hardama.com

הרדמה לניתוחים נוירוכירורגים

 ניתוח נוירוכירורגי מצריך מעורבות פעילה משמעותית של המרדים במהלך הניתוח וההתאוששות.

הגולגולת יוצרת מעין קופסא גרמית (עשויה עצם) המכילה בתוכה את המוח, נוזל השדרה (CSF), הנוזל החוץ והתוך תאי, וכלי הדם המספקים את המוח. בתוך אותה קופסא ישנו לחץ שניתן למדוד באמצעים פולשניים (לחץ אינטרא-קרניאלי –ICP). הלחץ הזה קריטי לאספקת החמצן למוח ולהשרדות תאי המוח. לחץ גבוה מסכן את אספקת החמצן למוח ויוצר גם סיכון להרניאציה (Herniation- התבלטות של רקמת מוח דרך מבנים אנטומים שונים בקופסת המוח, או במהלך ניתוח, דרך החתך הכירורגי. הרניאציה הינה ארוע מסכן חיים).

מצבים רפואיים שונים מביאים לעליה בלחץ האינטראקרניאלי- למשל גידולים, המאטומות (שטפי דם) תוך מוחיות, ייצור יתר או הפרעה בפינוי נוזל השדרה (הידרוצפלוס) וכו'.

על מנת להגיע לאיזון באספקת החמצן למוח נדרש המרדים לאזן את הלחץ האינטראקרניאלי, לווסת את זרימת הדם בעורקי המוח ובמקביל לווסת את לחץ הדם באופן שיאפשר לחצי זילוח מתאימים לאספקת חמצן למוח.

גורמים רבים משפיעים על אספקת החמצן למוח, חלקם מצויים בשליטת הכירורג (בעיקר שליטה במרכיבים התאיים- הסרת גידול, הסרת שטף דם מוחי וכו'), וחלקם הניכר מצויים בשליטת המרדים במהלך הניתוח ולאחריו. גורמים אלה כוללים-

-          מנח החולה בניתוח. הרמת הראש 30 מעלות משפרת את הניקוז הורידי מהמוח ומורידה את הלחץ האינטראקרניאלי.

-          אמצעי קיבוע לצינור ההנשמה העלולים ללחוץ על הוורידים הצוואריים, ובכך לפגוע בניקוז הדם מהמוח ולהעלות את הלחץ האינטראקרניאלי. בניתוח נעשה שימוש באמצעים שאינם לוחצים על ורידי הצוואר.

-          סוג ורמת חומרי ההרדמה- המרדים בוחר את מינון וסוג חומרי ההרדמה, שכן החומרים השונים הם בעלי השפעה שונה הן על זרימת הדם המוחית והלחץ האינטראקרניאלי והן על תצרוכת החמצן המוחית.

-          נוזלים ואמצעים פרמקולוגים להורדת הלחץ האינטראקרניאלי- נוזלים היפרטונים (עם ריכוז מלחים גבוה יחסית), חומרים משתנים (פוסיד), ואחרים (מניטול, סטרואידים) ניתנים לעיתים לצורך הורדת הלחץ האינטראקרניאלי ע"י השפעתם על כמות הנוזל החוץ תאי במוח.

-          שינוי רמת הפחמן הדו חמצני בדם משנה את קוטר העורקים המוחיים ולכן בעל השפעה גם הלחץ האינטראקרניאלי. רמת הפחמן הדו חמצני משתנה על פי צורת ההנשמה, הנשלטת ע"י המרדים. שינוי צורת ההנשמה היא גם בעלת השלכות על הניקוז הורידי של המוח וגם בדרך זו משפיעה על הלחץ האינטראקרניאלי. מאותה סיבה נדרש המרדים למנוע מאמץ נשימתי/שיעול של החולה בזמן התעוררות מהרדמה (וגם באמצעות שיתוק שרירים במהלך הניתוח).

-          הפרעה בתפקוד הלב יכולה גם היא למנוע ניקוז דם יעיל מהמוח ובכך להעלות את הלחץ האינטראקרניאלי. ובמקביל ירידה בלחץ הדם פוגמת באספקת החמצן למוח. מתפקידי המרדים לשמר תפקוד נאות של הלב.

-          שליטה בלחץ הדם- שינויים בלחץ הדם (עליה משמעותית או ירידה) הינם בעלי השפעה מכרעת על אספקת החמצן למוח. עליה משמעותית בלחץ הדם עשוייה להחמיר בצקת מוחית ובכך להעלות את הלחץ האינטראקרניאלי. לחץ דם נמוך עשוי להוביל ללחץ זילוח נמוך למוח ולפגוע בשל כך באספקת החמצן. המרדים מתערב באמצעים פרמקולוגים מגוונים, ובכוונון ובחירת צורת ומינון ההרדמה על מנת להשפיע על לחץ הדם.

-          ניקוז נוזל שדרה (CSF )-דרך מחט המוחדרת לאזורים מסויימים במוח או בעמוד השדרה.

-          שליטה בטמפרטורת הגוף. שמירה על חום גוף תקין (מניעת היפרתרמיה) ובמקרים מסויימים הורדת חום הגוף הינה בעלת השפעות מטיבות על מאזן החמצן המוחי. חום גוף נמוך מוריד את תצרוכת החמצן של המוח.

אנטיקונוולסנטים- חומרים נוגדי פרכוס ניתנים לעיתים קרובות במהלך ניתוחים נוירוכירורגים המעלים את הסבירות לפרכוס. סוג החומר, מינונו וצורת המתן נבחרים ע"י המרדים, בתאום עם הכירורג.

טיפול אנטיביוטי- ברוב הניתוחים הנוירוכירורגים ניתנת אנטיביוטיקה בתחילת הניתוח, למניעת סיבוכים זיהומיים.