הרדמה לתינוקות וילדים - הבדלים באנטומיה ופיזיולוגיה

הבדלים בולטים באנטומיה ופיזיולוגיה של ילדים

-          חרדה- ילדים חרדים מהרדמה וניתוח לא פחות ממבוגרים ולעיתים יותר. לחרדה זו מצטרפת חרדתם של ההורים. מתואר כי ישנם מקרים של שינויי התנהגות בקרב ילדים, הנמשכים שבועות וחודשים לאחר הרדמה וניתוח. חשוב להכיר את הגורמים השונים לחרדה בגילאים השונים, להתייחס לכך במלוא הרצינות הן בהיבט ההכנה לקראת הניתוח והן בהיבט ההתנהלות בחדר הניתוח ובמהלך ההתאוששות.

-          נתיב האויר- מבנה נתיב האויר שונה מאד מזה של מבוגר, למשל, הלשון גדולה יותר באופן יחסי, בית הקול (larynx) גבוה יותר ומבנהו בצורת משפך כאשר החלק הצר ביותר של נתיב האויר ממוקם באזור שונה ביחס למבוגר (בסחוס הקריקואיד). כמו כן מיתרי הקול בעלי זווית שונה. שינויים אלה עלולים להקשות על צנרור קנה או שימוש באביזרים אחרים לשמירת פוטנטיות נתיב האויר. זה כמובן מצריך הערכות מיוחדת של המרדים, שימוש במכשור ואביזרי הנשמה מתאימים לילדים על פי גילם והמבנה האנטומי שלהם והתמקצעות בטיפול בנתיב האויר של הילד/תינוק.

-          מערכת הנשימה- קיימים מספר הבדלים בין מערכת הנשימה של הילד אל מול המבוגר. הרזרוות של מערכת הנשימה של הילד/תינוק הן מעטות ביחס למבוגר, דרכי האויר הדקות מעלות את התנגודת לזרימת האויר ואת עבודת הנשימה, ושרירי הנשימה של התינוק הם בעלי סיבולת נמוכה בהשוואה למבוגר. עובדות אלה בשילוב תצרוכת החמצן הגבוהה יותר בתינוקות יוצרים מצבים המצריכים תגובה מהירה ומדוייקת מצד המרדים לצורך הימנעות ממצבי חוסר חמצן במהלך ההרדמה.
פגים ותינוקות עם הפרעות נשימה מלידה או אנמיה מצויים בסיכון מוגבר להפסקות נשימה (אפניאה) לאחר הרדמה כללית (וגם במידה מסויימת באזורית). זה מצריך התייחסות של המרדים לסוג החומרים המשמש במהלך הרדמה כללית וכן לבחירת סוג ההרדמה (העדפה של הרדמה אזורית במקרים אלה, במידת האפשר). בנוסף לכך הסיכון להפסקות נשימה הוא בעל השלכות לגבי משך השהות בהתאוששות ואשפוז לאחר מכן.

-          מערכת הלב וכלי הדם- שינויים משמעותיים ביותר מתרחשים בלידה, כאשר הריאות הופכות לאיבר בו מתחמצן דם העובר (במקום השליה המשמשת למעבר חמצן מהאם לעובר במהלך ההריון). שינויים מהותיים בזרימת הדם הריאתית, בלחצים השונים במדורי הלב וסגירה של מספר מעברים תוך לבביים וחוץ לבביים (מעבר בין עלייתי- foramen ovale, מעבר בין עורק הריאה לאבי העורקים- ductus arteriosus), תורמים להתאמת מערכת הלב וכלי הדם של הוולד לסביבתו החדשה.
גם לאחר ההסתגלות לסביבה החדשה, לבו של התינוק שנה מהותית מזה של המבוגר והוא מוגבל בהשוואה ללב המבוגר ביכולת ההתכווצות שלו ובהסתגלותו לשינויים בנפח הנוזלים ובתנגודת כלי הדם הפריפרים לזרימת הדם. תאי השריר בלב היילוד מכילים פחות סידן, שהינו מרכיב חשוב בתפקוד הלב, על כן נדרשת לעיתים קרובות תוספת במהלך ניתוח. קצב הלב שונה משמעותית עם השינוי בגיל. לב התינוק מגיב גם אחרת לחומרי ההרדמה. בהתאם לשינויים אלה, ייצוב לחץ הדם ותפוקת הלב שונה בוולד/תינוק/ילד לעומת המבוגר.

-          הכבד והכליה- ישנם הבדלים גם ברמת תפקוד הכבד וגם ברמת תפקוד הכליה. רמת התפקוד של הכליה מופחתת בתינוקות, וחלק מתפקודי הכבד אינם בשלים בגילאים אלה. שני האיברים הללו הינם בעלי השפעה על אופן פעולתן והפסקת פעולתן של תרופות הרדמה ותרופות נלוות, וכן משפיעים על בחירת סוג הנוזלים, הרכבם וכמותם במהלך ולאחר הניתוח.
הבדלים אלה מודגשים בתקופה הנאונטלית (החודש הראשון לחיים), בייחוד בפגים.

-          וויסות החום- ילדים הם בעלי שטח גוף גדול ביחס לנפחם ועורם דק יותר, מה שמעלה את קצב אבדן החום. הם גם יותר רגישים להשפעת קור, המעלה את תצרוכת החמצן של הגוף ועלול להוביל להפרעה במאזן החומציות בדם. במהלך הרדמה, חלק ממנגנוני הגוף לשימור חום אובדים וקצב אבדן החום מואץ. נדרשת מהמרדים תשומת לב מיוחדת לשימור החום בילדים תוך שימוש באמצעי שונים (אמצעי העברה מתאימים אל ומחדר הניתוח (אינקובטור), מחמם נוזלים, התאמת טמפרטורת החדר, ומחממי גוף כולל מזרון חימום ומעטפת מחוממת ע"י נוזל/אויר חם המונחת על גוף הילד) על מנת להמנע מסיבוכים הקשורים בהיפותרמיה (תת חום הגוף). קרא/י עוד על אמצעי חימום במהלך הרדמה .

-          שוני בהרדמה אזורית- אורך חוט השדרה ביחס לאורך עמוד השדרה והשק הספינלי שונים בתינוקות לעומת מבוגרים. ידע אנטומי נדרש על מנת להמנע מסיבוכים של הרדמה ספינלית/אפידורלית/קאודלית בתינוקות. כמו כן, זוית כניסת המחט שונה, עקב העדר העקמומיות המאפיינת עמוד שדרה של מבוגר.
חוסר בשלות של עצמות התינוק/ילד מחייבים זהירות מצד המרדים בהחדרת מחט, על מנת להימנע מדיקור בלתי רצוי של מבנים אלה.
ילדים מאופיינים בחוסר בשלות של מעטפות המיילין סביב עצבים, מה שמשנה את רגישות העצבים לריכוזים נתונים של חומרי הרדמה מקומית ומזרז את תחילת פעולתם במסגרת הרדמה אזורית פריפרית. משך הפעולה של חומרי ההרדמה המקומית מתקצר מאותה סיבה ומפאת זרימת הדם המואצת המאפיינת את התינוק/ילד.
חוסר בשלות של מעטפות רקמות חיבור מאפשרות מצד אחד הגעה מהירה של חומרי הרדמה מקומית למבנים העצביים אך מצד שני אפשרות להתפשטות גם למבנים עצביים אחרים.
מחלות מולדות ונרכשות מסוימות משנות את האנטומיה של מבנים עצביים ועלולים להקשות על ביצוע הרדמה אזורית.
הבדלים במערכות האנזימטיות האחראיות על פירוק חומרי הרדמה מקומית, ירידה ברמת חלבוני הדם הנושאים חומרי הרדמה מקומית, ושינויים בהרכב הנוזלים בתינוקות וילדים משנים את משך הפעולה והנטיה לרעילות.
כמו כן, עקב העדר שיתוף פעולה וחרדה בגילאים אלה, לרוב תעשה הרדמה אזורית תחת סדציה או הרדמה כללית.

-          צום- ההתיחסות לצום בתינוקות שונה מזו למבוגר. תוכלו לקרוא על כך בקישור "צום לפני הרדמה ".