הרדמה לקשישים

הרדמה לקשישים מהווה אחד האתגרים הגדולים למרדים. הזדקנות האוכלוסיה ועליה בתוחלת החיים ביחד עם השאיפה לאפשר רמת חיים סבירה גם בגיל המתקדם, יוצרים התמודדויות עם קשישים בגילאים מתקדמים, הסובלים ממחלות רקע מגוונות וקשות, המגיעים לניתוחים, לעיתים מורכבים מאד, ומהווים אתגר ממשי עבור המרדים. כ-50% מהקשישים מעל גיל 65 יעברו פרוצדורה כירורגית.

קשיש מוגדר אדם שגילו מעל 65. הזקנה מלווה באבדן זוחל של עתודות (רזרוות) בכל מערכות הגוף. מנגנוני פיצוי עשויים לשמר תפקוד בסיסי אך אתגרים או מצבי קיצון יחשפו כשלים בתפקוד האיברים השונים.
הגיל הכרונולוגי והגיל הביולוגי לא תמיד חופפים וישנם הבדלים גדולים בין אנשים שונים בקצב ההזדקנות של מערכות הגוף השונות. המצב התפקודי הטרום ניתוחי מהווה סמן לתחלואה ותמותה לאחר הניתוח.

קשישים רבים סובלים ממחלות רקע רבות ונוטלים תרופות מרובות. המרדים צריך להיות מודע להשפעות התרופות הללו על ההרדמה וכן על אינטראקציות בינ-תרופתיות והשפעות חומרי ההרדמה על הפעילות/פינוי התרופות הללו, על מנת למנוע סיבוכים.

תפקודן של כל מערכות הגוף משתנה עם הגיל. נפרט על חלק מהשינויים הבולטים במערכות השונות.

שינויים במערכות הגוף בקשישים

מערכת העצבים המרכזית

-          ירידה בזכרון ובתפקוד הקוגניטיבי עם הגיל, דמנציה.

-          מועדות לדליריום פוסטאופרטיבי- מצב בלבולי חריף המופיע לאחר הרדמה, ולעיתים קשור במתן תרופות מסויימות (אטרופין, תרופות משככות כאב נרקוטיות, חומרים מקבוצת הבנזודיאזפינים). מתפקידי המרדים לצמצם את השימוש בחומרים ובתנאים המעלים את הסיכון להווצרות מצב זה (כולל טיפול אופטימלי בכאב, סטטוס הנוזלים, טמפרטורת הגוף, המנעות מתרופות פסיכואקטיביות, והמנעות מגירויים שמיעתיים וראייתיים מציקים). הדליריום בד"כ חולף מעצמו כעבור שעות עד ימים.

-          שמיעה ירודה מקשה על התקשורת עם הצוות המטפל והבנת צרכיו של הקשיש.

-          בהקשר להרדמה אזורית- נפח החלל האפידורלי ונפח נוזל השדרה קטנים יותר בקשיש, קרום הדורה חדיר יותר. עצבים פריפרים הם רגישים יותר לחומרי הרדמה מקומית. זה מצריך שינויים במינונים ובנפחי חומרי ההרדמה הניתנים במהלך הרדמה אזורית נויראקסיאלית או פריפרית בקשישים.

המערכת הקרדיווסקולרית

-          תפקוד הלב יורד עם הגיל כתוצאה מירידה במספר תאי שריר הלב. בנוסף, הצטברות רקמת חיבור (שאינה תורמת להתכווצות) בשריר הלב יוצרת קשיחות יתר של הלב, דבר שמפריע למילוי הלב בשלב הדיאסטולי. התוצאה היא ירידה בתפוקת הלב.

-          העדר פעילות גופנית בגיל המבוגר תורמת לניוון שריר הלב ופוגעת בתפקודו.

-          מערכת ההולכה החשמלית נפגמת ומעידה את הקשיש להפרעות בקצב הלב. כמו כן, שינויים בתגובת קולטנים מסוג β במערכת ההולכה יוצרים לביליות בפרמטרים כמו לחץ דם וקצב הלב.

-          גמישות כלי הדם פוחתת עם הגיל, מה שמעלה את לחץ הדם. העליה בלחץ הדם כשלעצמה יוצרת עומס יתר על הלב.

-          הגיל מהווה גורם סיכון משמעותי להצטברות משקעי סידן על מסתמי הלב, מה שיכול לגרום להפרעה מסתמית (הצרות או דלף).

כל המרכיבים הללו יוצרים רגישות יתר של תפקוד הלב להשפעות חומרי ההרדמה והסטרס הניתוחי ומעלים את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולרים פריאופרטיבים (התקף לב, הפרעות קצב לב, שינויי לחץ דם, אי ספיקת לב וכו') ומצריכים התייחסות מיוחדת מצד המרדים.

מערכת הנשימה

-          הפרעה ברמת מערכת העצבים המרכזית מדכאת את התגובה הנשימתית של הקשיש לשינויים ברמת החמצן והפחמן הדו חמצני בגוף, דבר המוגבר עוד יותר ע"י תרופות הרדמה.

-          שינויים באלסטיות הרקמתית של הריאה ושל בית החזה משנים את הנפחים הריאתיים ומגבילים את יעילות הנשימה. שינויים אלה מוחמרים עוד ע"י חומרי הרדמה, מנח שכוב, ולחץ על תכולת הבטן במהלך ניתוח.

השינויים הללו שמים את הקשיש בסיכון מוגבר לסיבוכים רספירטורים פריאופרטיבים (כגון תמט ריאתי, ניפוח יתר, הפרעה בחמצון ובפינוי פחמן דו חמצני, ועוד). המרדים יכול לצמצם את הסיבוכים הללו ע"י בחירת צורת ההרדמה, חומרי ההרדמה, אופן ההנשמה, והתערבויות טיפוליות במהלך ולאחר הניתוח.

כליות

-          מסת הכליות יורדת בכ-30% עד גיל 80.  התפקוד הכלייתי יורד בכ-1% בכל שנה החל מגיל 40.

-          יכולת הכליה לשמר או לפנות נתרן פוחתת עם הגוף, דבר ששם את הקשיש בסיכון להפרעות נוזלים ואלקטרוליטים.

השינויים הכליתיים מעלים מחד את הסיכון להחמרת ההפרעה הכלייתית לאחר הניתוח ומאידך מחייבים את המרדים לבחור בקפידה את חומרי ההרדמה (למשל, העדפת חומרים שאינם מתפנים בכליות), לנטר היטב את תפקוד הכליות פריאופרטיבית ולנקוט בצעדים לשימור תפקוד הכליה (למשל אופטימיזציה של מאזן הנוזלים במהלך התקופה הפריאופרטיבית).

כבד

-          עם ההזדקנות ישנה ירידה במסת הכבד וביכולתו לבצע מטבוליזם של תרופות שונות. על המרדים לקחת זאת בחשבון בבחירת חומרי ההרדמה ומינונם.

המערכת הגסטרואינטסטינלית

-          צמא- מנגנון הצמא נפגם עם הגיל ולכן הקשיש מועד יותר להתייבשות, דבר שעשוי להשפיע על התגובה ההמודינמית (לחץ הדם ותפוקת הלב) לחומרי הרדמה.

-          מנגנון הבליעה נפגם עם הגיל, מה שעלול להעלות את הסיכון לאספירציה של תוכן קיבה לריאות. כתוצאה מכך ישנו סיכון לדלקת ריאות קשה. המרדים יכול להתערב ע"י נקיטת אמצעים למניעת אספירציה (למשל תרופות המפחיתות את חומציות ונפח הנוזל הקיבתי).

-          קשישים מועדים יותר לתת תזונה, מה שמעלה כשלעצמו את הסיכון לתחלואה ותמותה פריאופרטיבית.

לשינויים הפיזיולוגים במערכות השונות השלכות מהותיות על ההרדמה. מצד המרדים נדרשים שינויים גדולים במינוני וסוג התרופות, אמצעי הניטור הם לעיתים קרובות מורכבים ופולשניים יותר, ובחירת סוג ההרדמה (אזורית מול כללית או משולבת) הופכת לעיתים קרובות לקריטית יותר. 

שתף...