hardama.com

anesthesiologists rating
forum
anesthesiologists toolbox
complications in anesthesia
anesthesia by subspecialties
my anesthesia
types of anesthesia
anesthesia workup
what is anesthesia
who is the anesthesiologist

הרדמה לניתוחי כלי דם

 הרדמה לניתוחי כלי דם

ניתוחים ווסקולרים הינם בין הניתוחים המאתגרים ביותר עבור המרדים, הן בגלל המורכבות של הפרוצדורות הווסקולריות הפתוחות והשפעתן המשמעותית על מערכות הגוף השונות, והן בשל הגיל המתקדם של המנותחים וקיומן של מחלות רקע מורכבות וקשות המערבות מערכות מרכזיות בגוף ובראשן כלי הדם הכליליים (של הלב) (סיבוכים לבביים הם השכיחים ביותר לאחר ניתוח כלי דם גדול).

טרשת עורקים הינה מחלה שכיחה ומערבת למעשה את כל העורקים בגוף בדרגות שונות בחולים השונים. הרובד הטרשתי מתפתח לאורך השנים בדפנות כלי הדם (החל בילדות). עם התפתחותו, הרובד הטרשתי , המכיל בעיקר שומן ותאי דלקת שונים, יכול לחסום את זרימת הדם בחלוף השנים או להקרע ולגרום להווצרות קריש דם חוסם או סיבוכים אחרים של כלי הדם. מדובר בתהליך איטי שאינו מלווה בסימפטומים במהלך התפתחותו עד להופעת הסיבוכים.

טרשת עורקים (אתרוסקלרוזיס)

התבטאותה של המחלה מבוססת על האיבר אותו מספקים העורקים הפגועים. למשל,

-          טרשת עורקים של העורקים הכליליים (עורקי הלב) תתבטא בכאבים בחזה (אנגינה פקטוריס) ובהתקפי לב (אוטם שריר הלב),

-          טרשת עורקים של עורקי התרדמה (עורקים המספקים את המוח) עלולה להתבטא בשבץ מוחי.

-          טרשת עורקים תתכן גם בעורקים המספקים את הכליות (הפרעה כלייתית לפני ניתוח מהווה גורם סיכון משמעותי להחמרתה לאחר הניתוח), מעי, גפיים (תתבטא בכאבים בגפיים במאמצים ולעיתים איסכמיה קריטית של גפה) וכן איברים נוספים,

-          הטרשת העורקית עלולה לערב את אבי העורקים ולגרום לשינויים מבניים מסוכנים כשלעצמם (מפרצת, דיסקציה).

גורמי סיכון לטרשת עורקים כוללים גיל, מין זכר, רמת כולסטרול LDL גבוהה ו-HDL נמוכה, סכרת, יתר לחץ דם, העדר פעילות גופנית, היסטוריה משפחתית, שמנות ועישון, וכן גורמים גנטים המעורבים בתהליכים מטבולים שונים בתהליך הווצרות הרובד הטרשתי.

הערכה קדם ניתוחית

חולים רבים הסובלים ממחלות כלי דם יסבלו גם ממחלות רקע נוספות כגון סכרת, יתר לחץ דם, הפרעה כלייתית, לבבית וריאתית. לפיכך ניתוחי כלי דם מצריכים הערכה קדם ניתוחית מקיפה, תוך התמקדות באופטימיזציה של מצב החולה.

הלב מהווה מוקד מרכזי בהערכה הקדם ניתוחית שכן הוא גורם תחלואה ותמותה מוביל לאחר ניתוח כלי דם. שיעור מחלות הלב בקרב חולים המועמדים לניתוח כלי דם הוא גבוה מאד.
על כן, עבור ניתוחי כלי דם גדולים ידרש החולה לעבור סדרת בדיקות לבירור מצב כלי הדם הכליליים ותפקוד הלב (אקג, מבחן מאמץ, מיפוי לב, אקו לב ואף צנתור לב). הערכה קדם ניתוחית זו תאפשר להערך עוד לפני הניתוח במתן תרופות (חוסמי ביתא) המפחיתות את עבודת הלב ומקטינות את הסיכון הלבבי סביב הניתוח, וכן תאפשר למרדים לתכנן את ההרדמה בצורה האופטימלית תוך ניטור מתאים (למשל קטטר עורקי למדידת לחץ דם המשכית, אקו לב באמצעות מתמר וושטי, לעיתים קטטר ורידי מרכזי או קטטר בעורק הריאה), שימוש בשילובים הרדמתיים היוצרים פחות עומס על הלב בשלבי ההרדמה השונים ושמירה על לחץ דם ותפוקת הלב באופן המאפשר זילוח תקין של האיברים השונים).

בשנים האחרונות ישנה נטיה לכיוון ניתוחי כלי דם פחות פולשניים תוך שימוש בטכניקות צנתוריות וטיפולים אנדווסקולרים (הכנסת תומכנים המותאמים לכלי הדם של החולה באמצעות צנתור).


 ניתוח אורטה בטנית

ניתוח אורטה בטנית- Abdominal Aorta

ניתוחי האורטה הבטנית נעשים במספר התוויות-

-מפרצת (אנויריזמה) של האורטה הבטנית- Abdominal aortic aneurysm-AAA - מפרצת הינה הרחבה של כלי הדם הנגרמת מהחלשות דופן כלי הדם. הרחבה זו מהווה גורם סיכון משמעותי לקרע של כלי הדם עם השלכות הרות אסון (שיעור תמותה של 90% בקרע של מפרצת). המחלה מופיעה יותר בגברים ועולה בשכיחותה בזקנים. גורמי סיכון למחלה דומים למעשה לגורמי הסיכון לטרשת עורקים- גיל, עישון, יתר לחץ דם, רמה נמוכה של כולסטרול "טוב", רמה גבוהה של כולסטרול "רע" , היסטוריה משפחתית וגנטיקה. במקרים נדירים נוצרת מפרצת כתוצאה מתהליך דלקתי מקומי, זיהומי, או הפרעה גנטית באיכות רקמת החיבור (למשל סינדרום מרפן).
הפרמטר החשוב ביותר המנבא קרע של מפרצת הוא רוחבה. מפרצת של מעל 6 סמ' מצריכה חד משמעית תיקון כירורגי. מפרצת של מעל 5.5 סמ' מצריכה בד"כ תיקון כירורגי. גם מפרצת מעל 4 סמ' שמתרחבת בקצב מהיר מצריכה תיקון.

מפרצת של האורטה הבטנית

תיקון מפרצת של האורטה הבטנית יכול להעשות באחת משתי דרכים-

-          טכניקה פתוחה- ניתוח פתוח להחלפת האורטה החולה בשרוול מלאכותי. ניתוח זה נחשב אחד הניתוחים הגדולים והמורכבים מבחינה הרדמתית וכרוך בסיכון משמעותי לסיבוכים בתר ניתוחיים הקשורים ללב, למערכת הנשימה, לכליות ולאיברים נוספים. ההרדמה בניתוח זה היא הרדמה כללית, לעיתים משולבת עם הרדמה אפידורלית.
במהלך הניתוח נעשה שימוש בקרוס קלמפ (
Aortic cross clamp) – מעין מלחציים רפואיים המונחים על האורטה ומונעים המשך זרימת הדם מנקודה זו ואילך. האורטה (אבי העורקים) הינה העורק המרכזי בגוף. תחילת דרכה במוצא החדר השמאלי של הלב. במהלך דרכה יוצאים ממנה סעיפים עורקיים המספקים דם לאיברים השונים. בחזה יוצאים עורקים המספקים את המוח, הגפיים העליונות, חוט השדרה, ובית החזה, ואילו בבטן יוצאים עורקים המספקים את מערכת העיכול, כולל הלבלב, טחול וכבד, המעי הדק והמעי הגס, עורקים המספקים את חוט השדרה, ובהמשך עורקים המספקים את הכליות. מיקום הנחת הקרוס קלמפ הוא קריטי גם משום שקובע אילו איברים יסבלו מתת זילוח דם (האיברים שמתחת לקרוס קלמפ) וגם משום שקובע את מידת העומס על הלב והאיברים שלפני הקרוס קלמפ (הנחשפים ללחצי דם גבוהים). רוב הניתוחים לתיקון מפרצת (אנויריזמה) מצריכים קרוס קלמפ אינפרא-רנלי- כלומר נמוך יחסית, לאחר הסתעפות עורקי הכליה. המשמעות היא פחות שינויים המודינמים ופחות סבל של איברים חיוניים במהלך הקרוס קלמפ. עם זאת, עדין מדובר בפעולה בעלת השפעה פיזיולוגית משמעותית שיכולה להכרך בסיבוכים מוחיים, לבביים, פגיעה בחוט השדרה ובכליות. המרדים ידרש לשלוט בפרמטרים ההמודינמים (סטטוס הנוזלים, תפקוד הלב, מידת כיווץ כלי הדם הפריפרים, לחץ הדם וכו') על מנת למזער את הסיכון. הוא יעשה זאת באמצעות שליטה במאזן הנוזלים ושימוש בתרופות הפועלות על המרכיבים השונים של מערכת הלב וכלי הדם. לעיתים, למרות שלא הוכח חד משמעית, נעשה שימוש בחומרים (כדוגמת מניטול) להגנה על איברים כדוגמת הכליות מהשפעות הקרוס קלמפ.
לעיתים נדרשת הנחת קרוס קלמפ אורטלי גבוה יותר (סופרא-צליאקי-מעל מוצא העורקים המספקים את מערכת העיכול). במקרה זה ההשפעות ההמודינמיות הן על זילוח הדם לאיברים הבטניים השונים, ואולי אף לחוט השדרה, והן על תפקוד הלב והאיברים הפרוקסימלים (שלפני) הקרוס קלמפ הן קיצוניות יותר.  
גם שחרור הקרוס קלמפ מלווה בשינויים דרסטים בפרמטרים ההמודינמים ומצריך התערבויות מידיות מצד המרדים בייצוב תפקוד מערכת הלב וכלי הדם (הן בכוונון רמות חומרי ההרדמה, הן בטיפול בנוזלים והן במגוון חומרים המשפיעים על הלב או כלי הדם).
הניטור במהלך ניתוח לתיקון מפרצת אורטלית בטנית כולל, מעבר לאמצעי הניטור הבסיסיים, גם קטטר עורקי פריפרי לניטור המשכי של לחץ הדם ולקיחת בדיקות דם חוזרות (בדיקות גזים עורקיים לצורך ניטור רמת האלקטרוליטים, המוגלובין, גלוקוז, לקטט, ורמת החמצון והאוורור הריאתי, וכן בדיקות דם להערכת התפקוד הקרישתי עקב השימוש בחומרים "מדללי דם" במהלך הניתוח). אמצעי ניטור נוספים עשויים לכלול קטטר ורידי מרכזי, אקו לב וושטי, ואמצעים אחרים לניטור תפוקת הלב. קרא/י עוד על אמצעי הניטור השונים בהרדמה. 
ניתוחים אלה כרוכים לעיתים קרובות באבדן דם רב יחסית ולכן מצריכים קטטרים ורידיים גדולים פריפריים או מרכזיים, אמצעים למתן מהיר בלחץ של נוזלים ואמצעי חימום של מוצרי דם שונים. קרא/י עוד על האמצעים השונים המשמשים את המרדים בניתוח-ארגז הכלים של המרדים.
ניתוח זה מחייב השגחה במתאר טיפול נמרץ (חדר ההתאוששות או יחידה לטיפול נמרץ) למשך לפחות יממה לאחר הפרוצדורה.

-          טכניקה אנדווסקולרית באמצעות צנתור- EVAR- Endovascular aneurysm repair . ראה פרטים בהמשך.

 

-מחלה חסימתית אורטו-איליאקית- Aortoiliac occlusive disease- מחלה זו מערבת את החלק התחתון של אבי העורקים, ושני העורקים המתפצלים ממנו (iliac arteries). כתוצאה מהרובד הטרשתי נוצרת חסימה בזרימת הדם לגפיים התחתונות וכתוצאה מכך צליעה לסרוגין (intermittent claudication) בזמן מאמץ, ולעיתים איסכמיה של גפה עד כדי צורך בכריתת גפה. תיקון כירורגי נדרש בחולים סימפטומטים. האופציות הטיפוליות כוללות:

-          רהקונסטרוקציה ישירה אנטומית- Aorto-bifemoral bypass - שימוש בשתל מלאכותי העוקף את החסימה. קצהו האחד מחובר לאורטה  ושני קצותיו האחרים מחוברים כל אחד לעורק פמורלי (במפשעה) מכל צד. ניתוח זה מצריך שימוש בקרוס קלמפ אורטלי על כל המשמעויות הנגזרות מכך (ראה ניתוח לתיקון מפרצת אורטלית בטנית).

-          מעקף בלתי ישיר אקסטרא-אנטומי – axillo-femoral bypass - בשיטה זו עושים שימוש בעורק האקסילרי (בבית השחי) אליו מחובר קצה אחד של השתל המלאכותי, ואילו קצהו השני מחובר לעורק הפמורלי (במפשעה). שיטה זו נשמרת במצבים בהם ישנו זיהום באיזור האורטה הבטנית, כשל של שתל מלאכותי קודם, ומצבים מורכבים אחרים.

-          טכניקות אנדוווסקולריות - בטכניקות אלה מוחדר שרוול מלאכותי המותאם לכלי הדם של החולה, באמצעות צנתור מפשעתי. טכניקה זו מתאימה למחלה ממוקמת.

 

 


ניתוח אורטה חזה-בטן

ניתוח אורטה טורקו-אבדומינלית (חזה-בטן)- Thoraco-Abdominal Aorta

זהו למעשה הניתוח המורכב ביותר מבחינה הרדמתית.

הסיבות לניתוח כוללות אנויריזמה, דיסקציה חריפה או כרונית, המאטומה בדופן האורטה, כיב אורטלי חודר, קוארקטציה אורטלית, וקרע טראומטי של האורטה.

אנוריזמה טורקו-אבדומינלית קורית בעיקר בשל רובד טרשתי (80% ) או דיסקציה אורטלית כרונית (17%), המחלישים את דופן האורטה, ובמיעוט המקרים מצבים דלקתיים שונים או חבלה של האורטה. ללא טיפול ניתוחי מצבים אלה מחמירים ומאופיינים בפרוגנוזה עגומה.

שכיחות אנויריזמה טורקואבדומינלית (חזה ובטן) היא פחותה מאנויריזמה בטנית.

התוויות לניתוח- אנויריזמה טורקו-אבדומינלית מתגלה לרוב בשל סימפטומים של כאבי גב. קרע של אנויריזמה עולה בשכיחותו באנויריזמות מעל 5 סמ' ברוחבן. אנויריזמות של מעל 6 סמ' מהוות התוויה לניתוח (ואף פחות מכך במקרים מסוימים). 

תיקון מפרצת באורטה העולה

 

דגשים הרדמתיים בניתוח אורטה טורקו-אבדומינלית

-הנשמת ריאה אחת בלבד -משתמשים בצינור הנשמה בעל שני חללים המאפשר הנשמה של ריאה אחת בלבד, דבר המאפשר גישה לשדה הניתוח. כמובן שהמרדים ישתמש באמצעים שונים (כגון ברונכוסקופ גמיש פיבראופטי) על מנת למקם את צינור ההנשמה, וישתמש בטכניקות הנשמה מתאימות למזעור הנזק ואופטימיזציה של החמצון והאוורור בהנשמת ריאה אחת. קרא/י עוד על הפרדת ריאות

-הגנה על איברים חיוניים -תיקון אורטה טורקו-אבדומינלית מחייב שימוש בקרוס-קלמפ (Aortic cross clamp)- מעין מלחציים רפואיים המונחים על גבי החלק המקורב של האורטה (לפני החלק החולה) כך שזרימת הדם נעצרת לפני החלק החולה , כך שמתאפשר תיקון של החלק החולה. הבעיה היא שעצירת זרימת הדם אל החלק החולה ומעבר לו מונעת אספקת דם מאיברים חיוניים כגון הכליות, חלקים מחוט השדרה והמעי. ישנם מוסדות ומצבים בהם ניתן לבצע את הפעולה הכירורגית במהירות, כך שזמן הקרוס קלמפ קצר מכדי לפגוע באותם איברים חיוניים (פחות מ-20-30 דקות). אולם, הסיכון הוא ברור, בעיקר כשזמני הקלמפ עולים על 30-60 דקות. כאמצעים למניעת נזק לאיברים חיוניים בזמן הקרוס קלמפ ניתן להשתמש ב-

-          קירור חוט השדרה להגנה על חוט השדרה (תצרוכת החמצן שלו יורדת והוא נעשה עמיד יותר להעדר אספקת דם),

-          קירור אזורי של הכליות להגנה עליהן,

-          זילוח סלקטיבי לעורקי המעי באמצעות שנט (צינור החובר מהאורטה הקריבנית אל עורקי המעי).

שיטות אחרות , המונעות העדר אספקת דם לאיברים החיוניים שמצויים אחרי החסימה (קרוס-קלמפ) האורטלית, כוללות יצירת מסלול עוקף החלק המנותח כך שתתאפשר אספקת דם לחלק האורטה המרוחק מהחלק המנותח. השיטות הללו משמשות כשזמן הקרוס-קלמפ הצפוי הוא מעל 20-30 דקות. האופציות הן כדלהלן:

-          Gott Shunt- זהו צינור מוליך סינטטי המחובר מצד אחד אל החדר השמאלי של הלב או אל האורטה הקריבנית (לפני הקרוס-קלמפ) ומהצד השני אל החלק הרחיקני לאזור המנותח. כך מתאפשר מעבר דם אל האזור הרחיקני.

-          Temporary axillary-femoral bypass graft- צינור המועבר מהעורק האקסילרי (באזור בית השחי, כלומר לפני חסימת האורטה) אל העורק הפמורלי (במפשעה, כלומר אחרי חסימת האורטה). עובד במנגנון דומה.

-          מעקף (Bypass) -מעקף לב שמאלי/partial bypass- מערכת מעקף הכוללת צינור המחובר אל העליה השמאלית של הלב או לאורטה הקריבנית, ממנה נשאב דם באמצעות משאבה חשמלית, אל העורק הפמורלי השמאלי (במפשעה השמאלית). כך מועבר דם אל החלק הרחיקני של הגוף.

-          Deep hypothermic Circulatory arrest- אנויריזמות מורכבות הכוללות את קשת האורטה מצריכות מעקף לב ריאה עם תקופה מסויימת של הפסקה מוחלטת של מחזור הדם בשילוב קירור עמוק של החולה (15 מעלות). הסיבה לכך נעוצה באזור התיקון שמערב את העורקים המובילים דם למוח. מאחר ולא ניתן לתקן את האזור מבלי להפסיק את זרימת הדם למוח נדרש קירור עמוק של החולה שמפחית משמעותית את תצרוכת החמצן המוחית ולכן את הצורך באספקת הדם למוח. כמובן שמצב זה מוגבל בזמן, בד"כ עד 45-60 דקות. במקרים מסוימים מחברים סלקטיבית לכלי הדם של המוח צינור ממכונת לב הריאה שמניע דם מקורר אל המוח ובכך מאריך את פרק הזמן הבטוח.
שיטה זו משמשת לעיתים גם לתיקון אנויריזמות טורקו-אבדומינליות מורכבות (שאינן מערבות את קשת האורטה). מרווח הזמן מאפשר ביצוע ההשקה הקריבנית והשקות לעורקים המספקים את חוט השדרה.

-          טכניקות אנדווסקולריות לתיקון המפרצת האורטלית מלווה בשיעורים נמוכים יותר של פגיעה בחוט השדרה (ראה בהמשך).

בנוסף לכך, הנחת קרוס קלמפ מלווה בלחצי דם גבוהים באיברים שלפני החסימה האורטלית (המוח למשל), דבר שמצריך מהמרדים לשנות את רמות חומרי ההרדמה ולהשתמש בחומרים המשנים את טונוס כלי הדם השונים לצורך שליטה בלחץ הדם.

-לחצי דם - לפני תחילת הניתוח ותוך כדי ביצוע ההרדמה המרדים נדרש לשמור על לחצי דם נמוכים יחסית על מנת לא לסכן בקרע של האנויריזמה.
בהמשך, במידה ומשתמשים בטכניקות זילוח דיסטליות (
shunt or bypass system), כדאי לנטר לחץ דם באזור זה (קטטר עורקי פמורלי), לניטור אספקת הדם לכליה/מזנטריום/חוט השדרה (כשהקרוס קלמפ גבוה), בנוסף לניטור לחץ הדם באזור האורטה הקריבנית. יש לשמור על לחצי דם גבוהים יחסית על מנת לשמר זילוח האיברים החיוניים.

-טכניקות ניטור פולשניות, כולל TEE (אקו טרנס אסופגיאלי)- מחלות הרקע המורכבות של חולים העוברים ניתוח כלי דם, בשילוב מורכבות הניתוח וההשפעות הפיזיולוגיות המשמעותיות של ביצוע ושחרור קרוס-קלמפ אורטלי מחייבות ניטור פולשני שכולל מדידת לחץ דם פולשנית (עורק רדיאלי בשורש כף היד, ולעיתים גם עורק פמורלי במפשעה), שימוש בקטטרים ורידיים פריפרים ומרכזיים, שימוש באמצעי ניטור מוחיים שונים כגון BIS, NIRS (ראה טכניקות ניטור), וכן TEE (אקו לב וושטי) מאפשר הערכת תפקוד הלב והמסתמים והערכת איסכמיה לבבית.

-הגנה כלייתית - אי ספיקת כליה מהווה סיבוך שכיח למדי לאחר ניתוח ווסקולרי, ושכיחותה תלויה בהפרעה כלייתית טרום ניתוחית, זמן קרוס קלמפ ממושך, ומידת השימוש באמצעים מגנים. האמצעים המגנים כוללים שימוש בזילוח דיסטלי לקרוס קלמפ (shunt, bypass), קירור אזורי או כל גופי להפחתת תצרוכת החמצן הכלייתית, ולעיתים אף deep hypothermic circulatory arrest.

-ניטור והגנה על חוט השדרה - שדה הניתוח יכול לערב את אזור האורטה שמהווה מקור לעורקים המספקים את חוט השדרה. העדר אספקת דם לחוט השדרה תגרום לחסרים נוירולוגים מוטרים וסנסורים בגפיים התחתונות (למשל שיתוק הגפיים התחתונות). ניטור אותות חשמליים ( MEPs ו- SSEPs) נעשה במוסדות רבים במהלך ביצוע קרוס קלמפ (בידוד אזור הניתוח באורטה, תוך חסימת זרימת הדם האורטלית באזור זה). ניטור זה אינו נטול בעיות ומצריך שימוש בחומרי הרדמה ספציפים שימנעו פגיעה באיכות הסיגנל. שינויים באותות המתקבלים בניטור יכולים להתריע על הפרעה באספקת הדם לחוט השדרה ומצריכים פעולה, כגון-

-          שינוי מיקום הקרוס קלמפ,

-          העלאת לחץ הדם באורטה הפרוקסימלית או הדיסטלית לחסימה על מנת להגביר את הזרימה לחוט השדרה דרך כלי דם אלטרנטיבים,

-          היפותרמיה (קירור המטופל על מנת להפחית את התצרוכת האנרגטית של חוט השדרה ולפיכך להגביר את עמידותו להעדר אספקת דם זמנית). שיטה זו נחשבת אמינה יחסית. אפילו קירור קל (34 מעלות) מכפיל את זמן הקרוס קלמפ ה"בטוח". מעקף (bypass, ראה לעיל') מאפשר קירור לטמפרטורות נמוכות יותר (באמצעות קירור הדם העובר ב- bypass), עם שיפור בהגנה על האיברים החיוניים. כמו כן, ניתן להשתמש גם בקירור אזורי של אזורי האיברים החיוניים שבסיכון (למשל הזלפת נוזל מקורר לחלל האפידורלי).

-          ניקוז נוזל חוט השדרה [פעולה המתבצעת ע"י המרדים באמצעות החדרת קטטר ניקוז לחלל השדרה. ניקוז הנוזל מפחיתה את הלחץ סביב חוט השדרה (שעולה במהלך קרוס-קלמפ) ומשפרת את זילוח הדם אליו]. פעולה זו אינה נטולת סיבוכים, הכוללים כאב ראש ממושך ודלף נוזל שדרה לאחר הפרוצדורה, דמם אפידורלי בחוט השדרה ודמם סבדורלי (תוך גולגולתי).

-          חומרים שונים הניתנים לתוך חלל השדרה, חלקם הגדול תחת מחקר.

-עירוי מסיבי של מוצרי דם ותיקון מערכת הקרישה - הדימום בניתוחים אלה עלול להיות מסיבי ולהצריך מוצרי דם רבים. גישה ורידית רחבה היא מחויבת (קטטר F8.5), מערכת לעירוי מהיר של דם מחומם,

-טמפרטורת הגוף - ניתן להבין מהסעיפים הקודמים על חשיבות הקירור בניתוחים אלה. אולם בתום הניתוח חשוב להעלות את חום הגוף לרמה תקינה לצורך מניעת סיבוכים הכוללים זיהום פצע, סיבוכים לבביים, הפרעות קרישה, וכו'. קרא/י על אמצעי השליטה על טמפרטורת הגוף במהלך הרדמה

 

סיבוכים

תיקון אלקטיבי (מתוכנן)- כרוך בסיכון תמותה של 19% בחודש הראשון ו- 30% במהלך שנה. סיבוכים לבביים הינם גורם התמותה העיקרי. 

4-40% יפתחו פאראפלגיה (שיתוק גפיים תחתונות), תלוי במיקום האנויריזמה, משך הקרוס-קלמפ, ושימוש באמצעים מגנים, מידת הדיסקציה והאם האנויריזמה נקרעה.

3-30% יפתחו אי ספיקת כליה, תלוי במיקום האנויריזמה, משך הקרוס-קלמפ, ושימוש באמצעים מגנים, מידת הדיסקציה והאם האנויריזמה נקרעה. כ-6% יזדקקו לדיאליזה לאחר הניתוח.

7% יסבלו מסיבוכי מעי.

50% יפתחו סיבוכים נשימתיים לאחר הניתוח.

ניתוח מורכב זה מחייב אשפוז החולה במתאר טיפול נמרץ (חדר ההתאוששות או יחידה לטיפול נמרץ) לפחות למשך 24 שעות לאחר הפרוצדורה.

קרא'י עוד על סיבוכים בהרדמה כללית

 


תייקון אורטה אנדווסקולרי EVAR

EVAR- Endovascular aneurysm repair- תיקון אורטה אנדו-ווסקולרי

ניתוח זה נעשה בגישה צינתורית (דרך המפשעה) ומאפשר תיקון של מפרצות, דיסקציות ומצבים אחרים של האורטה הבטנית או טורקלית (בחזה). הגישה הזו תופסת תאוצה ונעשית היום ביותר מ-50% מהפרוצדורות.

תיקון מפרצת אנדווסקולרי EVAR

 

היתרונות של גישה זו כוללים ירידה בתמותה הפריאופרטיבית, וירידה בתחלואה [כולל ארועים לבביים (5%>), פגיעה כלייתית (3%>) וסיבוכים נשימתיים (5%>)]. לעומת זאת, כ-5% מצריכים מעבר לניתוח פתוח, כ- 15-20% מהמקרים יזדקקו לניתוח חוזר (פי 3-4 לעומת ניתוח פתוח), קרע של התיקון הוא שכיח יותר לעומת ניתוח פתוח ודלף מהשתל מתפתח בכ- 15% מהמקרים. מחיר הפרוצדורה יקר יותר.

במהלך הניתוח מוחדר סטנט גרפט המורכב מראש במדויק עבור החולה הספציפי, על סמך בדיקות דימות מוקדמות. הסטנט מוכנס לאיזור החולה בצנתור דרך חללי כלי הדם ומנופח לאחר מיקום מדויק שלו תוך שימוש בשיקוף רנטגן במהלך הפרוצדורה. לעיתים נדרש שימוש בסטנט עם פנסטרציות (fenestrated grafts) המכיל בתוכו פתחים הממוקמים במדויק במיקומי ההסתעפויות של העורקים השונים המסתעפים מהאורטה, ולעיתים נדרשת גישה משולבת בגישה פתוחה.  

הפרוצדורה יכולה להעשות בהרדמה מקומית (בד"כ בפרוצדורות הפשוטות והקצרות יותר), אזורית עם או בלי סדציה, או כללית (לרוב בפרוצדורות המורכבות והממושכות).

אמצעי הניטור, מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים בניתוחים אלה כוללים קטטר עורקי פריפרי לניטור המשכי של לחץ הדם ולקיחת בדיקות דם, קטטרים ורידיים פריפרים גדולים למתן מהיר של נוזלים ומוצרי דם, קטטר בשלפוחית השתן לניטור תפוקת השתן, אמצעי חימום, ובניתוחים טורקואבדומינלים מורכבים (ניתוח המערב את האורטה בחזה ובבטן ומצריך שימוש בסטנט מורכב) נדרש לעיתים ניטור נוירופיזיולוגי להערכת תפקוד חוט השדרה ולעיתים החדרת קטטר לתעלת השדרה לניקוז נוזל שדרה, לצורך צמצום הסיכון לנזק לחוט השדרה. אקו לב דרך הוושט (TEE) משמש לעיתים גם להערכת תפקוד הלב במהלך הניתוח וגם למיקום הגרפט.

 


קרוטיד אנדארטרקטומיה

Carotid endarterectomy- CEA- קרוטיד אנדארטרקטומיה

עורקי התרדמה (הקרוטידים) הינם 2 עורקים הממוקמים בצידי הצוואר. עורקים אלה מתפצלים לעורק פנימי (internal carotid artery) המוליך דם אל המוח, ועורק חיצוני (external carotid artery) המוליך דם שאר הראש. עורקים אלה מעורבים לעיתים ברובד של טרשת עורקים, בעיקר בנקודת הפיצול. מחלה זו גורמת להצרות עורקית וליקוי באספקת הדם למוח ועשויה להוביל לשבץ מוחי, בין אם מעצם ההצרות (מנגנון פחות שכיח) ובין אם מהתנתקות רובד טרשתי או קריש דם מאזור הרובד והגעתו לכלי הדם התוך מוחיים.

אספקת הדם לראש ולצוואר

 

מקובל לבצע ניתוח קרוטיד אנדארטרקטומיה בעורקים עם חסימה של 70% ויותר. בדיקה לנוכחות חסימה נעשית באמצעות אולטראסאונד. חולים סימפטומטים (שכבר חוו שבץ מוחי או הסתמנות נוירולוגית דומה) יכולים להנתח כבר מהצרות של 60%. ניתוח בהצרות קלה יותר בד"כ לא מומלץ מאחר וגם הניתוח כשלעצמו כרוך בסיבוכים נוירולוגים ואחרים ואלה נשקלים אל מול היתרון בביצוע הניתוח.

חולים עם רובד טרשתי משמעותי בעורקי התרדמה סובלים לעיתים קרובות מרובדים טרשתיים גם באיברים אחרים, כגון העורקים הכליליים (עורקי הלב). מחלת לב מהווה גורם סיכון לסיבוכים סביב הניתוח. כאשר עולה בבדיקה הטרום הרדמתית כי החולה סובל ממחלת לב קשה, תדרש לעיתים הערכה נוספת (אקו לב, מבחן מאמץ וכו'). מקרים בהם קיימת מחלת לב קשה בשילוב הצרות קשה של עורקי התרדמה עולה השאלה במה לטפל קודם?. יש להחליט בכל מקרה לגופו על פי חומרת המצב בכל אחת מהמערכות. במקרים מסויימים נדרשת פעולה כירורגית משולבת.

ניתוח זה כרוך בזמן מסויים בו מונח קלמפ (חסם) על עורק התרדמה המנותח, על מנת ליצור שדה ניתוחי ללא זרימת דם. תקופה זו מסוכנת למוח משום שאספקת הדם דרך העורק החסום נעצרת לחלוטין. המוח מסתמך על אספקת דם אלטרנטיבית מעורק התרדמה בצד השני ומעורקים נוספים (וורטברלים). בשלב זה המרדים דואג לשמור על לחץ דם גבוה יחסית. למרות זאת, לעיתים אספקת דם אלטרנטיבית זו לא מספיקה ונדרשת החדרת שנט (shunt) בעורק המנותח- זוהי צינורית המאפשרת מעקף של האזור החסום בזמן הפעולה הכירורגית. הכנסת צינורית זו אינה נטולת סיכונים משום שיתכן שחרור של רובד טרשתי וסחיפתו אל המוח. על מנת להעריך את הצורך בשנט וגם על מנת להעריך בזמן אמת את מצב המוח נעזרים באמצעי ניטור נוירולוגים נוספים.

ניתוח זה יכול להעשות בהרדמה אזורית (חסם עצבי צווארי) או בהרדמה כללית.
יתרונות ההרדמה האזורית כוללים ניטור מיטבי של מצבו הנוירולוגי של החולה (שכן החולה ער ובזמן הקלמפ על עורק התרדמה ניתן לשוחח עימו ולהעריך האם יש שינויים נוירולוגים) מצד שני הרדמה אזורית כרוכה באי נוחות של החולה (מדובר בניתוח שיכול להמשך כשעה ויותר) ולעיתים של הצוות המנתח. כמו כן ישנם מצבים בהם החולה מאבד את הכרתו או מפרכס כתוצאה מהמניפולציה על עורק התרדמה, מה שמצריך לעיתים השתלטות מהירה על נתיב האויר, שעשויה להיות קשה בשל מנח החולה והצורך בשמירה על סטריליות השדה הניתוחי.
האופציה השניה הינה הרדמה כללית. בסוג זה של הרדמה שכיחה יותר אי יציבות המודינמית (של לחץ הדם וקצב הלב) ונוצרת בעיה של ניטור נוירולוגי במהלך שלבי הניתוח. לפיכך ישנן חלופות לניטור נוירולוגי במהלך הניתוח. האופציות לניטור נוירולוגי במהלך הרדמה כללית כוללות:

-          Stump pressure- מדידת הלחץ בעורק התרדמה הדיסטלי לאחר השמת החסם העורקי מאפשר להעריך עד כמה יעילה זרימת הדם מהעורקים האלטרנטיבים. סף הלחץ הרצוי הוא 40-50 ממ' כספית.

-          EEG ו- SSEP- פענוח אותות חשמליים מהמוח או גירויים המופעלים מהפריפריה ויוצרים אפקט מוחי, בהתאמה. אמצעים אלה מאפשרים להעריך את נאותות התפקוד החשמלי המוחי, ולדעת האם ישנו "סבל" מוחי. הניטור נחשב מסורבל ומצריך שינוי ההדמה לאופימיזציה של האותות המתקבלים.

-          TCD- transcranial doppler- בדיקת זרימת הדם בעורקים התוך מוחיים באמצעות מתמר דופלר-אולטראסאונד.

-          NIRS- near infrared spectrometry– מדידת רוויון החמצן המוחי באמצעות מדבקות על מצח המטופל.

-          Jugular bulb saturation- מדידת תכולת החמצן בווריד הג'וגולרי (הווריד המנקז את המוח)- מאפשרים להעריך את החמצון המוחי.

אין עדויות חד משמעיות המעדיפות שיטה אחת על אחרת, וגם אין עדות חד משמעית שמעדיפה סוג הרדמה כללית אל מול אזורית.

אמצעי הניטור בניתוח קרוטיד אנדארטרקטומי כוללים, מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים ולאמצעי הניטור הנוירולוגים, גם קטטר עורקי פריפרי לניטור המשכי של לחץ הדם ולקיחת דגימות דם במהלך הניתוח. בדיקות דם ל-ACT נלקחות להערכת קרישת הדם של החולה מאחר וניתן טיפול בהפרין ("מדלל דם" תוך ורידי) במהלך הניתוח.

סיבוכים- שיעור השבץ המוחי סביב הניתוח מגיע לכ-3% (נובע מתסחיף רובד טרשתי או קריש דם מאזור הרובד, תת זילוח דם למוח במהלך הנחת הקלמפ הקרוטידי). הסיכון עולה בחולים סימפטומטים (שכבר חוו שבץ מוחי) בהשוואה לאסימפטומטים (כאלה שלא סבלו מסימפטומים נוירולוגים בעבר).
סיבוכים מוחיים אחרים כוללים דמם מוחי ו-
cerebral hyperpefusion syndrome הנגרם מהעליה הפתאומית בזילוח הדם למוח בעקבות פתיחת החסימה. יכול להתבטא בכאבי ראש, פרכוסים ואבדן הכרה (מסיבה זו אחרי שחרור הקלמפ דואג המרדים להוריד את לחץ הדם).
יתר לחץ דם או תת לחץ דם לאחר הניתוח יתכן להפרעה במנגנון וויסות לחץ הדם הקשור גם למבנה בעורקי התרדמה (
carotid sinus). שני המצבים הללו מצריכים התערבות מהירה לאיזון לחץ הדם באמצעות תרופות וטיפול בנוזלים.

פגיעה בעצבים צוואריים כולל recurrent laryngeal nerve (יכול להתבטא בשיתוק מיתר קול וצרידות), superior laryngeal nerve, hypoglossal nerve, marginal mandibular nerve (יכול להתבטא בהעדר תחושה באזור הניתוח.

סיבוכים לא נוירולוגים יתכנו גם הם- הסיכון לאוטם חריף בשריר הלב סביב הניתוח נע בין 0-4%. זיהום פצע הניתוח יתכן גם כן.

המאטומה (שטף דם) באיזור הניתוח עלול להפריע לזילוח הדם המוחי ובמקרים קיצוניים לגרום לחסימת נתיב האויר וקושי בצנרור קנה חוזר. מצב זה הינו מצב חירום ומצריך לעיתים קרובות ניתוח חוזר.

סיבוכים אחרים כוללים את סיבוכי ההרדמה הכללית, סיבוכי הרדמה אזורית וסיבוכי המנח.

 


ניתוחי כלי דם של הגפיים התחתונות

ניתוחים ווסקולרים של הגפיים התחתונות

PVD (peripheral vascular disease) או PAD (peripheral arterial disease) של הגפיים התחתונות עולה בשכיחותה על זו של הגפיים העליונות. המחלה נגרמת בעיקרה מטרשת עורקים- הווצרות רובד טרשתי בדפנות כלי הדם, הבא לידי ביטוי בכל כלי הדם בגוף, לרבות כלי הדם של הגפיים התחתונות. גורמים נוספים כוללים תסחיפים, מצבים דלקתיים שונים (Berger's disease, Giant cell arteritis) ומצבים לאחר טיפול קרינתי. שכיחות המחלה עולה עם הגיל. מחלה טרשתית של כלי הדם בגפיים התחתונות מהווה סמן למחלה טרשתית מפושטת וסיכון לאוטם שריר הלב, שבץ מוחי והתבטאויות נוספות.

חסימה בעורקי הגפה התחתונה עשויה להיות חריפה או כרונית.

חסימה כרונית - נגרמת בעיקרה מהצטברות רובד טרשתי.

20-50% מהחולים בעלי רובד טרשתי לא יחוו סימפטומים.

40-50% יחוו כאב לא טיפוסי בגפיים התחתונות.

10-35% יסבלו מצליעה לסרוגין (הופעת כאבים בגפיים התחתונות במהלך מאמצים).

1-2% יסבלו מ- critical leg ischemia- הפרעה קריטית באספקת הדם לגפה, תוך סיכון הגפה (כרבע יאלצו לעבור כריתת גפה) וסיכון לחיים (תמותה בכרבע מהמקרים).

הטיפול בחסימה הכרונית מתמקד בשינוי אורח החיים לצמצום גורמי סיכון טרשתיים, פעילות גופנית ותרופות לשליטה על גורמי סיכון טרשתיים. חלק מהמקרים יזדקקו להתערבות פולשנית הנחלקת להתערבות אנדווסקולרית (צנתורית) והתערבות ניתוחית.

ההתערבויות האנדווסקולריות כוללות –

-          Intra arterial thrombolysis- צנתור עם הזלפת חומר המפרק קרישי דם (טרומבוליזה),

-          Balloon catheter embolectomy- אמבולקטומיה באמצעות קטטר (שליפת תסחיפים),

-          Transluminal balloon angioplasty +/- Stent- הרחבת הצרות בצנתור באמצעות בלון, עם או בלי החדרת תומכן (סטנט).

-       Atherectomy- כריתת הרובד הטרשתי

-           Laser angioplasty- טיפול בכלי הדם באמצעות לייזר

ההתערבויות הניתוחיות כוללות-

-          Endartrectomy- כריתה פתוחה של הרובד הטרשתי.

-          Bypass grafting- ניתוח ליצירת מעקף מלאכותי המאפשר הזרמת דם אל מעבר לחסימה.

-          Amputation- כריתת גפה חלקית/מלאה.

חסימה חריפה (אקוטית) נגרמת ברוב המקרים מהווצרות קריש דם בכלי הדם (טרומבוזיס). במיעוט המקרים החסימה נגרמת מתסחיף של קריש דם או של חומר טרשתי בד"כ ממקור לבבי. המקרים הנגרמים מטרומבוזיס הם קשים פחות משום שהטרשת שבבסיסם מתפתחת לאורך זמן ומאפשרת יצירת כלי דם חדשים העוקפים את החסימה (קולטרלים).

חסימה חריפה של אספקת הדם לגפה מתבטאת בחוורון, העדר דופק בגפה, כאב, תחושת רדימות או כאב, ושיתוק שרירי. פגיעה בלתי הפיכה תתכן תוך 4-6 שעות לכן נדרש אבחון וטיפול מוקדמים.
לרוב ניתן טיפול במדללי דם ונעשית הערכה דימותית של מידת החסימה. בגפה איסכמית משמעותית נדרשת התערבות פולשנית. במקרה של טרומבוזיס יכול להנתן טיפול טרומבוליטי (טיפול לפירוק קריש הדם) ולעיתים נדרש ניתוח ליצירת מעקף מלאכותי סביב החסימה, בד"כ בהרדמה כללית. במקרה של תסחיף (אמבוליה) נעשית אמבולקטומיה באמצעות צנתור, לרוב תחת הרדמה מקומית.

רהקונסטרוקציה עורקית

ניתוח מעקף חסימה עורקית, הנעשה בחסימה עורקית קשה הגורמת לסימפטומים קשים (צליעה, כאבים קשים) או לאיסכמיה קריטית לגפה.

כאשר החסימה ברמת הקטע המרוחק של אבי העורקים והעורקים האיליאקים (iliac arteries) נעשה ניתוח מעקף  Aorto-bi-femoral כלומר מעקף מאבי העורקים אל שני העורקים הפמורלים (femoral arteries). חולים שלא מתאימים לפרוצדורה זו יעברו פרוצדורה "אקסטרא-אנטומית" – מעקף אקסילו-פמורלי (axillo-femoral), כלומר מעורק בבית השחי עד לעורק הפמורלי, או פמורו-פמורלי (femoro-femoral) מעורק פמורלי אחד אל השני.

כאשר החסימה מתחת למפשעה נעשה מעקף femoral-popliteal (fem-pop bypass). כאשר בד"כ משתמשים לצורך המעקף בווריד שנלקח מהירך/שוק.

מאחר ומדובר בחולים מורכבים וקשים, עם הסתמנות מחלתם בד"כ גם במערכת הלב והריאות, הניטור במהלך הניתוח כולל, מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים, גם קטטר עורקי פריפרי למדידה המשכית של לחץ הדם ולקיחת דגימות דם, קטטר שתן למעקב אחר תפקוד השתן, ולעיתים קטטר ורידי מרכזי ואף קטטר בעורק הריאה במקרים נבחרים, לצורך ניטור תפקוד הלב במהלך הפרוצדורה וההתאוששות.

ההרדמה בניתוחים אלה יכולה להיות כללית או אזורית.

הרדמה אזורית לא נעשית בד"כ במצבים בהם נדרש טיפול מדלל דם או טיפול לפירוק קרישי דם (טרומבוליזה) לפני הניתוח.

לא נמצאו הבדלים חד משמעיים בתוצאים  (סיבוכים לבביים ונשימתיים, פוטנטיות המעקף, ושליטה בכאב בתר ניתוחי) כשבוחנים הרדמה כללית מול הרדמה אזורית בניתוחים אלה.

 

קרא/י על סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי הרדמה איזורית.  

שתף...

Submit to FacebookSubmit to Google BookmarksSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

הוסף תגובה


קוד אבטחה
רענן

אתם כאן: דף הבית הרדמה לפי תחום הרדמה לניתוחי כלי דם