הרדמה מיילדותית - הריון ולידה בסיכון גבוה

הריון ולידה בסיכון גבוה

הריון ולידה בסיכון גבוה כוללים את מגוון המצבים השמים את האם, העובר או שניהם בסיכון. למצבים אלה יש השלכות משמעותיות על ההרדמה. נדון להלן במצבים השכיחים המהווים הריון/לידה בסיכון גבוה.

-רעלת הריון

הפרעה המופיעה בעד 7% מההריונות, לאחר שבוע 20 להריון, ומאופיינת בבסיסה ביתר לחץ דם והפרשת חלבון בשתן. המחלה מאופיינת בספקטרום רחב של הסתמנויות והתבטאויות שונות, מדרגות קלות ועד לקשות ומסכנות חיים. כחלק מהמצב הרפואי יתכנו שינויים רבים במערכות גוף שונות כגון מיעוט במתן שתן, הפרשת כמויות גדולות של חלבון בשתן, בצקות פריפריות, הפרעות כבדיות, בצקת ריאות, הפרעות בראיה והפרעות מוחיות כולל פרכוסים ודימומים מוחיים, זאת בנוסף לסיכון לעובר. הפרעות אלה מגדירות את ההפרעה כקשה.

רעלת הריון היא מצב הריוני וחולף לאחר תום ההריון.

-          מקרים קלים מקבלים טיפול לשליטה בלחץ הדם עד לזמן סביר ליילוד בו מתבצעת לידה ווגינלית או בניתוח קיסרי. עד אז האישה והעובר מנוטרים תכופות.

-          במקרים קשים נדרש יילוד, גם לפני המועד, והאישה מקבלת טיפול בסטרואידים לצורך הבשלת ריאות העובר וכן מאוזנת תרופתית מבחינת לחץ הדם. טיפול מונע פרכוסים כולל הזלפת מגנזיום תוך ורידית.

במידה ונידרש ניתוח קיסרי, הרדמה אזורית, בעיקר אפידוראלית, היא מועדפת במידה ואפשרית (העדר הפרעות קרישה או תת נפח נוזלים קשה).
הרדמה כללית שמה את האישה בסיכון בשל נתיב אויר בצקתי ברעלת הריון (יותר מבהריון רגיל), דימום מנתיב האויר העליון עקב הפרעות קרישה, וכן עליות לחץ דם משמעותיות שתתכנה במהלך אינדוקציית ההרדמה וצנרור הקנה (וגם בהתעוררות), באופן שמסכן את האישה בדימום מוחי ובצקת ריאות.  הרדמה כללית תדרש בכל זאת במצבים דחופים מאד ובמצבים בהם יש התוויית נגד לביצוע הרדמה אזורית (למשל הפרעת קרישה או תת נפח נוזלים קשה).

במהלך ההרדמה ידרש המרדים לשמור על לחצי דם נאותים (לא גבוהים מידי-המסכנים בדימום מוחי, בצקת ריאות ודימום יתר משדה הניתוח, ולא נמוכים מידי-המסכנים את אספקת הדם לשליה ולעובר) באמצעות התאמת הטיפול בנוזלים ובאמצעים פרמקולוגים (תרופות המשנות את טונוס כלי הדם ותפקוד הלב) וכן באמצעות עומק וסוג ההרדמה.  כמו כן המרדים יתן מוצרי דם שונים (כדוריות אדומות, פלסמה, מרכיבי מערכת הקרישה וטסיות) על פי הצורך במקרה של הפרעת קרישה. אמצעי הניטור יגזרו מחומרת מצב האישה והופעת סיבוכים של רעלת הריון כגון דימום מוחי או אי ספיקת לב. אמצעי ניטור של מערכת הלב וכלי הדם עשויים לכלול קטטר עורקי היקפי למדידה המשכית של לחץ הדם, קטטר ורידי מרכזי ולעיתים קטטר בוריד הריאה. קרא/י עוד על אמצעי הניטור במהלך הרדמה. 
תרופות הניתנות לאישה במהלך ההריון עשויות להשפיע על ההרדמה ועל המרדים להערך לכך (למשל, מגנזיום, הניתן כטיפול מונע פרכוסים ברעלת הריון, מאריך את משך הפעולה של מרפי שרירים ועלול ליצור תת לחץ דם במהלך הרדמה אזורית או כללית).
כמו כן, על המרדים להמנע מתרופות הרדמה מסוימות העלולות להוביל לעליה בלחץ הדם (למשל קטמין).

-מחלת לב

מחלת לב באישה יולדת (0.2-3% מהיולדות) תתכן בכמה מצבים-

-          מחלת לב מולדת (קונגניטלית), ישנם מגוון מומים לבביים מולדים, חלקם עוברים תיקון עוד בינקות/ילדות וחלקם מתגלים בגיל מאוחר יחסית. 

-          מחלת לב ראומטית (גורם הולך ונעלם במדינות מתפתחות).

-          מצבים התפתחותיים נרכשים (למשל יתר לחץ דם ריאתי ראשוני).

-          התפתחות הצרות המסתם האורטלי עקב מסתם דו-עלי (פגם מולד במסתם האורטלי הגורם להתפתחות הצרות המסתם בגיל צעיר יחסית),

-          peripartum cardiomyopathy– מדובר בהפרעה בתפקוד שריר הלב (קרדיומיופתיה) סביב הלידה מצב המתפתח כתוצאה מההריון והלידה עצמה. ההפרעה יכולה להתפתח החל מהחודש האחרון להריון ועד 5 חודשים לאחר הלידה. גורמי סיכון כוללים גיל מתקדם, הריון מרובה עוברים וגזע שחור.  
קרדיומיופתיות מסוגים אחרים (dilated Cardiomyopathy, hypertrophic obstructive cardiomyopath, restrictive cardiomyopathy) הן הפרעות בתפקוד הלב שלאו דווקא קשורות להריון עצמו אך יכולות ללוות את ההריון והלידה, עם הסיכון הכרוך בכך.  

-          שיפור ביכולות ההפריה החוץ גופית והצלחות בקליטת עובר בגיל מתקדם, הפך את גיל האישה לפקטור תורם בהתפתחות מחלת לב מסתמית או איסכמית (מחלה של כלי הדם הכליליים).  נשים שמנות, ובעלות גורמי סיכון לבביים אחרים נוטות יותר לסבול ממחלת לב איסכמית.

הריון ולידה מביאים את הלב לגבול יכולותיו גם בנשים בריאות. שינויים פיזיולוגים משמעותיים ביותר (במהלך ההריון ישנה עליה בנפח הפלזמה בכ-50% והתפתחות אנמיה יחסית, שינויים בטונוס כלי הדם הפריפרים, שינויים בקצב הלב (עליה של 15%) ותפוקת הלב (עליה של 30-50%), שינויים נשימתיים המובילים לשינויים ברמת החומציות ורמת הפחמן הדו חמצני בדם, וכו'. בלידה ישנה עליה נוספת של כ-50% בתפוקת הלב) עלולים לגרום למצב מסוכן בנשים עם הפרעה לבבית (תמותה של 0.4-6.8% סה"כ, תלוי בחומרת המחלה, אך מגיעה ל-50% במצבים לבביים קשים במיוחד כמו יתר לחץ דם ריאתי ראשוני). מתפקידי המרדים להבטיח פרמטרים פיזיולוגים ובחירת סוג וצורת הרדמה שימזערו את הסיכון הלבבי עד כמה שניתן.

נשים אלה צריכות להיות במעקב קפדני במהלך ההריון, הלידה ובתקופה שלאחר הלידה. רוב הנשים הסובלות ממחלת לב שאינן סימפטומטיות במהלך ההריון תעבורנה את הלידה ללא סיבוכים.

כל מחלת לב מתבטאת במאפיינים פיזיולוגים שונים, ומצריכה התערבות שונה בכל הקשור לאופטימיזציה של הפרמטרים הפיזיולוגים. על המרדים לדעת את ההשלכות של המצבים הלבביים השונים, את הפרמטרים הפיזיולוגים אליהם יש לשאוף, ואת ההשלכות השונות של מתן חומרים שונים, כולל חומרי הרדמה וחומרים בעלי השפעה על מערכת הלב וכלי הדם, על מנת להתאים את הטיפול ספציפית למצב האישה.

הטיפול בחולות לב קשות מצריכה מעורבות של צוות מטפל רחב הכולל מרדימים, קרדיולוגים, גניקולוגים, רופאי ילדים (לעיתים גם לעובר יש בעיה לבבית) ואנשי טיפול נמרץ. תכנית הפעולה תירקם לעיתים קרובות לפני הלידה ואף לפני הכניסה להריון ותכלול לעיתים אף התערבות ניתוחית/צינתורית לתיקון הבעיה הלבבית (לעיתים גם במהלך ההריון).

ניטור מאפשר הערכה בזמן אמת של מצב האישה והפרמטרים הפיזיולוגים השונים במערכות הרלוונטיות. אמצעי הניטור, מעבר לניטור הסטנדרטי בהרדמה, יבחרו על פי מצב האישה והפרוצדורה המתוכננת בלידה. במקרים מסויימים יאלץ המרדים להשתמש באמצעי ניטור פולשניים גם במהלך לידה ווגינלית (למשל קטטר עורקי רדיאלי, בשורש כף היד, למדידת לחץ דם המשכית ו/או קטטר ורידי מרכזי ו/או קטטר בעורק הריאה המאפשר מדידת פרמטרים שונים של מערכת הלב וכלי הדם ו/או TEE-אקו לב באמצעות מתמר המוכנס לוושט). קרא/י עוד על כך ב"ניטור מערכת הלב וכלי הדם".
מאחר והשינויים הפיזיולוגים ממשיכים ואף מתעצמים לאחר הלידה, יתכן צורך בהמשך ניטור למשך 24-48 שעות לאחר הלידה, לעיתים במתאר של טיפול נמרץ.

נשים הסובלות ממחלות לב מסוימות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי מונע למניעת אנדוקרדיטיס (זיהום של תיחום הלב הפנימי).

מצבים לבביים מסויימים (הפרעות מסתמיות מסוימות, אי ספיקת לב קשה, מסתם תותב, הפרעות קצב מסוימות) מצריכות טיפול בנוגדי קרישה במהלך ההריון (ההריון יוצר מצב של קרישתיות יתר) על מנת למנוע סיבוכים קרישתיים. נוגדי הקרישה ינתנו פומית (קומדין) או לעיתים בזריקה תת עורית (בד"כ קלקסאן) תוך ניטור תפקודי הקרישה בבדיקות דם חוזרות. טיפול זה מופסק בסמוך למועד הלידה ומחודש לאחריה. טיפולים אלה מחייבים הערכות המרדים בכל הקשור להרדמה אזורית (אפידוראלית או ספינלית) שכן מעלה את הסיכון לדמם אפידורלי. יש לתזמן הכנסה והוצאה של קטטר אפידורלי אל מול הפסקה או חידוש טיפול נוגד קרישה על פי הקווים המנחים המקובלים. לעיתים תדרש בדיקת דם להערכת תפקודי הקרישה ורמת טסיות הדם. קרא/י עוד על ניטור מערכת הקרישה.

חומרים שונים המכווצים את שריר הרחם (אוקסיטוצין, מטרגין, PgF2) ניתנים לעיתים במהלך הלידה. חומרים אלה הם בעלי השפעה משמעותית על מערכת הלב וכלי הדם ויש להשתמש בהם במשורה, תוך ניטור מתאים ובהתאם למצב הרפואי של האישה וחומרתו.

-דימום מיילדותי

דימום מסיבי סביב הלידה קורה ב- 1 מ-1000 לידות ומהווה מצב מסכן חיים המצריך התערבות מהירה של כלל הגורמים המטפלים.

דימום משליית פתח

שליית פתח הינו מצב בו השיליה אחוזה מעל פתח צוואר הרחם. שליית פתח מסבכת 0.3-0.5% מההריונות וגורמי סיכון להווצרותה כוללים הפלות קודמות, ניתוחים קיסריים קודמים, גיל אמהי מתקדם, הריונות מרובים, עישון ושימוש בקוקאין. אבחון המצב נעשה באמצעות אולטרא סאונד. מצב זה יכול להסתבך בדימום.
במידה ומדובר בדימום קל והאישה רחוקה מהמועד הטיפול הוא תומך בלבד, תוך מעקב צמוד. במידה ויש דימום אקוטי או התכווצויות האישה מתקבלת ליחידה לסיכון גבוה, תוך הכנת מנות דם וגישה וורידית למתן מוצרי דם במידת הצורך.  
באם מדובר בדימום משמעותי או בעובר בשל, נעשה יילוד, בד"כ בניתוח קיסרי.
ההרדמה לניתוח יכולה להיות כללית, ואז בד"כ תלווה בניטור לחץ דם פולשני (קטטר בעורק הרדיאלי) ולעיתים צנתר ורידי מרכזי לצורך ניטור ומתן נוזלים וחומרים שונים.
במידה והאישה יציבה ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה אזורית אפידוראלית/ספינלית. גם כאן, על המרדים לייצב את האישה מבחינת הטיפול במוצרי הדם השונים חומרים מונעי דמם ותומכי קרישה, נוזלים, חומרים התומכים בלחץ הדם תוך שימוש מושכל באופציות ההרדמתיות למזעור הנזק לאם ולעובר. קרא/י עוד על האמצעים העומדים לרשות המרדים ב"ארגז הכלים של המרדים".

הפרדות שליה

מצב המסבך 1% מההריונות, בד"כ ב- 10 השבועות האחרונים. גורמי סיכון כוללים גיל הריון מתקדם, עישון, שימוש בקוקאין, רעלת הריון, פקיעת מים טרם זמנה, וחבלה. מצב זה מסכן את האם ואת העובר. במידה וקורה בשבועות מוקדמים נעשה מעקב צמוד. במידה וסמוך למועד והמצב קל יחסית- זירוז לידה ווגינלית. באם מצב האם/עובר קשה-יילוד בניתוח קיסרי. השיקולים ההרדמתיים דומים במצב זה למצבי הדמם האחרים.

שליה נעוצה

זהו מצב בו השליה נעוצה בתוך שריר הרחם (ולא ברירית הרחם) באופן שלא מאפשר הפרדות מלאה שלה לאחר הלידה. מצב זה שם את האישה בסיכון לדימום מסיבי ומסכן חיים לאחר הלידה. מצב זה עולה בשכיחותו ככל שנעשו ברחם מניפולציות/ניתוחים רבים יותר. במידה והמצב ידוע מראש (אבחון באולטרא סאונד) נעשה יילוד מבוקר בניתוח, כאשר לעיתים נדרשת כריתת רחם. על מנת לשלוט טוב יותר בדימום מוכנס קטטר עם בלון לעורקי הרחם באמצעות צנתור דרך עורקי המפשעה. ניפוח הבלון יפחית את זרימת הדם לרחם ועל כן את הדימום, כך שתתאפשר השתלטות הכירורג על הדמם.
ההרדמה במצבים אלה היא הרדמה כללית. גם כאן נדרש המרדים לאיזון הנוזלים ומוצרי הדם, גורמי הקרישה, חומרים נוגדי דימום, איזון לחץ הדם ותפקוד הלב, שימור חום הגוף, והמשך ייצוב החולה בהתאוששות או במסגרת טיפול נמרץ לאחר הניתוח. הניטור במהלך הניתוח יכלול מדידת לחץ דם המשכית פולשנית (בעורק הרדיאלי), ולרוב גם קטטר ורידי מרכזי לצורך ניטור, מתן נוזלים וחומרים שונים.

דימום לאחר הלידה

מצב זה מתפתח ב- 1-3% מהלידות ונובע מסיבות רחמיות או לא רחמיות.

-          הסיבות הרחמיות הן לרוב הוותרות שארית שליה ברחם או אטוניה של הרחם (העדר התכווצות נאותה של הרחם לאחר הלידה. גורמי סיכון לכך כוללים עובר גדול, הריון מרובה עוברים, היסטוריה של הריונות מרובים וכמות רבה של מי שפיר). סיבות רחמיות נוספות כוללות קרע של הרחם או uterus inversion (קיפול של הרחם).

-          סיבות לא רחמיות כוללות קרעים בווגינה, המאטומה בפרינאום והפרעות קרישה של האישה.

במקרה של שארית שליה- במידה והאישה יציבה ניתן לבצע פינוי שאריות השליה בהרדמה אזורית (אפידוראלית או ספינלית).
באישה לא יציבה (לחצי דם נמוכים, קצב לב מהיר, שינוי במצב ההכרה, וכו') או בהתוויית נגד להרדמה אזורית תדרש הרדמה כללית.
הרפיה זמנית של הרחם לביצוע הפרוצדורה מושגת באמצעות חומרי הרדמה נשאפים במינון גבוה (במקרה של הרדמה כללית), או חומרים המרחיבים את שריר הרחם (ניטרוגליצרין) (במקרה של הרדמה אזורית או כללית). ניטור האישה והשימוש במוצרי הדם השונים נעשים על פי השיקול הקליני של המרדים.

-הריון מרובה עוברים

הריונות אלה עולים בשכיחותם עם השיפור בטכנולוגיות שיפור הפריון. הריונות אלה מלווים בסיכון מוגבר לעוברים ולאם וכרוכים בעליית סיכון ללידה מוקדמת, מצג לא תקין של העובר, רעלת הריון, cord prolapsed (קיפול חבל הטבור), צורך בלידה בניתוח, אטוניה של הרחם ודימום לאחר לידה. רבים מהשינויים הפיזיולוגים המתרחשים בהריון קורים ביתר שאת.
אופן היילוד של תאומים תלוי במצג- במידה והעובר הראשון במצג ראש, הוא יכול להוולד ווגינלית. במידה והעובר השני אינו במצג ראש ניתן לבצע היפוך חיצוני, להוציאו במנח זה או לבצע ניתוח קיסרי.
הרדמה אפידוראלית מתאימה במצבים אלה משום שיכולה לשמש במידת הצורך גם להרדמה לניתוח קיסרי (בתוספת חומר הרדמה מתאים).

-גיל אמהי מתקדם

עקב שיפורים טכנולוגים בתחום הפריון ושינויים תרבותיים גיל האם עולה בהתמדה. גיל אמהי מתקדם נקשר עם תחלואה הן של האם והן של העובר. נשים מבוגרות נוטות יותר לסבול ממצבים רפואיים כרונים שאינם מיילדותיים (כגון יתר לחץ דם, סכרת, משקל יתר ואף מחלת לב איסכמית). גיל אמהי מתקדם נקשר גם במצבי חולי מיילדותיים כגון סכרת הריונית, רעלת הריון, הפרדות שליה וצורך בניתוח קיסרי. גיל אמהי מתקדם נקשר גם בסיבוכים של עובריים כולל הריון מרובה עוברים, הפלות, אנומליות מולדות, לידת פג, משקל לידה נמוך, מוות תוך רחמי ומוות של הוולד.

-שמנות חולנית

נשים שמנות מועדות יותר למחלות רקע כגון יתר לחץ דם, סכרת, ורעלת הריון. מבחינת הוולד יש סיכון רב יותר למאקרוזומיה (עובר גדול), shoulder distocia (קושי במעבר חגורת הכתפיים בתעלת הלידה), ואנומליות לבביות. גם הסיכון לצורך בניתוח קיסרי עולה. נתיב האויר של נשים שמנות עלול להיות קשה יותר להשתלטות במידה ויש צורך בהרדמה כללית.

טכניקות הרדמה אזורית המשכיות מועדפות על פני טכניקות הרדמה אזורית של זריקה בודדת משום שמשך הניתוח עשוי להיות ממושך מהרגיל עקב עודף רקמה ושינויים אנטומים.

בתקופה הבתר ניתוחית יש לתת דגש לשליטה בכאב ומניעת הווצרות קרישי דם במערכת הורידית.

-סכרת

סכרת הריונית היא סכרת שמאובחנת לראשונה בהריון. 3-8% מהנשים ההרות תפתחנה סכרת הריונית, ששכיחותה עולה עקב עליה בשכיחות השמנת יתר באוכלוסיה.

סכרת הריונית קשורה בתוצאים שליליים כגון מאקרוזומיה (עובר גדול), מלפורמציות מולדות, היפוגליקמיה של הוולד (רמת גלוקוז נמוכה), צהבת של הוולד, ומוות עוברי תוך רחמי, וכן עליה בסיכון לסכרת ושמנות של הצאצא בהמשך דרכו.

סכרת הריונית מהווה גם סמן להתפתחות סכרת מסוג 2 באם בהמשך.

שליטה הדוקה ברמת הגלוקוז במהלך ההריון מפחיתה את הסיבוכים. הטיפול בסכרת הריונית הוא בזריקות אינסולין. הטיפול ניתן כאשר רמות הגלוקוז בצום עולות על 100 מג' לדצ' כאשר רמות המטרה לגלוקוז הן 70-90 מג' לדצ'.

אין עדות לכך שטכניקה הרדמתית מתאימה יותר לאישה הסובלת מסכרת הריונית ויש להתאים את סוג וצורת ההרדמה למצב החולה, העובר ולסיטואציה.