hardama.com

מאמרים

מחלות רקע והרדמה במבוגרים - מחלות אוטו-אימוניות

 

 

מחלות אוטו-אימוניות

דלקת פרקים שגרונית-Rheumatoid arthritis


מחלה אוטואימונית המופיעה ב- 0.5-1.5% מהאוכלוסיה, יותר בנשים. מדובר במחלת פרקים עם הסתמנויות חוץ מפרקיות רבות. ההשלכות על ההרדמה מגוונות-
מעורבות מפרקי הצוואר (אי יציבות של המפרק האטלנטו-אקסיאלי) מסכנים את החולה בנזק לחוט השדרה ושיתוק גפיים במקרה של מתיחת יתר של הצוואר בזמן צנרור קנה ובהשכבה לא נכונה של החולה. יש למסור למרדים על כל תסמין של נימול, אבדן תחושה או חולשה בגפיים. המרדים יתרשם מתנועתיות הצוואר ויסקור בדיקות דימות של הצוואר. במקרים מסוימים יש צורך לבצע צנרור קנה בעירות באמצעות ברונכוסקופ פייבראופטי על מנת להמנע ממתיחת יתר של הצוואר.
מעורבות מפרקים נוספים כגון מפרק הלסת (
Temporomandibular joint) עלולים להקשות על צנרור הקנה. מעורבות סחוסי בית הקול (הלרינקס) עלולים להתבטא בצרידות או סטרידור ולהצריך הערכת רופא א.א.ג טרם ההרדמה ושימוש בצינור הרדמה דק יותר.
מערכות נוספות מעורבות במחלה זו- מערכת הנשימה- חולי דלקת פרקים שגרונית עלולים לסבול מתפליט ריאתי, מחלת ריאה אינטרסטיציאלית, נודולים תוך ריאתיים, ברונכיאקטזיות, יתר לחץ דם ריאתי ומצבים ריאתיים נוספים. מצבים אלה יכולים להצריך בירור ריאתי נוסף טרם הניתוח והתייחסות ספציפית של המרדים בהקשר לצורת ההרדמה ואופן ההנשמה. מקרים קשים עלולים להצריך המשך הנשמה לאחר הניתוח וגמילה הדרגתית.
מעורבות מערכת הלב וכלי הדם עלולה להתבטא בפריקרדיטיס (דלקת של קרום הלב) ותפליט פריקרדיאלי שעלול לדחוק את מדורי הלב (טמפונדה). מצבים אחרים כוללים מעורבות של שריר הלב או המסתמים עד כדי אי ספיקת לב. מקרים כאלה מצריכים הערכה טרום ניתוחית ע"י אקו לב.
הפרעות המאטולוגיות שכיחות במחלה זו כוללות אנמיה וטרומבוציטופניה (חסר טסיות). המרדים יערך לאבדן דם ע"י ווידוא הזמנת מוצרי דם מתאימים. במקרה של טרומבוציטופניה יתכן צורך במתן טסיות דם. מקרים מסויימים של טרומבוציטופניה מונעים שימוש בהרדמה אזורית מחשש להופעת המאטומה (שטף דם) סביב לחוט השדרה.
השכבה נכונה של החולה היא קריטית במחלה זו שכן דהפורמציות (שינוי צורה) במפרקים שונים עלול ליצור נקודות לחץ על מבנים חיוניים כולל עצבים.
מועדות יתר לזיהומים מחייבת טכניקה סטרילית קפדנית בכל פרוצדורה וכן מתן טיפול מונע אנטיביוטי.
במקרים לא שכיחים ישנה מעורבות כלייתית או כבדית המצריכה התאמת תרופות ההרדמה.
התרופות אותן מקבל המטופל כטיפול במחלתו משפיעות אף הן על מערכות נוספות ועל תרופות ההרדמה האופטימליות.

בירור טרום הרדמתי יכלול בדיקות דם כולל ספירת דם, תפקודי כליה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד, אקג, צילום חזה, ובמקרים מסויימים דימות של עמוד השדרה הצווארי, בדיקת רופא א.א.ג, אקו לב ובדיקת תפקודי ריאות.
הניטור התוך ניתוחי במקרים אלה יגזר ממידת המעורבות של האיברים השונים ועשוי לכלול קטטר תוך עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם ולעיתים אמצעים פולשניים להערכת תפקוד הלב במהלך הניתוח (כגון אקו לב וושטי –
TEE ).

 

זאבת- SLE- Systemic Lupus Erythematosus

מחלה אוטואימונית הפוגעת בעיקר בנשים ומערבת מערכות רבות בגוף. 
מערכת הלב וכלי הדם- תתכן פריקרדיטיס (דלקת של קרום הלב) לעיתים עם תפליט פריקרדיאלי ולחץ על מדורי הלב (טמפונדה). אנדוקרדיטיס (דלקת של מסתמי הלב) יכולה להתבטא בדלף או הצרות מסתמית והפרעה בתפקוד הלב. מצבים אלה משפיעים מאד על ההרדמה ומצריכים בירור טרום ניתוחי (בד"כ אקו לב).
הריאות- לעיתים ישנה מעורבות ריאתית עם תפליט, דלקת ריאות, דמם אלוואולרי מפושט או יתר לחץ דם ריאתי. מצבים אלה מצריכים התייחסות המרדים הן מבחינת הערכת היקף וחומרת המחלה והן התאמת אופן ההרדמה וההנשמה למחלה.
כליות- חלק ניכר מהחולים במחלה זו סובלים מהפרעה כלייתית שיכולה להתבטא באי ספיקת כליות שהינה בעלת השלכות על חומרי הרדמה שונים ועל מאזני הנוזלים והאלקטרוליטים בגוף.
המאטולוגית- חלק ניכר מהחולים סובלים מאנמיה וחלק גם מטרומבוציטופניה (חסר טסיות). המרדים יערך לאבדן דם ע"י ווידוא הזמנת מוצרי דם מתאימים. במקרה של טרומבוציטופניה יתכן צורך במתן טסיות דם. מקרים מסויימים של טרומבוציטופניה מונעים שימוש בהרדמה אזורית מחשש להופעת המאטומה (שטף דם) סביב לחוט השדרה.
הפרעות שריר ושלד- החולים במחלה זו סובלים לעיתים קרובות מדלקות מפרקים, אוסטאופורוזיס (ירידה בצפיפות העצם) ושברים והם עלולים גם לסבול מאי יציבות של המפרק האטלנטו-אקסיאלי הצווארי, דבר שעלול להיות מסוכן בהקשר לצנרור הקנה באמצעות לרינגוסקופיה ישירה, ועל כן ידרש לעיתים בירור מוכוון לבעיה זו וכן התייחסות מיוחדת לאופן ביצוע צנרור הקנה (למשל צנרור קנה בעירות באמצעות ברונכוסקופ פייבראופרטי).
במהלך המפגש הטרום ניתוחי יעריך המרדים את מידת וחומרת המעורבות של האיברים השונים. בדיקות דם נדרשות כוללות ספירת דם, תפקודי כליה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד, תפקודי קרישה, בדיקת שתן, אקג, צילום חזה, ולעיתים בדיקות נוספות כגון אקו לב או בדיקת תפקודי ריאות.
הניטור התוך ניתוחי במקרים אלה יגזר ממידת המעורבות של האיברים השונים ועשוי לכלול קטטר תוך עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם ולעיתים אמצעים פולשניים להערכת תפקוד הלב במהלך הניתוח (כגון אקו לב וושטי –
TEE ).

 

סקלרודרמה- Scleroderma- Progressive systemic sclerosis

מדובר במחלה מגורם לא ידוע המערבת איברים רבים, ומתבטאת בעור נוקשה ומתוח, תופעת רנו (הכחלת כפות הידיים), וכן הפרעה בהזעה היוצרת סיכון להיפרתרמיה (יתר חום). מניעת תופעת רנו במהלך ההרדמה מצריכה שמירה על חום גופו של המטופל, מתן ליברלי של נוזלים, והמנעות ככל שניתן מתרופות המכווצות כלי דם.  
קושי בהכנסת עירוי וורידי פריפרי הוא שכיח ולעיתים נדרשת הכנסת עירוי ורידי מרכזי.
עור נוקשה באזור הפה מקשה על פתיחתו, דבר שיכול להקשות על צנרור קנה במהלך השריית ההרדמה ולעיתים מצריך צנרור קנה בעירות בהכוונת ברונכוסקופ פייבראופטי. מקרים חריגים מצריכים טרכיאוסטומיה (פיום קנה בגישה צווארית) תחת הרדמה מקומית.
מערכת השרירים מדולדלת ומצריכה התאמה של חומרים מרפי שרירים. חולשת שרירי הנשימה מובילה לעיתים לגמילה ממושכת מהנשמה.
לעיתים ישנה הגבלה בתנועת הצוואר, דבר בעל משמעות לצנרור הקנה.
הוושט מעורבת במחצית מהחולים ומאופיינת בתת תנועתיות. תתכן הפרעה בבליעה ובשלבים מתקדמים הצרויות של הוושט. הקיבה מאופיינת בעיכוב מעבר מזון (
delayed gastric emptying). המצב הוושטי והקיבתי עלולים להעלות את הסיכון לאספירציה של תוכן קיבה ונדרשת התייחסות המרדים לכך בהשריית ההרדמה (השריית הרדמה מהירה או צנרור קנה בעירות).
המעי הדק מעורב גם הוא כך שישנם לסרוגין הקאות, שלשולים, עצירות, ותת ספיגה- לעיתים תדרש הערכת רמות אלקטרוליטים, מאזן הנוזלים והשפעות חסרים בוויטמינים ובחלבון.
מבחינה כלייתית- אי ספיקת כליות מהווה סיבת המוות העיקרית מהמחלה. הצרות של עורקי הכליה עלולים ליצור יתר לחץ דם ממאיר קשה לשליטה. לפני הניתוח יש לבדוק את רמת האלקטרוליטים בדם, תפקודי הכליה, ולעיתים בדיקת דימות להערכת הצרות בעורקי הכליה.
מחלה ריאתית קיימת בעד שני שליש מהחולים. המחלה נובעת מהווצרות רקמת חיבור ריאתית וירידה בגמישות הריאתית (הענות הריאה) וכן מאספירציות ודלקות ריאה חוזרות. הפרעות אלה מצריכות הערכות המרדים בהיבט הערכת תפקוד הריאות טרם ההרדמה (צילום חזה, תפקודי ריאות, לעיתים בדיקת גזים עורקיים), הכנה לניתוח (לעיתים ידרש טיפול תרופתי ופיזיותרפיה נשימתית), והן בהיבט צורת ההנשמה ובחירת תרופות ההרדמה ואופן הערת המטופל.
מעורבות לבבית כוללת פגיעה בשריר הלב ובמערכת ההולכה הלבבית עקב הווצרות רקמת חיבור. המחלה כלייתית ויתר לחץ דם קשה משפיעים גם הם. ההפרעה עלולה להתבטא בהפרעות בקצב הלב ואי ספיקת לב. הכנה לניתוח עשויה להצריך בדיקת אקג ולעיתים אקו לב.
מעורבות עצבים פריפרים מתבטאת בנוירופתיה והפרעות תחושתיות או מוטוריות. עניין זה מחייב תשומת לב רבה בהשכבת המטופל על שולחן הניתוחים למניעת נקודות לחץ באיזורים רגישים כגון מסלולי העצבים.

 

APLA syndrome (anti-phospho-lipid syndrome, lupus anticoagulant, anticardiolipin syndrome)

מחלה אוטואימונית המתבטאת בקרישתיות יתר (למרות בדיקת תפקודי קרישה המעידה על נטיה לדמם- PTT מוארך). המחלה יכולה להיות ראשונית או משנית למחלה אחרת כגון SLE (זאבת). חולים אלה מטופלים לרוב בקומדין ל"דילול הדם". 
ההכנה לניתוח צריכה להעשות בהתייעצות עם המאטולוג המתמחה בקרישה (קרישולוג). כ-3-5 לפני הניתוח הטיפול בקומדין מופסק וניתן טיפול חלופי בקלקסן או הפרין, תוך מעקב אחר תפקודי הקרישה.
מניעת הווצרות קרישי דם במהלך הניתוח כוללת המנעות מבגדים לוחצים, המנעות מעישון, המנעות מגלולות למניעת הריון, הקלה על ניקוז ורידי נאות ע"י השכבה נכונה על שולחן הניתוחים, מתן ליברלי של נוזלים תוך ורידיים, שימוש ב-
foot pumps (מעין גרביים מתנפחים לסרוגין לשיפור זרימת הדם הורידית בגפיים התחתונות).
בד"כ מועדפת הרדמה כללית אם כי אין התווית נגד מוחלטת להרדמה אזורית (הסיכון בהרדמה אזורית ספינלית או אפידורלית הינה דימום סביב חוט השדרה. הסיכון לדמם בד"כ אינו מוגבר בסנדרום זה למעט מקרים בהם ישנה גם ירידה ברמת הטסיות במנגנון חיסוני, או השפעות שאריות של התרופות "מדללות הדם").

 

הוסף תגובה


קוד אבטחה
רענן

אתם כאן: דף הבית