hardama.com

anesthesiologists rating
forum
anesthesiologists toolbox
complications in anesthesia
anesthesia by subspecialties
my anesthesia
types of anesthesia
anesthesia workup
what is anesthesia
who is the anesthesiologist

הרדמה לניתוחי כלי דם - קרוטיד אנדארטרקטומיה

קרוטיד אנדארטרקטומיה

Carotid endarterectomy- CEA- קרוטיד אנדארטרקטומיה

עורקי התרדמה (הקרוטידים) הינם 2 עורקים הממוקמים בצידי הצוואר. עורקים אלה מתפצלים לעורק פנימי (internal carotid artery) המוליך דם אל המוח, ועורק חיצוני (external carotid artery) המוליך דם שאר הראש. עורקים אלה מעורבים לעיתים ברובד של טרשת עורקים, בעיקר בנקודת הפיצול. מחלה זו גורמת להצרות עורקית וליקוי באספקת הדם למוח ועשויה להוביל לשבץ מוחי, בין אם מעצם ההצרות (מנגנון פחות שכיח) ובין אם מהתנתקות רובד טרשתי או קריש דם מאזור הרובד והגעתו לכלי הדם התוך מוחיים.

אספקת הדם לראש ולצוואר

 

מקובל לבצע ניתוח קרוטיד אנדארטרקטומיה בעורקים עם חסימה של 70% ויותר. בדיקה לנוכחות חסימה נעשית באמצעות אולטראסאונד. חולים סימפטומטים (שכבר חוו שבץ מוחי או הסתמנות נוירולוגית דומה) יכולים להנתח כבר מהצרות של 60%. ניתוח בהצרות קלה יותר בד"כ לא מומלץ מאחר וגם הניתוח כשלעצמו כרוך בסיבוכים נוירולוגים ואחרים ואלה נשקלים אל מול היתרון בביצוע הניתוח.

חולים עם רובד טרשתי משמעותי בעורקי התרדמה סובלים לעיתים קרובות מרובדים טרשתיים גם באיברים אחרים, כגון העורקים הכליליים (עורקי הלב). מחלת לב מהווה גורם סיכון לסיבוכים סביב הניתוח. כאשר עולה בבדיקה הטרום הרדמתית כי החולה סובל ממחלת לב קשה, תדרש לעיתים הערכה נוספת (אקו לב, מבחן מאמץ וכו'). מקרים בהם קיימת מחלת לב קשה בשילוב הצרות קשה של עורקי התרדמה עולה השאלה במה לטפל קודם?. יש להחליט בכל מקרה לגופו על פי חומרת המצב בכל אחת מהמערכות. במקרים מסויימים נדרשת פעולה כירורגית משולבת.

ניתוח זה כרוך בזמן מסויים בו מונח קלמפ (חסם) על עורק התרדמה המנותח, על מנת ליצור שדה ניתוחי ללא זרימת דם. תקופה זו מסוכנת למוח משום שאספקת הדם דרך העורק החסום נעצרת לחלוטין. המוח מסתמך על אספקת דם אלטרנטיבית מעורק התרדמה בצד השני ומעורקים נוספים (וורטברלים). בשלב זה המרדים דואג לשמור על לחץ דם גבוה יחסית. למרות זאת, לעיתים אספקת דם אלטרנטיבית זו לא מספיקה ונדרשת החדרת שנט (shunt) בעורק המנותח- זוהי צינורית המאפשרת מעקף של האזור החסום בזמן הפעולה הכירורגית. הכנסת צינורית זו אינה נטולת סיכונים משום שיתכן שחרור של רובד טרשתי וסחיפתו אל המוח. על מנת להעריך את הצורך בשנט וגם על מנת להעריך בזמן אמת את מצב המוח נעזרים באמצעי ניטור נוירולוגים נוספים.

ניתוח זה יכול להעשות בהרדמה אזורית (חסם עצבי צווארי) או בהרדמה כללית.
יתרונות ההרדמה האזורית כוללים ניטור מיטבי של מצבו הנוירולוגי של החולה (שכן החולה ער ובזמן הקלמפ על עורק התרדמה ניתן לשוחח עימו ולהעריך האם יש שינויים נוירולוגים) מצד שני הרדמה אזורית כרוכה באי נוחות של החולה (מדובר בניתוח שיכול להמשך כשעה ויותר) ולעיתים של הצוות המנתח. כמו כן ישנם מצבים בהם החולה מאבד את הכרתו או מפרכס כתוצאה מהמניפולציה על עורק התרדמה, מה שמצריך לעיתים השתלטות מהירה על נתיב האויר, שעשויה להיות קשה בשל מנח החולה והצורך בשמירה על סטריליות השדה הניתוחי.
האופציה השניה הינה הרדמה כללית. בסוג זה של הרדמה שכיחה יותר אי יציבות המודינמית (של לחץ הדם וקצב הלב) ונוצרת בעיה של ניטור נוירולוגי במהלך שלבי הניתוח. לפיכך ישנן חלופות לניטור נוירולוגי במהלך הניתוח. האופציות לניטור נוירולוגי במהלך הרדמה כללית כוללות:

-          Stump pressure- מדידת הלחץ בעורק התרדמה הדיסטלי לאחר השמת החסם העורקי מאפשר להעריך עד כמה יעילה זרימת הדם מהעורקים האלטרנטיבים. סף הלחץ הרצוי הוא 40-50 ממ' כספית.

-          EEG ו- SSEP- פענוח אותות חשמליים מהמוח או גירויים המופעלים מהפריפריה ויוצרים אפקט מוחי, בהתאמה. אמצעים אלה מאפשרים להעריך את נאותות התפקוד החשמלי המוחי, ולדעת האם ישנו "סבל" מוחי. הניטור נחשב מסורבל ומצריך שינוי ההדמה לאופימיזציה של האותות המתקבלים.

-          TCD- transcranial doppler- בדיקת זרימת הדם בעורקים התוך מוחיים באמצעות מתמר דופלר-אולטראסאונד.

-          NIRS- near infrared spectrometry– מדידת רוויון החמצן המוחי באמצעות מדבקות על מצח המטופל.

-          Jugular bulb saturation- מדידת תכולת החמצן בווריד הג'וגולרי (הווריד המנקז את המוח)- מאפשרים להעריך את החמצון המוחי.

אין עדויות חד משמעיות המעדיפות שיטה אחת על אחרת, וגם אין עדות חד משמעית שמעדיפה סוג הרדמה כללית אל מול אזורית.

אמצעי הניטור בניתוח קרוטיד אנדארטרקטומי כוללים, מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים ולאמצעי הניטור הנוירולוגים, גם קטטר עורקי פריפרי לניטור המשכי של לחץ הדם ולקיחת דגימות דם במהלך הניתוח. בדיקות דם ל-ACT נלקחות להערכת קרישת הדם של החולה מאחר וניתן טיפול בהפרין ("מדלל דם" תוך ורידי) במהלך הניתוח.

סיבוכים- שיעור השבץ המוחי סביב הניתוח מגיע לכ-3% (נובע מתסחיף רובד טרשתי או קריש דם מאזור הרובד, תת זילוח דם למוח במהלך הנחת הקלמפ הקרוטידי). הסיכון עולה בחולים סימפטומטים (שכבר חוו שבץ מוחי) בהשוואה לאסימפטומטים (כאלה שלא סבלו מסימפטומים נוירולוגים בעבר).
סיבוכים מוחיים אחרים כוללים דמם מוחי ו-
cerebral hyperpefusion syndrome הנגרם מהעליה הפתאומית בזילוח הדם למוח בעקבות פתיחת החסימה. יכול להתבטא בכאבי ראש, פרכוסים ואבדן הכרה (מסיבה זו אחרי שחרור הקלמפ דואג המרדים להוריד את לחץ הדם).
יתר לחץ דם או תת לחץ דם לאחר הניתוח יתכן להפרעה במנגנון וויסות לחץ הדם הקשור גם למבנה בעורקי התרדמה (
carotid sinus). שני המצבים הללו מצריכים התערבות מהירה לאיזון לחץ הדם באמצעות תרופות וטיפול בנוזלים.

פגיעה בעצבים צוואריים כולל recurrent laryngeal nerve (יכול להתבטא בשיתוק מיתר קול וצרידות), superior laryngeal nerve, hypoglossal nerve, marginal mandibular nerve (יכול להתבטא בהעדר תחושה באזור הניתוח.

סיבוכים לא נוירולוגים יתכנו גם הם- הסיכון לאוטם חריף בשריר הלב סביב הניתוח נע בין 0-4%. זיהום פצע הניתוח יתכן גם כן.

המאטומה (שטף דם) באיזור הניתוח עלול להפריע לזילוח הדם המוחי ובמקרים קיצוניים לגרום לחסימת נתיב האויר וקושי בצנרור קנה חוזר. מצב זה הינו מצב חירום ומצריך לעיתים קרובות ניתוח חוזר.

סיבוכים אחרים כוללים את סיבוכי ההרדמה הכללית, סיבוכי הרדמה אזורית וסיבוכי המנח.

 

הוסף תגובה


קוד אבטחה
רענן

אתם כאן: דף הבית הרדמה לפי תחום הרדמה לניתוחי כלי דם