אמצעים לשליטה בנתיב האויר

כפי שפורט בעמודים אחרים באתר, הרדמה כללית ומצבים נוספים מביאים לאבדן הרפלקסים המגינים של נתיב האויר (שיעול למשל) ואבדן טונוס השרירים המאפשר הוותרות נתיב האויר פתוח. שמירת נתיב האויר פתוח במהלך הרדמה היא אחת המטרות המרכזיות של המרדים. לצורך כך הוכנסו לשימוש מגוון מכשירים לשליטה בנתיב האויר, חלקים פולשניים יותר וחלקם פחות.

האביזרים השונים מותאמים למצבים שונים, לעומק הרדמה שונה, ונבחרים בין השאר על פי פרמטרים אנטומיים של המטופל, גילו, סוג הפרוצדורה, משך הפרוצדורה, הסיכון לאספירציה, ומחלות רקע של המטופל.

להלן יוצגו חלק מהאמצעים הנפוצים לשליטה בנתיב האויר עם הסבר קצר שיתלווה לכל אחד מהם.

Nasal airway (מנתב אויר אפי) מוחדר דרך נחיר האף ומשמש לפתיחת נתיב האויר העליון במצבים שבהם טונוס שרירי הלוע ובסיס הלשון אינו מאפשר שימור נתיב אויר פתוח, למשל בזמן התעוררות מהרדמה כללית. אביזר זה בד"כ נסבל היטב ע"י אדם ער הדורש עדין תמיכה בנתיב האויר.

Oral airway (מנתב אויר פומי) מוחדר דרך הפה, משמש באופן דומה, מקל על הנשמה באמצעות מסכת פנים במצבים שונים. אביזר זה לרוב אינו נסבל ע"י אדם ער שפולט אותו מפיו עם ההתעוררות.

Laryngeal mask airway הוא אביזר המוחדר לתוך הלוע כשחלקו המעובה המוקף בלונית מתנפחת מתמקם אל מול בית הקול (larynx) ומאפשר החדרת אויר לתוך הריאות. אביזר זה משמש בניתוחים מסויימים בהרדמה כללית ולעיתים משמש כאביזר חירום להנשמה או כמסלול לצנרור קנה במצבי נתיב אויר קשה. הכנסת אביזר זה מצריכה בד"כ הרדמה כללית.

EndoTracheal tube (טובוס) מדובר בצינור המוחדר לתוך קנה הנשימה. תהליך זה נקרא צנרור קנה (אינטובציה). בקצהו ישנה בלונית המנופחת ויוצרת אטימה חלקית אל מול דופן קנה הנשימה באופן שמאפשר הנשמה יעילה ומפחית סיכון לאספירציה של תוכן קיבה. הטובוס מוחדר במצבים רבים המצריכים הרדמה כללית. הכנסת הטובוס יכולה להעשות במגוון דרכים- למשל, ע"י שימוש בלרינגוסקופ שהוא מכשיר מתכתי המוחדר ללוע ומאפשר צפיה ישירה בבית הקול. ישנם מגוון סוגים של להבי לרינגוסקופ לצרכים שונים, גילאים שונים, ומאפיינים אנטומים שונים של המטופל.

נתיב אויר קשה

ישנם מצבים בהם צנרור הקנה (אינטובציה) הוא קשה. מצבים כאלה הם מסוכנים ועלולים אף להביא למוות כאשר המטופל מורדם, אינו נושם בכוחות עצמו ומאידך לא מתאפשרת הנשמתו או צנרור הקנה והנשמה מכנית. במצבים אלה המטופל אינו מחומצן ועלול להגרם לו נזק קשה.

מצבים אלה הם ברובם צפויים אך לעיתים אינם צפויים ומהווים מצב חירום הרדמתי.

נתיב אויר קשה צפוי (על פי פרמטרים הנבדקים בבדיקת המרדים הטרום ניתוחית) מצריך הערכות מיוחדת של המרדים ושיקול לגבי הצורך ודחיפות הניתוח, האם ישנן שיטות אלטרנטיבות להרדמת החולה (למשל הרדמה אזורית) ומה דרגת הסיכון בהרדמה כללית וצנרור קנה בחולה הספציפי. במידה ולא ניתן לבטל את הניתוח ונדרשת הרדמה כללית עם צנרור קנה יבחר המרדים בשיטות אלטרנטיביות לצנרור הקנה- למשל צנרור קשה בעירות- כלומר צנרור קנה כאשר החולה ער ונושם באופן ספונטני תחת הרדמה מקומית. בשיטה זו דרכי האויר של המטופל מורדמות באמצעות ג'ל או ספריי המותז לתוך האף והפה. כמו כן נעשה שימוש בטיפות חומרים מכווצי כלי דם המונעים דימום מריריות האף והפה שכן לרוב בשיטה זו הטובוס מוכנס דרך נחיר האף (אם כי במצבים מסוימים יתכן צורך בהחדרתו דרך הפה). שיטה זו מצריכה שיתוף פעולה מצד המטופל.

[תמיסת קסילוקאין-חומר הרדמה מקומית-להתזה]

במצבים בהם לא ניתן להשיג שיתוף פעולה מצד המטופל או בילדים ישנן שיטות אלטרנטיביות לצנרור נתיב אויר קשה תוך נסיון לצמצם את הסיכון הכרוך בכך.

נתיב אויר קשה בלתי צפוי הוא מצב חירום הרדמתי. במצבים אלה החולה הורדם לצורך צנרור קנה ולאחר הרדמתו התגלה נתיב אויר קשה לצנרור שלא נצפה על סמך הבדיקה הגופנית המקדימה. במצב זה ישנם מגוון אביזרים העשויים להקל על הנשמת החולה באופן זמני עד להערתו או לצנרור קנה כגון glidescope (לרינגוסקופ מיוחד בעל מצלמה בקצהו המאפשרת צפיה בבית הקול שהגישה אליו קשה באמצעות לרינגוסקופ סטנדרטי), intubating LMA- אביזר המוחדר ללוע המטופל ודרכו ניתן להחדיר טובוס על גבי fiberoptic bronchoscop או בלעדיו, ובנוסף אביזרים רבים אחרים.

[להבי לרינגוסקופ שונים]

במצבי קיצון בהם החולה תחת הרדמה עמוקה, אינו נושם בכוחות עצמו ואילו צנרור הקנה והנשמת החולה באמצעים אלטרנטיבים כולם כשלו, יש מקרים בהם ידרש ביצוע של פתיחה כירורגית של קנה הנשימה (מהצוואר) והנשמה דרך הפתח בקנה (cricothyrodotomy או tracheotomy). מצבים אלה הם לא פשוטים, אינם משוללי סיכונים, וצורכים זמן יקר שעלול לעלות בהעדר חמצון ופגיעה מוחית ואף מוות של המטופל. 

שתף...