הרדמה לניתוחי אף, אוזן וגרון - מצבי חירום של נתיב האויר

מצבי חירום של נתיב האויר

-סטרידור

סטרידור הינו נשימה קולנית, במהלך שאיפה או נשיפה (תלוי במקום החסימה), הנובע מהצרות או חסימה בנתיב האויר העליון (בד"כ מדובר בחסימה של מעל 50% מקוטר נתיב האויר).
דרגת החסימה קשורה למידת הסיכון והצורך בהתערבות מיידית.

גורמים לסטרידור כוללים-

-          מצבים זיהומיים שונים- אפיגלוטיטיס, טרכיאיטיס, לרינגו-טרכיאו-ברונכיטיס, אבצס פרי-טונזילרי.

-          בצקת של נתיב האויר, כתוצאה מכוויות ושאיפת אויר חם/עשן.

-          גוף זר בדרכי האויר.

-          שיתוק דו צדדי של מיתרי הקול (ראה להלן).

-          מצבים כרוניים המביאים להצרות של נתיב האויר- ממאירות, subglottic stenosis (מצנרור קנה והנשמה ממושכת או מצב מולד), לרינגומלציה (גמישות יתר של דופן בית הקול), טרכיאומלציה (גמישות יתר של קנה הנשימה) ופגמים ווסקולרים (שינויים בכלי דם היוצרים לחץ על נתיב האויר).

הטיפול במצבים הללו דומה- מתן חמצן, אינהלציות של אדרנלין שמפחית את בצקת נתיב האויר, שימוש בהליום (שמשפר את זרימת האויר דרך נתיב האויר המוצר-מזרימה מערבולית לזרימה למינרית), סטרואידים (המפחיתים את בצקת נתיב האויר), ולעיתים צנרור קנה והנשמה. מדובר במצבים שהם לעיתים מסכני חיים ודורשים מהמרדים נסיון ויכולת בהשראת הרדמה והשתלטות על נתיב האויר.

צנרור הקנה יכול להעשות באחת משתי דרכים- צנרור קנה בעירות תחת הרדמה מקומית/אזורית ולעיתים סדציה קלה מאד, או השראת הרדמה באמצעות אדי הרדמה מהירי פעולה (סבופלורן) תוך שימור נשימה ספונטנית וצנרור קנה בלרינגוסקופיה ישירה או באמצעות אמצעים מתקדמים יותר (ראה אמצעים להשתלטות על נתיב האויר ).

כאשר צנרור הקנה נראה בלתי סביר על סמך הבדיקה הגופנית והערכה אנדוסקופית (בדיקה דרך האף), טרכיאוסטומיה בעירות יכולה להיות הפתרון (פתיחת קנה הנשימה בגישה צווארית תחת הרדמה מקומית).

-אפיגלוטיטיס

זהו מצב זיהומי הגורם לבצקת ונפיחות של האפיגולוטיס (אחד הסחוסים של בית הקול) ומבנים סמוכים, כך שנגרמת הצרות משמעותית של נתיב האויר. הסימפטומים כוללים ריור, סטרידור וקוצר נשימה. מצב זה יתכן בילדים ובמבוגרים.

לעיתים קרובות נדרשת התערבות לצנרור הקנה לשם שמירת נתיב האויר פתוח והנשמת החולה. בילדים, צנרור הקנה נעשה ע"י המרדים תוך שימוש בטכניקה של השריית הרדמה בשאיפת גזי הרדמה, לצורך שמירה על נשימה ספונטנית של החולה (הנשימה הספונטנית מסייעת לשמר חמצון וכן עוזרת בזיהוי מיקום החדרת צינור ההנשמה, שיכול להיות מאד מוצר ובעייתי לזיהוי). בילדים יש לבצע את צנרור הקנה בשיטה זו עוד לפני ביצוע כל פרוצדורה (כולל הכנסת קטטר ורידי) שכן כל פעולה שכזו מעלה את החרדה ומחמירה את המצב הנשימתי.

במבוגרים, השריית ההרדמה נעשית באופן דומה או בהזרקה תוך ורידית של חומרי הרדמה המתאימים לשמירה על נשימה ספונטנית.

לאחר צנרור הקנה נדרשת השגחה במתאר טיפול נמרץ בשלוב טיפול אנטיביוטי וטיפול להורדת דרגת הבצקת בבית הקול (סטרואידים).

-שאיפת גוף זר

שאיפת גוף זר מהווה ההתוויה השכיחה ביותר לברונכוסקופיה בין גיל 1-4. הגוף הזר (בד"כ מזון) יכול להעצר ברמת בית הקול, הקנה או הברונכים, ובהתאם הסימפטומים (שכוללים סטרידור, קוצר נשימה, צפצופים, שיעול וכחלון). מדובר במצב חירום המצריך פינוי הגוף הזר- באמצעות לרינגוסקופיה או ברונכוסקופיה.

מבחינה הרדמתית מדובר באתגר. יש עדיפות לשמירה על נשימה ספונטנית (להבדיל מהנשמה בלחץ חיובי חיצוני שעלול לדחוף את הגוף הזר פנימה). לפני השריית ההרדמה ניתנים חומרים המונעים הפרשות בנתיב האויר והאטה בקצב הלב עקב מניפולציה של נתיב האויר (אטרופין/גליקופירולט). השריית ההרדמה היא בד"כ באמצעות גזי הרדמה. עם העמקת ההרדמה נעשית לרינגוסקופיה והזרקת חומרי הרדמה מקומית לתוך נתיב האויר. בהמשך, מתן ההרדמה נעשה באמצעות גזי הרדמה דרך מסכה, או מכשור המאפשר מתן גזים דרך הברונכוסקופ, או מתן תוך ורידי של חומרי הרדמה.

לאחר הפרוצדורה יש צורך בהשגחה צמודה בהתאוששות מחשש לבצקת של דרכי האויר. ניתן לכך טיפול מונע (סטרואידים) ותומך (חמצן, לחות, אינהלציות, אנטיביוטיקה).

-שיתוק מיתרי קול

מיתרי הקול הינם שתי רצועות קטנות הנעות זו כלפי זו תוך שנותרות פתוחות במהלך נשיפה או שאיפה ואילו נסגרות במהלך תחילת שיעול, ובמהלך בליעה או הקאה (על מנת למנוע כניסת תוכן קיבה לתוך הריאות). המיתרים מתנודדים במהלך דיבור וכך מאפשרים יצירת קול תוך יציאת אויר מהריאות, בין מיתרי הקול במנחיהם השונים.
מצבים שונים כגון ניתוחי בלוטת התריס, ניתוחי צוואר וחזה, וחבלות, עלולים לפגוע בעצבים האחראים לתנועת מיתרי הקול.

-          Superior laryngeal nerve- מספק את השריר האחראי על מתיחה של מיתרי הקול. פגיעה בו תביא לרפיון מיתר, מסכן באספירציה.

-          Rec. laryngeal nerve- מספק את כל שאר השרירים האחראים לתנועת מיתרי הקול. פגיעה חלקית חד צדדית בעצב- פגיעה הרחק מקו האמצע (המיתר נותר בקו האמצע), פגיעה מלאה- פגיעה גם בתנועה הרחק מקו האמצע וגם לכיוון קו האמצע (המיתר נמצא במנח ביניים). בשיתוק דו צדדי- סגירת מיתרי הקול. שיתוק דו צדדי חלקי מסוכן יותר ממלא משום שמותיר את שני מיתרי הקול צמודים וסגורים, ומצריך התערבות מיידית (מיתרי הקול מדיאנים).

-לרינגוספזם

מדובר בסגירה רפלקסיבית חזקה של מיתרי הקול, דבר שעלול להיות מסוכן בחולה שנתיב האויר שלו אינו מאובטח בצנרור קנה שכן מונע תנועת אויר דרך מיתרי הקול והנשמה נאותה.

מצב זה נגרם כתוצאה מגירוי הפרשות ודם בסמיכות למיתרי הקול, בעיקר כאשר עומק ההרדמה שטחי יחסית. מצב זה יתכן גם בגירוי אזור האף, פה, צוואר ובטן, בעיקר תחת הרדמה שטחית.

לרינגוספזם יתכן במהלך ניתוח ובעיקר בהתעוררות מהרדמה.

המרדים מיומן בטיפול במצבים אלה תוך סילוק ההפרשות, מניפולציות של הלסת ונתיב האויר, שימוש בחומרי הרדמה, מרפי שרירים, הנשמה בלחץ חיובי ואבטחת נתיב האויר.

גורמים אחרים העלולים לגרום לחסימת נתיב אויר וסטרידור בהקשר ניתוח אף, אוזן וגרון כוללים בצקת של נתיב האויר, גופים זרים בנתיב האויר, גמישות יתר של בית הקול (לרינגומלציה) או קנה הנשימה (טרכיאומלציה) ושיתוק מיתרי הקול (ראה לעיל').

על המרדים לזהות מצבים אלה במהירות ולטפל בהתאם.

שתף...