הרדמה לניתוחי כלי דם - ניתוחים ווסקולרים של הגפיים התחתונות

ניתוחים ווסקולרים של הגפיים התחתונות

PVD (peripheral vascular disease) או PAD (peripheral arterial disease) של הגפיים התחתונות עולה בשכיחותה על זו של הגפיים העליונות. המחלה נגרמת בעיקרה מטרשת עורקים- הווצרות רובד טרשתי בדפנות כלי הדם, הבא לידי ביטוי בכל כלי הדם בגוף, לרבות כלי הדם של הגפיים התחתונות. גורמים נוספים כוללים תסחיפים, מצבים דלקתיים שונים (Berger's disease, Giant cell arteritis) ומצבים לאחר טיפול קרינתי. שכיחות המחלה עולה עם הגיל. מחלה טרשתית של כלי הדם בגפיים התחתונות מהווה סמן למחלה טרשתית מפושטת וסיכון לאוטם שריר הלב, שבץ מוחי והתבטאויות נוספות.

חסימה בעורקי הגפה התחתונה עשויה להיות חריפה או כרונית.

חסימה כרונית - נגרמת בעיקרה מהצטברות רובד טרשתי.

20-50% מהחולים בעלי רובד טרשתי לא יחוו סימפטומים.

40-50% יחוו כאב לא טיפוסי בגפיים התחתונות.

10-35% יסבלו מצליעה לסרוגין (הופעת כאבים בגפיים התחתונות במהלך מאמצים).

1-2% יסבלו מ- critical leg ischemia- הפרעה קריטית באספקת הדם לגפה, תוך סיכון הגפה (כרבע יאלצו לעבור כריתת גפה) וסיכון לחיים (תמותה בכרבע מהמקרים).

הטיפול בחסימה הכרונית מתמקד בשינוי אורח החיים לצמצום גורמי סיכון טרשתיים, פעילות גופנית ותרופות לשליטה על גורמי סיכון טרשתיים. חלק מהמקרים יזדקקו להתערבות פולשנית הנחלקת להתערבות אנדווסקולרית (צנתורית) והתערבות ניתוחית.

ההתערבויות האנדווסקולריות כוללות –

-          Intra arterial thrombolysis- צנתור עם הזלפת חומר המפרק קרישי דם (טרומבוליזה),

-          Balloon catheter embolectomy- אמבולקטומיה באמצעות קטטר (שליפת תסחיפים),

-          Transluminal balloon angioplasty +/- Stent- הרחבת הצרות בצנתור באמצעות בלון, עם או בלי החדרת תומכן (סטנט).

-       Atherectomy- כריתת הרובד הטרשתי. 

-           Laser angioplasty- טיפול בכלי הדם באמצעות לייזר. 

ההתערבויות הניתוחיות כוללות-

-          Endartrectomy- כריתה פתוחה של הרובד הטרשתי.

-          Bypass grafting- ניתוח ליצירת מעקף מלאכותי המאפשר הזרמת דם אל מעבר לחסימה.

-          Amputation- כריתת גפה חלקית/מלאה.

חסימה חריפה (אקוטית) – נגרמת ברוב המקרים מהווצרות קריש דם בכלי הדם (טרומבוזיס). במיעוט המקרים החסימה נגרמת מתסחיף של קריש דם או של חומר טרשתי בד"כ ממקור לבבי. המקרים הנגרמים מטרומבוזיס הם קשים פחות משום שהטרשת שבבסיסם מתפתחת לאורך זמן ומאפשרת יצירת כלי דם חדשים העוקפים את החסימה (קולטרלים).

חסימה חריפה של אספקת הדם לגפה מתבטאת בחוורון, העדר דופק בגפה, כאב, תחושת רדימות או כאב, ושיתוק שרירי. פגיעה בלתי הפיכה תתכן תוך 4-6 שעות לכן נדרש אבחון וטיפול מוקדמים.
לרוב ניתן טיפול במדללי דם ונעשית הערכה דימותית של מידת החסימה. בגפה איסכמית משמעותית נדרשת התערבות פולשנית. במקרה של טרומבוזיס יכול להנתן טיפול טרומבוליטי (טיפול לפירוק קריש הדם) ולעיתים נדרש ניתוח ליצירת מעקף מלאכותי סביב החסימה, בד"כ בהרדמה כללית. במקרה של תסחיף (אמבוליה) נעשית אמבולקטומיה באמצעות צנתור, לרוב תחת הרדמה מקומית.

רהקונסטרוקציה עורקית

ניתוח מעקף חסימה עורקית, הנעשה בחסימה עורקית קשה הגורמת לסימפטומים קשים (צליעה, כאבים קשים) או לאיסכמיה קריטית לגפה.

כאשר החסימה ברמת הקטע המרוחק של אבי העורקים והעורקים האיליאקים (iliac arteries) נעשה ניתוח מעקף  Aorto-bi-femoral כלומר מעקף מאבי העורקים אל שני העורקים הפמורלים (femoral arteries). חולים שלא מתאימים לפרוצדורה זו יעברו פרוצדורה "אקסטרא-אנטומית" – מעקף אקסילו-פמורלי (axillo-femoral), כלומר מעורק בבית השחי עד לעורק הפמורלי, או פמורו-פמורלי (femoro-femoral) מעורק פמורלי אחד אל השני.

כאשר החסימה מתחת למפשעה נעשה מעקף femoral-popliteal (fem-pop bypass). כאשר בד"כ משתמשים לצורך המעקף בווריד שנלקח מהירך/שוק.

מאחר ומדובר בחולים מורכבים וקשים, עם הסתמנות מחלתם בד"כ גם במערכת הלב והריאות, הניטור במהלך הניתוח כולל, מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים, גם קטטר עורקי פריפרי למדידה המשכית של לחץ הדם ולקיחת דגימות דם, קטטר שתן למעקב אחר תפקוד השתן, ולעיתים קטטר ורידי מרכזי ואף קטטר בעורק הריאה במקרים נבחרים, לצורך ניטור תפקוד הלב במהלך הפרוצדורה וההתאוששות.

ההרדמה בניתוחים אלה יכולה להיות כללית או אזורית.

הרדמה אזורית לא נעשית בד"כ במצבים בהם נדרש טיפול מדלל דם או טיפול לפירוק קרישי דם (טרומבוליזה) לפני הניתוח.

לא נמצאו הבדלים חד משמעיים בתוצאים  (סיבוכים לבביים ונשימתיים, פוטנטיות המעקף, ושליטה בכאב בתר ניתוחי) כשבוחנים הרדמה כללית מול הרדמה אזורית בניתוחים אלה.

קרא/י על סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי הרדמה איזורית.  

שתף...