hardama.com

anesthesiologists rating
forum
anesthesiologists toolbox
complications in anesthesia
anesthesia by subspecialties
my anesthesia
types of anesthesia
anesthesia workup
what is anesthesia
who is the anesthesiologist

הרדמה לניתוחי לב - אמצעי ניטור בניתוח

אמצעי ניטור בניתוחי לב 

 

אמצעי ניטור בניתוח

-אקג- אמצעי ניטור סטנדרטי.

-רוויון החמצן בדם - אמצעי ניטור סטנדרטי.

-מדידת לחץ דם המשכית פולשנית (באמצעות החדרת קטטר לעורק הרדיאלי שבשורש כף היד, או לעיתים לעורקים אחרים)- אמצעי ניטור סטנדרטי בניתוחי לב. החדרת הקטטר הרדיאלי נעשית לפני השראת ההרדמה, לרוב תחת הרדמה מקומית בשילוב סדציה קלה.

-גישה וורידית מרכזית (קטטר המוכנס לאחד הוורידים המרכזיים בגוף כגון הווריד הג'וגולרי בצוואר, הווריד הסבקלוויאני מתחת לעצם הבריח, או הווריד הפמורלי במפשעה).
קטטר זה מאפשר מדידת הלחץ הורידי במהלך הניתוח, מתן נוזלים ומוצרי דם וכן מתן של חומרים שונים המשפיעים על תפקוד מערכת הלב וכלי הדם, שאינם יכולים להנתן דרך ווריד פריפרי- מדובר באמצעי ניטור סטנדרטי בניתוחי לב.

-קטטריזציה של עורק הריאה – מאפשרת מדידת לחצים שונים ולבצע מדידות המאפשרים יצירת תמונה מקיפה על תפקוד הלב ומערכת כלי הדם. קטטר זה מוכנס ע"י המרדים דרך ווריד מרכזי (ראה לעיל') ומועבר דרך חדר הלב הימני ואל תוך עורק הריאה. אמצעי זה כרוך בסיכון ויש לשקול את השימוש תוך שימת דגש על היתרונות אל מול החסרונות והסיכונים שבשימוש בו. לרוב אמצעי זה משמש במקרים של חולים בסיכון גבוה, פרוצדורות גדולות בסיכון גבוה או מקרים של לחץ עורקי ריאתי מוגבר במידה קשה.

-אקו קרדיוגרפיה וושטית - TEE- מדובר במתמר אקו מוארך שמוכנס בחולה המורדם דרך הוושט ונותן סקירה מקיפה בזמן אמת על תפקוד הלב והמסתמים. זהו כלי רב עוצמה שמשמש לעיתים קרובות ע"י המרדים ולעיתים בשיתוף קרדיולוג לצורך אבחון מצבים בניתוח והכוונת הטיפול ההרדמתי. בנוסף לכך TEE מאפשר להעריך את דרגת הטרשת באבי העורקים ולהכווין את הכנסת הקנולות של מכונת הלב ריאה, לזהות סיבוכים בזמן הגמילה ממכונת לב-ריאה לרבות אויר במערכת כלי הדם והפרעות בתפקוד הלב והמסתמים.

-ניטור מערכת העצבים המרכזית - חולים רבים העוברים ניתוח לב הם בסיכון לפגיעה מוחית עקב גיל, מחלות הרקע, מצב דלקתי כללי הנגזר מהניתוח, תסחיפים (הגורם השכיח ביותר) כתוצאה ממניפולציה של הלב ואבי העורקים ושימוש במכונת לב ריאה, השפעת תרופות, בצקת מוחית וכן כתוצאה ממצבים במהלך הניתוח בהם אספקת הדם והחמצן למוח לוקה בחסר.  שבץ מוחי זמני או קבוע מתרחש בכ- 3% מניתוחי המעקפים, ויותר מכך בניתוח משולב מעקפים+החלפת/תיקון מסתם וניתוחי תיקון/החלפת מספר מסתמים.
הפרעות נוירו-קוגניטיביות עדינות יותר לאחר ניתוח לב הן שכיחות הרבה יותר, עד לכ-50% מהמקרים ולעיתים קרובות נותרת הפרעה נוירו-קוגניטיבית מסויימת לאורך שנים ארוכות לאחר הניתוח.
אמצעי לניטור המוח משמשים לזיהוי מצבים השמים את המוח בסיכון לצורך התערבות מניעתית או טיפולית. להלן מספר אמצעי ניטור אפשריים בהקשר זה-

-          TEE- אקו-טרנס-אסופגיאלי - אותו מתמר אקו המוכנס לוושט כפי שפורט לעיל' משמש גם להערכת הרובד הטרשתי באבי העורקים. החלק של אבי העורקים המקורב ללב משמש לעיתים קרובות להכנסת הקנולה העורקית של מכונת הלב ריאה. הכנסת הקנולה באזור של רובד טרשתי משמעותי עלולה להוביל להווצרות תסחיף של מקטעים מהרובד הטרשתי והתפתחות שבץ מוחי כתוצאה מהגעתם לכלי הדם המוחיים. הערכת הרובד הטרשתי בצורה זו מאפשרת מיקום מושכל של הקנולה העורקית.

-          TCD- transcranial Doppler - מתמר אולטרא-סאונד דופלר קטן המונח באזור הרכה (מדובר במתמר חיצוני ולא פולשני) מאפשר הערכת זרימות הדם בעורקי המוח תוך הדגמה של תסחיפים לעורקי המוח. כמו כן, בניתוחים מסויימים (למשל ניתוחים של אבי העורקים) בהם נאלצים לבצע עצירה מוחלטת של מחזור הדם לתקופה מוגבלת ובמקביל הזרמת דם בכיוון הפוך- מהמוורידים המוליכים אל המוח אל עורקי המוח, ניתן להעזר בשיטה זו על מנת למקום הקנולות המוחדרות לכלי הדם המובילים את הדם למוח.

-          NIRS- מדובר במכשיר המאפשר הערכת החמצון המוחי ע"י הדבקת שתי מדבקות על מצח החולה. באופן זה ניתן להעריך עד כמה יעיל זילוח הדם והחמצון המוחי.

-          EEG- מאפשר רישום גלי המוח באמצעות אלקטרודות המונחות על הקרפקת. בניתוחים מסויימים, בהם מעוניינים להגיע לפעילות מוחית מינימלית באמצעות קירור החולה, ניטור EEG יכול לתת אינדיקציה על הפעילות המוחית.

-המערכת הכלייתית - הכליה הינה איבר מורכב המסייע בשמירה על מאזן הנוזלים בגוף, מאזן האלקטרוליטים (מלחים בדם) , ואף מפריש הורמונים מסויימים. הכליה רגישה לשינויי לחץ דם ותפוקת לב האופייניים לניתוחי לב וכן למצב הדלקתי הכללי וזרימת הדם המיוחדת (ללא פעימות) האופייניים למכונת הלב-ריאה. ניטור תפקוד הכליה מתבצע באמצעות קטטר שתן ומעקב אחר תפוקת השתן וכן באמצעות בדיקות דם ושתן המאפשרות הערכת תפקוד הכליה לפני הניתוח ולאחריו. הפרעה בתפקוד הכלייתי סביב הניתוח מהווה סמן וגורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה.

-ניטור רמת הגלוקוז בדם - רמת גלוקוז גבוהה היא אופיינית למצב הסטרס הקיצוני הקיים בניתוח לב. רמות גבוהות של גלוקוז הן בעלות השלכות שליליות על תגובת הגוף לפגיעה נוירולוגית, פגיעה לבבית וריפוי הפצע הניתוחי , ואף קשורות בתחלואה ותמותה מוגברות. ניטור רמת הגלוקוז בדם נעשה באמצעות בדיקות דם תכופות במהלך הניתוח. באחריות המרדים מתן טיפול מתאים באינסולין לאיזון רמת הגלוקוז לערכים המקובלים.

-המערכת ההמאטולוגית -

-          קרישת הדם - שימוש במכונת לב ריאה מחייב שימוש בחומרים נוגדי קרישה על מנת למנוע הווצרות קרישי דם במכונה, ארוע הנחשב קטסטרופלי. חומרים נוגדי קרישה (לרוב הפרין) ניתנים לפני תחילת פעולת מכונת הלב ריאה ומצב הקרישה בדם נבדק מספר פעמים במהלך הניתוח ובמהלך הגמילה ממכונת הלב ריאה.
דימום הוא אחד הסיבוכים הנפוצים כתוצאה מהפרעה קרישתית בניתוחי לב. הגורמים לכך הם רבים ומורכבים וכוללים שפעול מערכת הקרישה וצריכת גורמי קרישה כתוצאה מהשימוש במכונת הלב ריאה, פגיעה בתפקוד טסיות הדם כתוצאה מהשימוש במכונת הלב ריאה וקירור החולה במהלך הניתוח ודילול גורמי הקרישה ע"י נוזלים הניתנים בניתוח.
מתפקידי המרדים לנטר את תפקודי הקרישה במהלך הניתוח הן באמצעים קליניים והן באמצעות מכשור מיוחד המאפשר מתן תמונה בזמן אמת של מצב הקרישה (למשל-
ACT- activated clotting time, thromboelastography-TEG ו- Hepcon system). תיקון תפקודי הקרישה נעשה באמצעות מתן מוצרי דם מסוגים שונים (פלסמה, קריופרציפטט, טסיות דם, ולעיתים תרכיזי גורמי קרישה).
בתום הניתוח נעשית סתירה של השפעת החומר נוגד הקרישה הפרין באמצעות מתן פרוטמין.
מצבים של תנגודת להפרין או תגובות לא רצויות להפרין (למשל ירידה ברמת הטסיות בדם כתוצאה משימוש בהפרין-
HIT-heparin induced thrombocytopenia) מצריכים התייחסות מיוחדת מצד המרדים, הכוללת לעיתים דחיית הניתוח ולעיתים שימוש בחומרים נוגדי קרישה אלטרנטיבים.
במקביל למתן חומרים נוגדי קרישה ניתנים לעיתים קרובות חומרים אנטיפיברינוליטים (למשל הקסאקפרון)- חומרים אלה נוגדים את תהליך פירוק קריש הדם ובכך מצמצמים דימום ומפחיתים את מספר מנות הדם הנדרשות בניתוח.

-          רמת ההמוגלובין- רמת ההמוגלובין מנוטרת לאורך כל הניתוח באמצעות בדיקות דם. המרדים בוחר את הסף למתן מוצרי דם שונים בהתאם למצב המטופל הכללי, מחלת הרקע שלו, מצבו הלבבי, מידת הדימום במהלך הניתוח והדימום הצפוי בהמשך, ופרמטרים נוספים.

-ניטור חום הגוף - ניטור חום הגוף של החולה נעשה באמצעות מדחום אלקטרוני דק המוחדר דרך נחיר האף אל הלוע, מדחום בקטטר המצוי בשלפוחית השתן או ברקטום, או מדחום המצוי בקטטר בווריד הג'וגולרי או בעורק הריאה, וכן במדי חום המצויים במכונת הלב ריאה ומודדים את טמפרטורת הדם הורידית והעורקית.
במהלך השימוש במכונת לב ריאה החולה מקורר (היפו תרמיה קלה-35 מעלות צלזיוס עד עמוקה ביותר-15 מעלות צלזיוס) לצורך הורדת הקצב המטבולי של הגוף בכלל והלב והמוח בפרט ושיפור מאזן החמצן של איברים אלה. במקרים מסויימים (בעיקר ניתוחי קשת אבי העורקים) בהם מופסקת פעולת מכונת הלב ריאה לתקופה קצובה (
deep hypothermic circulatory arrest) יש צורך לקרר את החולה לטמפ' נמוכה מאד (כ- 15-22 מעלות). חימום החולה בתום הניתוח נעשה באופן מבוקר. חשוב לא לחמם את החולה מעבר ל- 37 בשל האפשרות של החמרת פגיעה נוירולוגית. השפעה זו בעלת משמעות גם בימים הראשונים לאחר הניתוח- חום מעל 37 עלול להחמיר את התוצאים הנוירולוגים.

אמצעים נוספים

ניתוח לב מצריך לעיתים קרובות מתן כמויות גדולות של נוזלים , מוצרי דם ותרופות. לצורך כך מוחדרים לרוב קטטרים ורידיים גדולים יחסית לורידי הגפיים (לרוב לאחר ההרדמה). כמו כן מוכנס כאמור לעיל' קטטר ורידי מרכזי (גודלו נקבע על פי הערכת הצורך בהזלפה מהירה של נוזלים). ישנם אמצעים שונים למתן נוזלים מהיר בלחץ.

במהלך הניתוח דם רב ניגר בשדה הניתוחי, דם זה נשאב לתוך מערכת cell saver המאפשרת סינונו והחזרתו לחולה. ישנן שיטות נוספות להמנעות ממתן מוצרי דם מבנק הדם (הכרוכים בסיכונים שונים, זיהומיים ואימונולוגים), כמו למשל תרומת דם מהחולה עצמו טרם הניתוח לצורך שימוש בדם זה במהלך הניתוח במידת הצורך.

 

עוד על אמצעי ניטור בהרדמה - בקישור הבא.  

הוסף תגובה


קוד אבטחה
רענן

אתם כאן: דף הבית הרדמה לפי תחום הרדמה לניתוחי לב