חלל זה במצבו התקין הוא ריק מתוכן, למעט כמות מעטה של נוזל).
תפליט פלאורלי ממאיר (תפליט פלאורלי הינו הצטברות נוזל בין שכבות הפלאורה. הריאה נדחקת ועוברת תמט ותתכן הסתמנות נשימתית הכוללת קוצר נשימה והפרעה בחמצון).

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משתי גישות-

חתך קטן בבית השחי.

או

VATS- Video assisted thoracoscopic surgery.

במהלך הניתוח נכרתות בועות (Bullae), בד"כ בפסגת הריאה. הפלאורה, שהינה קרום כפול ששכבה אחת שלו דבוקה לריאה והשכבה השניה דבוקה לחלק הפנימי של דופן החזה, משופשפת על מנת לגרום להצטלקות וביטול החלל הפוטנציאלי הקיים בין שתי השכבות.
במקרה של נוזל פלאורלי ממאיר הדבקת שכבות הפלאורה נעשית באמצעות הזרקת טלק סטרילי לחלל הפלאורלי.

הרדמה- כללית. ב-VATS נדרשת הפרדת ריאות (הנשמת ריאה אחת באמצעות צינור הנשמה בעל שני קנים). קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-Lateral decubitus (על הצד).

טיפול בכאב בתר ניתוחי- PCA- Patient controlled analgesia או טיפול בתרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות על פי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי

סיבוכים- דימום, זיהום, חזה אויר, תמט ריאה.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Lung Decortication- דהקורטיקציה

התוויות לניתוח- ריאה בתמט כאשר סביבה התפתחה מעין קליפה קשיחה כתוצאה מזיהום והצטברות מוגלה בין קרומי הריאה (בין הפלאורה הוויסרלית לפריאטלית), תהליך דלקתי, לאחר דימום בחזה או לאחר ניתוח חזה/לב. הקליפה מונעת מהריאה להתפשט כך שנוצרת מחלת ריאה רסטרקטיבית (Restrictive lung disease).

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משתי דרכים-

VATS- Video assisted thoracoscopic surgery - בעיקר בשלבים המוקדמים של המחלה.

או

Thoracotomy - טורקוטומיה סטנדרטית ע"י חתך צידי אחורי או צידי קדמי.

במהלך הניתוח הקליפה מקולפת. בתום הפרוצדורה נותרים נקז אחד או שניים בבית החזה.

הרדמה-כללית. נדרשת הפרדת ריאות ע"י שימוש בצינור הנשמה דו קני או אמצעים אחרים. קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-Lateral decubitus (על הצד).

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי- במקרה של טורקוטומיה יש לשקול שילוב הרדמה אפידורלית שתשמש לשיכוך כאב פוסטאופרטיבי ע"י הזלפת חומרים נרקוטים ומאלחשים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לסרוגין. אופציה אחרת- PCA- Patient controlled analgesia או מתן שילוב משככי כאב נרקוטים ושאינם נרקוטים לפי הצורך.

סיבוכים- זיהום, דליפת חומר מזוהם לריאה השניה, דימום ניכר, דלף אויר, חזה אויר (שלילת חלק מהסיבוכים הללו מצריך צילום חזה בהתאוששות),
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית ואפידורלית.

שתף...

Submit to FacebookSubmit to Google BookmarksSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

הוסף תגובה


קוד אבטחה
רענן

אתם כאן: דף הבית הרדמה לפי תחום הרדמה לניתוחי חזה