hardama.com

anesthesiologists rating
forum
anesthesiologists toolbox
complications in anesthesia
anesthesia by subspecialties
my anesthesia
types of anesthesia
anesthesia workup
what is anesthesia
who is the anesthesiologist

הרדמה לניתוחי עיניים

 הרדמה לניתוחי עיניים

מגוון מצבים עיניים מצריכים ניתוח. הרדמה לניתוח עיני יכולה להיות מקומית, אזורית או כללית, בהתאם לסוג הניתוח ומצב החולה.

תרופות רבות הניטלות ע"י חולים עם מחלות עיניות עלולים להשפיע על תרופות ההרדמה, ומצד שני ההרדמה, על גווניה, עלולה להשפיע על מצב העין.

לפיכך, נדרש המרדים לגלות שליטה בפרמקולוגיה, פיזיולוגיה ואנטומיה של העין.

כמו כן, המטופלים נוטים להיות בגילאי קיצון (מאד צעירים או קשישים) מה שמצריך התייחסות מיוחדת למאפיינים הרלוונטים, כולל מחלות רקע רבות ומורכבות בגיל המתקדם.

הרדמה לניתוח עיני מצריכה תשומת לב למספר נושאים-

-          שליטה בתגובות בינ-תרופתיות,

-          המנעות מכאב,

-          העדר תנועה,

-          שמירה על לחץ תוך עיני,

-          מניעת דימום,

-          המנעות או החלשה של רפלקס אוקולו-קרדיאלי (נפרט על כך בהמשך),

-          התעוררות חלקה.

 


אנטומיה ופיזיולוגיה של העין

אנטומיה ופיזיולגיה של העין

המערכת העינית כוללת את ארובת העין, גלגל העין, השרירים האקסטרא-אוקולרים (שרירים הקשורים בגלגל העין ומניעים אותו), העפעפיים ומערכת הדמעות.

בקדמת גלגל העין ישנה הקרנית (סקלרה), קופסית שקופה וקמורה בעלת רפרקציה, מאחוריה ישנו האישון (סביבו הקשתית), ומאחוריו העדשה.

החלק האחורי הפנימי של גלגל העין מצופה ברשתית- רקמה עצבית המורכבת ממעל מאה מליון תאי חישה (פוטורצפטורים). האור המגיע לרשתית מתורגם לאות חשמלי המועבר בעצב הראיה למוח.

 אנטומיה של העין- Eye anatomy

-החלק האחורי של גלגל העין מלא בחומר ג'לטיני שקוף–שנקרא הגוף הזגוגי (vitreous humor)

-החלק הקדמי מלא בחומר נוזלי (aqueous humor). חלק זה נחלק לשניים-

-          לשכה קדמית , הקדמית לקשתית (המבנה סביב האישון),

-          ולשכה אחורית , האחורית לקשתית (ועד לגוף הזגוגי).

החומר הנוזלי נוצר ע"י תאים בדופן גלגל העין בלשכה האחורית ונספג ע"י מערכת תעלות בזוית הלשכה הקדמית.

תנועת החומר הנוזלי- Aqueous humor 

חלק מתפקידי נוזל זה הינם אספקה של חמצן וחומרי מזון לעדשה ולקרנית.

הלחץ התוך עיני (intra ocular pressure –IOP)

לחץ זה נקבע במידה רבה ע"י האיזון בין הייצור והספיגה של אותו נוזל (כאשר ההשפעה העיקרית על ייצור הנוזל נגזרת מאוסמולריות הפלסמה אל מול אוסמולריות ה- aqueous humor ואילו ההשפעה העיקרית על ספיגת הנוזל הינה הרחבה או הצרות האישון, שסוגרת או פותחת, בהתאמה, את הגישה לתעלות הספיגה).  
שינויים בלחץ הורידי, כתוצאה משינויי מנח, מאמץ/שיעול, ובמהלך צנרור הקנה עם אינדוקציית ההרדמה, עלולים לגרום לעליה בלחץ התוך עיני בשל הפחתת פינוי ה-
aqueous humor.

גורמים נוספים שעלולים להעלות את הלחץ כוללים לחץ חיצוני על העין, קשיחות של הקרנית, רמת רוויון המים של הגוף הזגוגי (ורוויון המים בגוף), דימום או הצטברות נוזל אחר בתוך גלגל העין, ועליה ברמת הפחמן הדו חמצני.

עליה בלחץ התוך עיני עלולה לגרום לגלאוקומה חריפה (ונזק לעצב הראיה), לקרעים בכלי דם ודמם או פליטה של הגוף הזגוגי בכניסה לגלגל העין, ואף עוורון.

לפיכך, חלק מהמטרות ההרדמתיות בחולי גלאוקומה העוברים ניתוח עיני כוללות שמירה על מצב של היפוולמיה קלה (התייבשות קלה), מתן נוזלים עם אוסמולריות גבוהה (ריכוז גבוה של מלחים או אוסמוליטים אחרים) תוך הקפדה על נאותות לחץ הדם ורמות המלחים בדם, במקרים מסוימים מתן חומרים המשפיעים על קצב יצירת ה-aqueous humor (אצטאזולאמיד), שמירה על לחץ ורידי נמוך, שמירת רמת פחמן דו חמצני נאותה והמנעות מהרחבת האישון, כאשר מטרת הפעולות הללו הינה מניעת עלייה בלחץ התוך עיני.
חומרי השריית הרדמה מסויימים עלולים לגרום לעליה בלחץ התוך עיני או לתגובות שריריות שעלולות להתבטא בעליה בלחץ התוך עיני (אתומידט, קטמין, סקולין) ויש לקחת זאת בחשבון בשיקולים ההרדמתיים בפגיעות עיניות (חבלות עיניות חודרות) וניתוחים עיניים מסוימים (לאחר פתיחת גלגל העין).

רפלקס אוקולו-קרדיאלי

מניפולציה ניתוחית, חבלה או לחץ על מבנים עיניים שונים עלול ליצור תגובת רפלקס שמתבטאת בהאטה משמעותית של קצב הלב עד כדי דום לב. לרוב הרפלקס מוגבל מאד בזמן וחולף ספונטנית, אך לעיתים עלול להיות מסוכן. הרפלקס שכיח יותר בילדים וכן במצבים של הרדמה שטחית מידי, ושינויים ברמות החמצן והפחמן הדו חמצני בדם. במבוגרים לרוב נמנעים מטיפול מונע, אך בילדים חלק מהמרדימים נותנים טיפול מונע באטרופין או גליקופירולט, חומרים המעלים את קצב הלב, טרם תחילת הניתוח. טיפול זה אינו משולל תופעות לוואי וכשלעצמו עלול לגרום להפרעות בקצב הלב. הפוטנציאל לרפלקס מחייב את המרדים לגלות עירנות יתרה למקרה של הופעתו ולטפל בהתאם.

ניתוחים עיניים מסויימים כרוכים בהזרקת גזים מסוגים שונים לגלגל העין (לתיקון הפרדות רשתית). הגזים הללו משמעותיים בהקשר ההרדמתי שכן מתן גז הרדמה מסוים (O2N) עלול להגדיל את גודל בועת הגז ולגרום לנזק עיני. על המרדים להפסיק מתן O2N טרם הזרקת הגז, ובמקרה של ניתוח כלשהו לאחר הזרקת הגז יש לאפשר תקופת זמן מספיקה (משתנה על פי סוג הגז שהוזרק) עד לשימוש בטוח ב-O2N. כמובן שיש ליידע את המרדים במקרה של הזרקת גז עינית.


 הערכה טרום ניתוחית לניתוחי עיניים

הערכה טרום ניתוחית

הערכה טרום ניתוחית מתחיל בהשגת בסיס הנתונים הסטנדרטי- ראה – המפגש הטרום ניתוחי , ובנוסף התייחסות ספציפית להקשר ההרדמתי בניתוחי עיניים בכלל ובניתוח הספציפי המתוכנן בפרט.  בעיות עיניות הן לעיתים חלק מסינדרום נרחב יותר המשפיע על מערכות שונות בגוף והערכה טרום ניתוחית מקיפה מחויבת לצורך הערכות מתאימה. ישנם מצבים בהם סינדרומים המתבטאים בין השאר גם בעיניים, מעלים סיכון לתסמונת החום הממאיר, שהינה תסמונת מסכנת חיים המופיעה במהלך הרדמה (קרא עוד ב-מצבים מיוחדים בהרדמה).

מספר נושאים מצריכים התייחסות מיוחדת-

תרופות "מדללות דם"- ניתוחי קטרקט ומספר ניתוחים עיניים אחרים- מאפשרים המשך השימוש בתרופות "מדללות דם".
ניתוח רשתית או ניתוח אוקולו-פלסטי יכול להצריך הפסקת תרופות אלה. מצבים בהם הפסקת השימוש בתרופות הללו מסוכנת במיוחד (למשל לאחר צנתור עם הכנסת סטנטים מפרישי תרופה-
drug eluting stents) אפשר לשקול המשך הטיפול.
ההחלטות לגבי השימוש במדללי דם בניתוחים העיניים השונים נעשות תוך תיאום עם הצוות המנתח ולעיתים בשילוב קרדיולוג, המאטולוג או נוירולוג.

יתר לחץ דם יכול לשנות את בחירת החומרים המקומיים המיושמים על העין במהלך הניתוח, על מנת למנוע החמרת יתר לחץ הדם, על השלכותיו.

תנועת החולה במהלך ניתוח בהרדמה כללית או הרדמה אזורית עם או בלי סדציה עלולה להיות הרת אסון ולגרום לנזק עיני. תנועה במהלך הרדמה אזורית עם סדציה עלולה לקרות כאשר החולה סובל מקוצר נשימה בשכיבה, משתעל או סובל מאי נוחות בשכיבה ממושכת. יש לשאוף לאופטימיזציה טרם הניתוח של מצבים רפואיים העלולים להחריף תנועה במהלך הניתוח.

מצבים מטבולים ומולדים רבים הינם בעלי הסתמנויות עיניות. על המרדים להכיר את המצבים השונים ואת השלכותיהם בהקשר ההרדמתי.


אפשרויות להרדמה בניתוחי עיניים

אופציות הרדמתיות

באופן גס, ניתן לחלק את ניתוחי העיניים לשניים-

-          פרוצדורות בתוך גלגל העין (פרוצדורות אינטרא-אוקולריות)- מצריכות אקינזיה עמוקה (העדר תנועה מוחלט) ושליטה הדוקה בלחץ התוך עיני.

-          פרוצדורות מחוץ לגלגל העין (פרוצדורות אקסטרא-אוקולריות)- הדגש לגבי הלחץ התוך עיני פוחת, אך נדרשת התייחסות לרפלקס אוקולו-קרדיאלי (רפלקס שעלול להופיע עם מתיחת שרירי העין ומבנים שונים של העין, וגורם להאטה משמעותית בקצב הלב עד כדי הפסקה זמנית של פעילות הלב כמפורט לעיל').

שני המקרים מצריכים התעוררות חלקה ללא שיעול, הקאה או מאמץ, ללא כאבים, ועם מיעוט דימום ככל שניתן.

ישנן מספר אופציות להרדמה בניתוחים עיניים-

הרדמה כללית

ניתנת לכל הילדים, וכן למבוגרים שאינם מסוגלים לשתף פעולה/לתקשר/לשכב ללא תזוזה. בניתוחים גדולים/ממושכים או מצבים רפואיים מסויימים מחויבת הרדמה כללית.  הדגשים ההרדמתיים כוללים דגש על שליטה בפרמטרים המשפיעים על הלחץ התוך עיני בהשראת ההרדמה, שמירת החולה בהעדר תנועה, התעוררות חלקה, ללא שיעול או מאמץ (שעלולים להעלות את הלחץ התוך עיני), ושימוש בפרופיל הרדמתי המפחית את הסיכון להקאה לאחר הניתוח.

הרדמה אזורית

עם או בלי סדציה (בכל מקרה על החולה להיות מסוגל לשתף פעולה ולתקשר במהלך הפרוצדורה). הרדמה אזורית מנוטרת באמצעים הסטנדרטים לניטור במהלך הרדמה ומחייבת עירנות של המרדים בהתייחס לסיבוכים של נתיב האויר, מערכת הנשימה מערכת הלב וכלי הדם, ומערכת העצבים.
הרדמה אזורית כוללת מספר אופציות-

-חסם עצבי רטרובולברי

הזלפת חומר הרדמה מקומית באמצעות מחט המוחדרת מתחת לגלגל העין, בזוית, כך שמגיעה לחלק האחורי של גלגל העין. החולה מתבקש להותיר את העין במנח ניטרלי במהלך ביצוע החסם. הטכניקה מאפשרת שיתוק של השרירים המניעים את גלגל העין (העדר תנועה), ואבדן תחושת הכאב. חסם זה מצריך מעט יחסית חומר הרדמה מקומית, הוא עובד מהר ויש לו אמינות גבוהה בהעדר תנועה וכאב.
חסם זה נעשה לעיתים קרובות בשילוב עם חסם של העצב הפציאלי על מנת להשיג העדר תנועה של העפעף.

-חסם עצבי פריבולברי

במקרה זה מוחדרת המחט במקביל לגלגל העין, וחומר ההרדמה מוזרק שטחית יחסית לחסם הרטרובולברי. ההשפעה התפקודית היא דומה. חסם זה נחשב בטוח יותר מהחסם הרטרובולברי משום שמתרחק מגלגל העין והמוח. כמות חומר ההרדמה הנדרשת גדולה יותר והוא איטי יותר מהחסם הרטרובולברי.
חסם זה, מפאת כמות חומר ההרדמה הגדולה, יכול לכסות גם את תנועת העפעף ויכול שלא להצריך שילוב של חסם של העצב הפציאלי.

סיבוכים של החסמים העצביים הרטרובולברי (יותר סיבוכים) והפריבולברי (פחות סיבוכים) הם יחסית אינם שכיחים וכוללים-

-          עלייה זמנית של הלחץ התוך עיני,

-          דימום סביב גלגל העין,

-          חדירה למבנים שונים של גלגל העין (עין מוארכת-מיופיה, מעלה את הסיכון),

-          נזק לעצב הראיה,

-          שפעול הרפלקס האוקולו-קרדיאלי,

-          הזרקה למעטפת עצב הראיה (מה שיכול להוביל חומר הרדמה אל המוח והסתמנויות נוירולוגיות מגוונות, כולל דום נשימה ושינויי לחץ דם),

-          נזק לשרירים סביב גלגל העין (מה שיוביל לפזילה/דיפלופיה לאחר הניתוח),

-          הזרקה תוך עורקית (עלולה להוביל לפרכוסים והפרעות לבביות),

-          הזרקה לעורק הרטינלי.

חלק מהסיבוכים הללו עלולים להוביל לעוורון ואף למוות בהעדר טיפול מהיר ונכון.

-חסם עצבי sub-tenon

החדרת קטטר דקיק דרך לחמית העין ("הלבן של העין") והזלפה של חומר הרדמה מקומית בין שכבות מעטפת גלגל העין. חסם זה יכול לשמש במקרים בהם יש סיכון יתר לדימום (למשל שימוש בחומרים "מדללי דם"). סיבוכים בחסם זה נדירים יותר וכוללים דימום בלחמית, חדירה של גלגל העין, דימום, פגיעה בשריר אקסטרא-אוקולרי, זיהום, והרדמה של גזע המוח.

הרדמה מקומית (טופיקלית) עם או בלי סדציה

שימוש בחומרי הרדמה המוזלפים מקומית וחיצונית על העין יכול להעשות בסוגי ניתוחים מסויימים. התאמת החולה לסוג זה של הרדמה הוא קריטי משום שמצריך שיתוף פעולה שלו במהלך הפרוצדורה ושליטה בתנועות העיניים. חולים המטופלים ב"מדללי דם" הם גם מועמדים מתאימים לסוג זה של הרדמה, המפחית את הסיכון לדמם. 
כמובן שניתוחים מסוימים, תנאים כירורגים מסוימים ומחלות רקע מסויימות שוללות שימוש בטכניקה הרדמתית זו.

 


ניתוחי עיניים- Eye surgery

דגשים בניתוחים עיניים ספציפיים

ניתוחי עפעפיים

-          ניתוח להסרת כלזיון- נעשה בהרדמה מקומית (למעט בילדים).

-          הסרת פטריגיום (pteryglum)- נעשה בהרדמה מקומית (למעט בילדים).

 

ניתוחי מערכת הדמעות

 Dacrocystorhinostomy– פתיחת מסלול הדמעות. בד"כ דורש הרדמה כללית (נעשה לעיתים קרובות בילדים).  

 

ניתוח אוקולו-פלסטי

ניתוחים אלה נעשים בד"כ תוך הסננת חומר הרדמה מקומית. בניתוח ממושך/מסובך נדרשת הרדמה כללית. ניתוחים אלה כוללים-

-          תיקון אקטרופיון/אנטרופיון.

-          תיקון פטוזיס (צניחת עפעף).

-          בלפרופלסטיה (הסרת רקמה עודפת מהעפעף)- קרא/י על ניתוח זה בפירוט ב"הרדמה לניתוחים פלסטיים".

 

ניתוחי הקרנית

-          Penetrating keratoplasty- מדובר בניתוח החלפת הקרנית המצריך פתיחה של גלגל העין. נעשה בהרדמה כללית.

-          ניתוח רפרקציה (הסרת משקפיים)-לרוב נעשים בהרדמה טופיקלית.

 

ניתוח קטרקט

-          הניתוח הנפוץ ביותר- phacoemulsification- לרוב נעשה בהרדמה טופיקלית ולעיתים שימוש בחסם עצבי.

-          Intracapsular cataract extraction ו-Extracapsular cataract extraction- נעשים במקרי קטרקט קשה ונעשים בהרדמה טופיקלית, אזורית או כללית.

 

ניתוח לתיקון פזילה

מדובר בניתוחים אקסטרא-אוקולרים(מחוץ לגלגל העין) הנעשים בד"כ בהרדמה כללית. בתחילת הניתוח נעשה לעיתים קרובות תמרון FDT- forced duction test–במהלכו המנתח מניע את גלגל העין בכיוונים שונים על מנת להעריך את התכונות האלסטיות של המבנים התומכים בגלגל העין. נדרשת התאמה של חומרי השריית ההרדמה על מנת לא לפגום באיכותה של בדיקה זו.
ניתוחים לתיקון פזילה כרוכים בד"כ בשינוי מיקום התחז של שריר אקסטרא-אוקולרים האחראים על תנועת גלגל העין, או קיצור של שריר כזה, על מנת לאזן את מנח העין. ניתוח זה ידוע כבעל נטיה משמעותית לשפעול הרפלקס האוקולו-קרדיאלי. כמו כן, שכיחות בחילות והקאות לאחר ניתוח זה היא משמעותית והמרדים נדרש לטפל בחומרים מונעים וכן להשתמש בשיטת הרדמה שתצמצם את השכיחות של תופעה זו (למשל
TIVA-total IV anesthesia- הרדמה תוך ורידית ללא שימוש בגזי הרדמה וכן המנעות ממשככי כאב נרקוטים).

 

ניתוחים אינטרא-אוקולרים (בתוך גלגל העין)

ניתוחים אלה מחייבים דגש על שמירת לחץ תוך עיני נאות. מניפולציה של הלחץ התוך עיני יכולה להעשות תוך שימוש בחומרים תוך ורידים. ישנה משמעות רבה גם להעדר תנועת העין (אקינזיה) ושימוש במשתקי שרירים תוך ורידיים. הניתוחים הללו יכולים להעשות בהרדמה כללית או בהרדמה  אזורית/מקומית, תלוי בסוג הניתוח ובמאפייני החולה.

-          ניתוחים לגלאוקומה- לרוב נעשים בהרדמה מקומית/אזורית,

-          Open sky vitrectomy- כריתה פתוחה של הזגוגית.  

-          Penetrating keratoplasty-ראה/י ניתוחי הקרנית.

-          Intracapsular cataract extraction-ראה/י ניתוחי קטרקט.

 

ניתוחים להפרדות רשתית

נעשים לרוב בהרדמה כללית. מדובר בניתוחים שהם במהותם אקסטרא-אוקולרים (מחוץ לגלגל העין), אך יכולים להפוך זמנית לאינטרא-אוקולרים (בתוך גלגל העין) (למשל בחדירה לגלגל העין לצורך ניקוז נוזל מתחת לרשתית). הניתוחים לתיקון הפרדות רשתית כוללים-

-          הנחת חיגור- Scleral bucking- שימוש בחישוק סיליקון המונח סביב גלגל העין. ניתוח זה נעשה בהרדמה כללית.

-          הזרקת גז לחלל זגוגית העין תוך דחיקת הרשתית למקומה-תשומת לב צריכה להנתן לגזים המשמשים בחלק מהניתוחים הללו, והאינטראקציה שלהם עם גזי הרדמה מסוימים בזמן הניתוח ובניתוחים אחרים לאחר מכן. גם כאן יש לתת דגש על שליטה בלחץ התוך עיני וכן לשפעול הרפלקס האוקולו-קרדיאלי. ניתוח זה אינו מחייב הרדמה כללית.

-          Vitrectomy- כריתת הזגוגית, הצמדת הרשתית למקומה ולאחר מכן החדרת גז או נוזל לחלל. הניתוח נעשה בהרדמה כללית או אזורית.

 

טראומה חודרת לעין

מצבים אלה הם לרוב מצבי חירום ולעיתים קרובות כרוכים בפגיעות גופניות נוספות המצריכות צנרור קנה, הנשמה והרדמה. גם במקרה של פגיעה עינית מבודדת יש לרוב העדפה להרדמה כללית עקב הסיכון בעליה בלחץ התוך עיני שנגרם מעצם הזרקת חומר ההרדמה סביב/מאחורי גלגל העין. במסגרת הרדמה כללית המרדים נדרש לתת את הדעת לתנאים המורכבים הכוללים העדר צום (קיבה מלאה היוצרת סיכון לאספירציה), שליטה בלחץ התוך עיני ובמדדים המודינמים (לחץ דם, תפוקת לב). אופן השראת ההרדמה נעשה באופן המצמצם את הסיכון בהיבטים השונים (למשל מתן מקדים של חומרים המפחיתים את כמות הנוזל הקיבתי ורמת החומציות שלו, השראת הרדמה מהירה (rapid sequence induction) עם לחץ על סחוס הקריקואיד למניעת אספירציה ושימוש בחומרי הרדמה שאינם מעלים את הלחץ התוך עיני. נתיב אויר קשה עלול לסבך את ההתנהלות, ולהצריך למשל, במידת האפשר, הרדמה אזורית, או צנרור קנה בעירות. תוכל לקרוא על כך עוד באמצעים לשליטה בנתיב האויר). 

 

שתף...

Submit to FacebookSubmit to Google BookmarksSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

הוסף תגובה


קוד אבטחה
רענן

אתם כאן: דף הבית הרדמה לפי תחום הרדמה לניתוחי עיניים