hardama.com

anesthesiologists rating
forum
anesthesiologists toolbox
complications in anesthesia
anesthesia by subspecialties
my anesthesia
types of anesthesia
anesthesia workup
what is anesthesia
who is the anesthesiologist

הרדמה איזורית נויראקסיאלית

הרדמה אזורית נויראקסיאלית יוצרת חסימה של העברת האותות העצביים ברמת חוט השדרה ושורשי העצבים היוצאים ממנו. חומר ההרדמה המקומית (החומר המאלחש) מוזרק בקרבת המבנים הללו. הרדמה אזורית נויראקסיאלית נחלקת להרדמה אפידורלית/קאודלית והרדמה ספינלית.

עמוד השדרה מורכב מחוליות המחוברות בינהן באמצעות דיסק בינ-חולייתי וכן רצועות רקמת חיבור. החוליות השונות דומות במבנה הבסיסי וכוללות גוף חוליה (body), לוחיות (lamina), רגליות (pedicle), וזיזים רוחביים ואחוריים (transverse and spinous processes). 5 המבנים הללו מסודרים במעגל ויוצרים את ה- vertebral foramen. כאשר מחברים את החוליות לכדי עמוד השדרה ה- vertebral foramen הופכים יחדיו לתעלת השדרה (spinal canal). תעלה זו מכילה את חוט השדרה.


חוט השדרה עטוף ב-3 קרומים (כך גם המוח) pia, arachnoid, ו- dura. ה-pia צמודה לחוט השדרה, ה- arachnoid (הקרום העכווישי) נראה כקורי עכביש ומצוי בין ה- pia ל- dura. ה- dura הינה רקמת חיבור, והיא המעטפת החיצונית. מחוץ לרקמת ה- dura ישנה רקמת שומן, כלי דם ורצועות רקמת חיבור נוספות בין זיזי החוליות.


בין הקרום העכווישי לבין חוט השדרה מצוי נוזל השדרה (cerebrospinal fluid-CSF), נוזל זה, הרכבו, כמותו והלחץ שהוא יוצר הם בעלי חשיבות רבה.
משני צידי חוט השדרה יוצאים לאורך עמוד השדרה, בין כל שתי חוליות, שורשי עצבים. השורשים הללו מתאחים לכדי עצב שמעצבב אזור מסויים בגוף הקרוי דרמטום.

dermatomes- דרמטומות


 הרדמה ספינלית- spinal anesthesia

הרדמה ספינלית

הרדמה ספינלית- spinal anesthesia

הרדמה ספינלית נוצרת ע"י החדרת חומר מאלחש אל השק הספינלי המכיל את נוזל ה- CSF. החומר מתפשט בנוזל ה-CSF ופועל על שורשי עצבים.

החדרת המחט הספינלית נעשית לרוב בגובה L4-5 כלומר באזור המותני.

הגובה אליו יגיע החומר המאלחש ולפיכך גובה ההרדמה האזורית, נגזרים מפרמטרים רבים של המטופל, החומר המוזרק ואופן ההזרקה, כאשר הפרמטרים החשובים ביותר בהרדמה הספינלית הינם מנח החולה וצפיפות החומר המוזרק. על כן ישנה חשיבות רבה למנח החולה מיד לאחר הזרקת החומר והמטופל מתבקש לשתף פעולה בהשגת המנח האופטימלי להשגת הרדמה באיזור המיועד.

כמות החומר המוזרקת היא מינימלית אך השפעת החומר היא משמעותית שכן החומר בא במגע ישיר עם שורשי העצבים.
הרדמה ספינלית מופיעה מהר מאד לאחר הזרקת החומר. המטופל ירגיש חום ברגליים (נובע מהרחבת כלי דם בגפיים התחתונות), ואבדן תחושה ויכולת תנועה של הגפיים התחתונות. ההשפעות המהירות עלולות להתבטא גם בירידת לחץ דם ודופק (זאת עקב השפעת חומר ההרדמה על עצבים האחראים על כיווץ כלי דם פריפרים ועל פעילות הלב. תופעה זו שכיחה יותר כאשר גובה ההרדמה גבוה).

הרדמה ספינלית הינה לרוב הזרקה חד פעמית של חומר מאלחש אל החלל הספינלי. משך ההרדמה תלוי בסוג החומר שמוזרק, בצפיפותו, במאפייני החולה ובתוספים שונים המוספים לחומר המאלחש. לרוב, הרדמה ספינלית מוגבלת בזמן ונמשכת עד כשעתיים כך שמתאימה לניתוחים קצרים יחסית.

הרדמה ספינלית יכולה גם להנתן באופן המשכי באמצעות קטטר המוכנס לחלל הספינלי תוך הזלפה מתמשכת של חומר מאלחש דרכו. במקרה זה משך ההרדמה אינו מוגבל בזמן. אולם, הרדמה ספינלית המשכית אינה משוללת תופעות לוואי, כגון כאב ראש כתוצאה מדליפת נוזל ספינלי (מאחר ומשתמשים במחט יחסית עבה להחדרת הקטטר), ועל כן אינה משמשת בנפיצות.

טכניקת ביצוע הרדמה ספינלית

הפרוצדורה יכולה להעשות במנח ישיבה או במנח שכיבה על הצד, לפי העדפת המרדים ומצב החולה.

 מנח ישיבה- לא נכון (מימין) ונכון (משמאל)

מנח ישיבה לא תקין להרדמה ספינלית
מנח ישיבה תקין להרדמה ספינלית
מנח ישיבה לא תקין להרדמה ספינלית
מנח ישיבה תקין להרדמה ספינלית
מנח ישיבה לא תקין להרדמה ספינלית

 

מנח שכיבה על הצד- לא נכון (מימין) ונכון (משמאל)

מנח שכיבה לא תקין להרדמה ספינלית
מנח שכיבה תקין להרדמה ספינלית
מנח שכיבה לא תקין להרדמה ספינלית

 

 

המרדים ימשש את חוליות הגב באזור המיועד להזרקה ויסמן את נקודת הכניסה. המרדים יעטה כפפות סטריליות ויחטא את אזור הכניסה באמצעות נוזל אלכוהולי (הנוזל ייצור תחושת קור בגב). האזור מחוטא מספר פעמים ובהמשך מונח כיסוי סטרילי סביב מקום החדירה. מקום החדירה ייובש על מנת למנוע כניסת חומר אלכוהולי לחלל הספינלי. בשלב זה יש מרדימים שבוחרים לבצע הרדמה מקומית לפני הכנסת המחט הספינלית. מדובר בדקירה ע"י מחט דקה והזרקת מספר מיליליטרים של חומר הרדמה מקומית. לאחר המתנה של מספר דקות עד לפעולת חומר ההרדמה המקומית, יוודא שוב המרדים את מקום ההחדרה ויחדיר את המחט הספינלית בזווית הרצויה. כיוון נכון של המחט הספינלית והגעה לתעלה הספינלית תלויה במידה רבה בנסיון ובתחושת מעבר הרקמות השונות ע"י המחט. כניסה לחלל הספינלי תביא לטפטוף נוזל שדרה דרך המחט הספינלית. בשלב זה יזריק המרדים את החומר המאלחש שהכין באופן סטרילי מראש ומיד ישלוף את המחט.

השפעת ההרדמה הספינלית היא הדרגתית אך מהירה מאד והחולה מתבקש להגיע למנח שיביא לריכוז מכסימלי של חומר מאלחש באזור השורשים העצביים הרצויים.

 

 


 

הרדמה אפידורלית

הרדמה אפידורלית כוללת הזלפת חומר מאלחש אל החלל האפידורלי שהינו חלל המצוי חיצונית לקרום הדורה. הרדמה זו נעשית לרוב תוך שימוש במחט עבה יחסית שדרכה מוחדר קטטר פלסטיק דקיק אל החלל האפידורלי. הקטטר נותר במקומו עד מספר ימים ויכול לשמש להזלפה מתמשכת של חומר הרדמה מקומית או מתן בבולוסים של חומר הרדמה מקומית או חומר נרקוטי (למשל מורפין).

 

מספר הדרמטומות המורדמות נגזר מנפח החומר המאלחש המוזרק וקצב ההזלפה ההמשכית של החומר המאלחש וכן מפרמטרים פיזיים של המטופל, המשפיעים על נפח החלל האפידורלי וניקוז החומר המאלחש ממנו (למשל, נשים בהריון צורכות נפח קטן יותר, לעומת זאת תינוקות צורכים נפח גדול יותר ביחס למשקלם), סוג חומר ההרדמה וחומרים נוספים המשולבים בתמיסה גם הם משפיעים הן על מהירות השפעת החסם והן על משכו.

בשל הנפח הגדול יחסית של חומר הרדמה מקומית המוזרק אל החלל האפידורלי (לעומת הרדמה ספינלית בה נעשה שימוש בנפח מינימלי) יש סיכון לטוקסיות סיסטמית של חומרי הרדמה מקומית במידה והחומר מוזלף בטעות לתוך כלי דם בחלל האפידורלי או להרדמה ספינלית טוטלית (של כל גובה חוט השדרה) במקרה של הזרקה שגויה לתוך החלל הספינלי (בדומה להרדמה ספינלית). תוכלו להרחיב על כך בהמשך (סיבוכים בהרדמה אזורים נויראקסיאלית).

 

הרדמה אפידורלית, בניגוד להרדמה ספינלית יכולה להעשות בכל גובה של עמוד השדרה, שכן אין חדירה מתוכננת של קרום הדורה ולכן הסיכון לחוט השדרה מופחת. למשל הרדמה אפידורלית של חוליות החזה נעשות בניתוחי חזה, הרדמה אפידורלית ברמת החוליות המותניות נעשית בניתוחי בטן וגפיים תחתונות, והרדמה אפידורלית קאודלית נעשית לעיתים קרובות בתינוקות לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי בניתוחי בטן תחתונה וגפיים תחתונות.

טכניקת ביצוע הרדמה אפידורלית

הפרוצדורה יכולה להעשות במנח ישיבה או במנח שכיבה על הצד, לפי העדפת המרדים ומצב החולה.

 מנח ישיבה- נכון (מימין) ולא נכון (משמאל)

מנח ישיבה לא תקין לאפידורל
מנח ישיבה תקין לאפידורל
מנח ישיבה לא תקין לאפידורל
מנח ישיבה תקין לאפידורל
מנח ישיבה לא תקין להרדמה לאפידורל

 

מנח שכיבה על הצד- נכון (מימין) ולא נכון (משמאל)

מנח שכיבה לא תקין לאפידורל
מנח שכיבה תקין לאפידורל
מנח שכיבה לא תקין לאפידורל

 

המרדים ימשש את חוליות הגב באזור המיועד להזרקה ויסמן את נקודת הכניסה. המרדים יעטה כפפות סטריליות ויחטא את אזור הכניסה באמצעות נוזל אלכוהולי (הנוזל ייצור תחושת קור בגב). האזור מחוטא מספר פעמים ובהמשך מונח כיסוי סטרילי סביב מקום החדירה. מקום החדירה ייובש ותבוצע הרדמה מקומית באמצעות מחט דקיקה לפני הכנסת המחט האפידורלית העבה (בשלב ההרדמה המקומית תתכן תחושת צריבה באזור ההזרקה). לאחר המתנה של מספר דקות תוחדר המחט האפידורלית והמרדים ימקמה בחלל האפידורלי על פי תחושה ובשיטת "אבדן ההתנגדות- loss of resistance" (המרדים משתמש במזרק מלא באויר או בנוזל המחובר למחט האפידורלית ומפעיל לחץ על בוכנת המזרק תוך כדי כניסה איטית דרך הרקמות בין חוליות עמוד השדרה. עם הכניסה לחלל האפידורלי יחוש המרדים אבדן התנגדות להפעלת הלחץ).

מיקום החדרת המחט האפידורלית בין חוליות עמוד השדרה

מיקום קצה המחט בחלל האפידורלי לפני קרום הדורה


בשלב זה, על מנת לוודא שהזרקת חומר ההרדמה לא תעשה לתוך כלי דם או לתוך החלל הספינלי מוזרקת דרך המחט האפידורלית מנת מבחן (
test dose) -כמות קטנה יחסית של חומר הרדמה מקומית לעיתים בשילוב עם מינון נמוך של אדרנלין. במידה מדובר בהזרקה שגויה לחלל הספינלי תהיה הרדמה מהירה של הגפיים התחתונות בדומה להרדמה ספינלית (ובניגוד להרדמה האפידורלית שהינה איטית), ובמידה ומדובר בהזרקה שגויה לתוך כלי דם יגרום האדרנלין שבתמיסה לעליה בקצב הלב והדופק.
לאחר הזרקת מנת המבחן יחדיר המרדים את הקטטר האפידורלי (צינורית פלסטיק דקיקה) אל תוך החלל האפידורלי, דרך המחט האפידורלית. יש מרדימים החוזרים על מנת המבחן גם דרך הקטטר. אמצעי בטיחות נוסף הינו ביצוע שאיבה באמצעות מזרק דרך הקטטר האפידורלי- יש לשלול חזרה של דם או נוזל שדרה דרך הקטטר האפידורלי (במידה ויש חזרה של דם המעיד על מיקום בתוך כלי דם, או של נוזל שדרה- המעיד על חדירה של קרום הדורה והתמקמות בחלל הספינלי- נדרש מיקום מחדש של הקטטר).
לאחר מיקום הקטטר האפידורלי הוא מקובע אל העור במקום החדירה באמצעות מדבקה שקופה ולאורך גב המטופל באמצעות מדבקה ארוכה. קצה הקטטר ימוקם על אחת הכתפיים. לקצה הקטטר מחוברת פיה המאפשרת מתן חומר הרדמה מקומית מתמשך (באמצעות מזרק אוטומטי) או במנות חוזרות (בולוסים).

 

 


 

הרדמה קאודלית

הרדמה קאודלית הינה סוג של הרדמה אפידורלית. הרדמה זו יכולה להעשות בשנים הראשונות לחיים משיקולים אנטומים. מטרת הרדמה קאודלית היא שיכוך כאב במהלך הניתוח ולאחריו. בד"כ הרדמה זו נעשית בשילוב הרדמה כללית שכן למרות שיעור הצלחה גבוה של הפעולה, החסם העצבי המושג הוא פחות "הדוק" לעומת ההרדמה הספינלית אך מספיק בהחלט לשיכוך כאב לאחר הניתוח. ביצוע הרדמה קאודלית נעשה ע"י החדרת מחט למרווח גרמי (Sacral hiatus) הנמצא מעל עצם הזנב. המחט מוחדרת אל החלל האפידורלי ודרכה מוזרק חומר מאלחש המונע העברת אותות עצביים דרך שורשי העצבים היוצאים מחוט השדרה. מינון החומרים וסוגם נבחרים לפי גיל הילד ומיקום הניתוח.

ראה הרדמה איזורית בילדים.

 

 


 

סיבוכים בהרדמה אזורית נויראקסיאלית

  1. כאב גב- מופיע בכ-11% לאחר הרדמה ספינלית וכ-30% לאחר הרדמה אפידורלית (ובד"כ גם ממושך יותר). בד"כ הכאב מגביל עצמו וקצר טווח.
  2. כאב ראש לאחר דיקור קרום הדורה (post dural puncture headache)- עד 25% בהרדמה ספינלית (פחות בקשישים ופחות בשימוש במחטים מתאימות). שכיחות פחותה בהרדמה אפידורלית, אך במידה ונעשה דיקור קרום הדורה (דבר שלא אמור לקרות במהלך הרדמה אפידורלית) הסיכון לכאב ראש גבוה.
  3. שינויים המודינמים- החסם הנויראקסיאלי משפיע לא רק על מסלולים עצביים המוליכים כאב ומוטוריקה אלא גם על מסלולים הפועלים לכיווץ כלי דם ומשפיעים על קצב ההתכווצות ועוצמת התכווצות הלב (המערכת הסימפטטית). מידת ההשפעה הזו עולה ככל שגובה החסם גבוה יותר. הפחתה בכיווץ כלי הדם, בקצב הלב ובתפקוד הלב יובילו לירידה בלחץ הדם, דבר בעל השפעה על כל מערכות הגוף. המרדים ידרש לתמוך בלחץ הדם ע"י חומרים מכווצי כלי דם ולעיתים חומרים המאיצים את פעילות הלב.
  4. הפרעת שמיעה- כ-20-40% לאחר הרדמה ספינלית, בד"כ קלה וחולפת לאחר 1-3 ימים, שכיח יותר בנשים.
  5. טוקסיות סיסטמית- מדובר בספיגת חומר הרדמה מקומית לדם, דבר שיכול להתבטא בפרכוסים, אבדן הכרה, הפרעות בקצב הלב ואף מוות. טוקסיות תתכן בהרדמה אפידורלית במידה וההזרקה נעשית לתוך כלי דם במקום לחלל האפידורלי או כאשר משתמשים בנפחים גדולים של חומר הרדמה מקומית בריכוז גבוה.
  6. הרדמה ספינלית מלאה (total spinal anesthesia)- מצב שקורה כאשר גובה ההרדמה חרג מעבר למתוכנן ועל כן עלול להפגע תפקוד שרירי הנשימה והלב, המקבלים עצבוב מהחלקים הגבוהים יותר של חוט השדרה. מצב זה הוא מסוכן ויכול לגרום לאי ספיקה נשימתית, הפרעות בקצב הלב ונפילה בלחץ הדם.
  7. פגיעה נוירולוגית- מצב יחסית נדיר- 0.03-0.1% (כאשר בד"כ לא ניתן לייחס בוודאות את הפגיעה הנוירולוגית להרדמה האזורית עצמה). מדובר בשינויי תחושה או חולשת שרירים באזורים הרלוונטים. במקרים נדירים מאד יתכן שיתוק מלא של הגפיים התחתונות. מצבים אלה יתכנו כתוצאה מטראומה ישירה לחוש השדרה או העצבים היוצאים ממנו, הפרעה באספקת הדם לחוט השדרה, הזרקת חומרי הרדמה בעלי השפעה נוירוטוקסית (הפוגעת בעצבים), הווצרות זיהום חיידקי בחלל הספינלי או האפידורלי, או המאטומה (שטף דם) אפידורלי הלוחץ על המבנים העצביים.
  8. Transient radicular irritation (TRI), גירוי שורשי זמני. מדובר בכאב/אי נעימות כתוצאה מגירוי שורשי עצבים באזור ביצוע ההרדמה האזורית. בד"כ חולף עד 72 שעות ובמיעוט המקרים נותר עד חצי שנה.
  9. המאטומה (שטף דם) אפידורלית- מצב נדיר ומסוכן, כ- 1 ל-150000 מקרים. מתבטא ברדימות או חולשה של גפה תחתונה בשל לחץ של ההמאטומה על מבני חוט השדרה. עיכוב בפינוי ניתוחי של ההמאטומה מעבר ל-8 שעות מפחית את הסיכוי להתאוששות.
  10. אבצס ספינלי או דלקת קרום המוח (מנינגיטיס)-כתוצאה מכניסת מזהם דרך חור הדקירה (בשל חיטוי לא נאות של העור, קיום זיהום עורי מקומי באיזור הדקירה או טיפול לא נאות בקטטר האפידורלי) או זריעת מזהם מזרם הדם. סיבוך זה הוא נדיר.
  11. הנתקות מקטע מהקטטר האפידורלי והוותרותו בחלל האפידורלי או ברקמות הגב, מה שמצריך לעיתים שימוש באמצעי דימות לזיהוי מיקום מקטע הקטטר וניתוח להוצאת המקטע. מדובר בסיבוך נדיר.

 


 

התוויות נגד לביצוע הרדמה אזורית נויראקסיאלית

התוויית נגד מוחלטת היא סרוב המטופל לביצוע הרדמה אזורית נויראקסיאלית. לא ניתן להכריח מטופל לביצוע סוג הרדמה זה, גם אם מדובר בהרדמה מועדפת בהקשר לסיכונים ותועלת. כמובן שעל המרדים להסביר את ההשלכות למטופל.

התוויות נגד יחסיות (כאלה שמעלות את הסיכון בפרוצדורה אך נתונות לשיקול דעת המרדים)-

-          מצב היפוולמי (חסר נוזלים בגוף)- מאחר והרדמה נויראקסיאלית כשלעצמה גורמת להרחבת כלי דם פריפרים המכווצים כמצב פיצוי בזמן היפוולמיה ואבדן מנגנון הפיצוי יוביל לנפילת לחץ דם משמעותית.

-          עליה בלחץ התוך גולגולתי (ICP)- מצב זה יכול להוביל להרניאציה (התבלטות) של מרכיבי מוח בזמן הרדמה נויראקסיאלית עקב דליפת נוזל חוט שדרה.

-          הפרעה בקרישת הדם או ברמת או תפקוד הטסיות- מצב זה שם את החולה בסיכון להמאטומה אפידורלית.

-          ספסיס (זיהום כל גופי) או זיהום ממוקד באזור החדרת המחט- מצבים אלה מסכנים את החולה בהחדרת גורם מזהם לחללים סביב חוט השדרה.

-          מחלה נוירולוגית כדוגמת טרשת נפוצה. במקרים אלה ישנם מחקרים המדברים על התפרצות התקף מחלה עקב הרדמה נויראקסיאלית מרכזית. מחקרים אחרים שוללים זאת. 

 

 

שתף...

Submit to FacebookSubmit to Google BookmarksSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

הוסף תגובה


קוד אבטחה
רענן

אתם כאן: דף הבית סוגי הרדמה הרדמה איזורית הרדמה איזורית נויראקסיאלית