מחלות רקע והרדמה במבוגרים - מחלות ריאה ודרכי האויר

מחלות ריאה ודרכי אויר

מחלות ריאה משפיעות על צורת ההרדמה ועל הסיכון לסיבוכים נשימתיים תוך ניתוחיים ופוסטאופרטיבים. הערכת החולה עם מחלת ריאה כולל תשאול מקיף לגבי סימפטומים נשימתיים (קוצר נשימה במאמץ, צפצופים, הערכת סבילות למאמץ וכו'), צילום חזה, ולעיתים ביצוע בדיקת תפקודי ריאות. סוג מחלת הריאה היא בעלת השלכות על אופטימיזציה של מצב החולה טרם הניתוח, הטיפול ההרדמתי בניתוח והשיקום הנשימתי לאחר הניתוח.

עישון- Smoking

עישון סיגריות מהווה גורם סיכון הרדמתי משמעותי ומעלה את הסיכון לסיבוכים נשימתיים (למשל דלקת ריאות שלאחר הניתוח) וסיבוכי נתיב אויר (ברונכוספזם, לרינגוספזם- כיווץ רפלקסיבי של מרכיבי דרכי האויר באופן שעלול להקשות על הנשמת החולה).
הפסקת עישון טרם הניתוח היא בעלת משמעויות שונות כאשר הפסקת העישון נעשית בזמנים שונים:

-          הפסקת עישון 2-3 חודשים לפחות לפני הניתוח מביאה לשיפור משמעותי בפרמטרים הפיזיולוגים הנשימתיים ומפחיתים את הסיכון הנשימתי סביב הניתוח.

-          ניתן להפחית את הסיכון גם עם הפסקת העישון כ-4-6 שבועות לפחות לפני הניתוח.

-          הפסקת העישון יום לפני הניתוח עשוייה לשפר את ניצול החמצן בגוף המטופל. העישון כשלעצמו מעלה את רמת carbon monoxide (CO) בדמו של המטופל ובכך פוגם בתהליך ניצול החמצן לצורך ייצור אנרגיה. פינוי CO מהגוף יחסית מהיר ולכן הפסקת עישון משפרת את המצב בהיבט זה.

-          מאידך, הפסקת עישון בין יומיים לבין 4-6 שבועות לפני הניתוח עלולה להעלות את כמות ההפרשות ואף להגביר במידת מה את הסיכון הנשימתי סביב הניתוח. אולם בהקשר לממצא זה ישנה מחלוקת בין מחקרים שונים.

מחלת ריאה חסימתית כרונית- COPD-Chronic Obstructive Lung Disease

מחלת ריאה חסימתית כרונית נגרמת לרוב מחשיפה לעישון או מזהמים. מדובר במחלה הפוגעת בדרכי האויר וברקמה האלסטית הריאתית ומתבטאת בכיח רב, קוצר נשימה במאמץ ואף במנוחה, וצפצופים.

מחלה קשה יכולה להשפיע גם על לחץ הדם הריאתי ותפקוד הלב הימני. המצב הריאתי מוחמר בזיהומים של מערכת הנשימה.
הערכת חומרת COPD נעשית באמצעות בדיקת תפקודי ריאות. לעיתים המרדים ידרוש בדיקת גזים עורקיים טרם הניתוח על מנת להעריך את רמת החמצן והפחמן הדו חמצני הבסיסיים בדם (שהם בד"כ חורגים מהנורמה). בתום הניתוח ישאף המרדים לחזור לאותם ערכים ולא לנרמולם.
החולה צריך להגיע לניתוח במצב מיטבי תוך התאמה אופטימלית של תרופות מרחיבות סימפונות, סטרואידים בשאיפה/במתן פומי, ולעיתים אנטיביוטיקה מניעתית ותרופות נוספות, ולעיתים חמצן ביתי ומכשיר BPAP ביתי, לרוב בהכוונת פולמונולוג (רופא ריאות). מקרים קשים מצריכים פיזיותרפיה נשימתית טרם הניתוח ולאחריו.
החולה נדרש להמשיך את הטיפול התרופתי עד ליום הניתוח (כולל יום הניתוח) ולעיתים קרובות יקבל אינהלציה נוספת של מרחיבי סימפונות כשעתיים לפני הניתוח.
במהלך הניתוח ידרש המרדים להשתמש בטכניקה הרדמתית המונעת ככל שניתן את גירוי דרכי האויר ועל כן החמרת המצב הריאתי (למשל שימוש ב- LMA במקום טובוס, ושמירת עומק הרדמה רציף ואקסטובציה במצב שינה עמוקה), ויתאים את אופן ההנשמה לפיזיולוגיה הנשימתית המאפיינת מחלה זו.
פוסטאופרטיבית, ידרש במקרים מסויימים אשפוז ממושך יחסית בהתאוששות או במתאר טיפול נמרץ.

אסתמה-Asthma

אסתמה היא מחלה של דרכי האויר הריאתיות המאופיינת בתגובתיות יתר התקפית לגירויים שונים- כולל גירויים מכנים, חומרים נשאפים, ומחלות זיהומיות של דרכי האויר. הטיפול במחלה נגזר מחומרתה וכולל מרחיבי סימפונות שונים, מייצבי תאי דלקת, סטרואידים, וחומרים נוספים.

גם פה החולה צריך להגיע לניתוח במצב מיטבי תוך התאמה אופטימלית של התרופות. החולה נדרש להמשיך את הטיפול התרופתי עד ליום הניתוח (כולל יום הניתוח), במקרים קשים יוסף טיפול פומי בסטרואידים לקראת הניתוח ולעיתים קרובות יקבל אינהלציה נוספת של מרחיבי סימפונות כשעתיים לפני הניתוח.
במהלך הניתוח ידרש המרדים להשתמש בטכניקה הרדמתית המונעת ככל שניתן את גירוי דרכי האויר ועל כן החמרת המצב הריאתי (למשל שימוש ב- LMA במקום טובוס, שימור הרדמה עמוקה באופן רציף ואקסטובציה במצב שינה עמוקה), ויתאים את אופן ההנשמה לפיזיולוגיה הנשימתית המאפיינת מחלה זו.
חולים שקיבלו טיפול בסטרואידים במהלך השנה האחרונה למשך יותר מכ-5 ימים יקבלו מנת סטרואידים ע"י המרדים (stress dose) וכנראה גם במהלך הפוסטאופרטיבי (מאחר וישנו דיכוי של ייצור הסטרואידים ע"י הגוף עקב הטיפול בסטרואידים, עד לטווח של שנה).

מחלת ריאה רסטרקטיבית- Restrictive Lung Disease

מחלת ריאה רסטרקטיבית הינה מחלה המפחיתה את הענות (compliance) בית החזה או הריאה ובכך מפחיתה את נפחי הריאה ואת נפח הנשימה. גורמים למחלת ריאה רסטרקטיבית כוללים עקמת של הגב, הפרעה של שרירי הנשימה, שמנות חולנית, הריון, מחלת ריאה אינטרסטיציאלית, בצקת ריאות, ועוד.
כשמדובר במקרה קשה נדרשת הערכה של התפקוד הריאתי באמצעות בדיקת תפקודי ריאות.
במהלך הניתוח ידרש המרדים להשתמש בטכניקות הרדמתיות שלא יחמירו את המצב הריאתי (התאמת צורת ההנשמה כולל קצב ההנשמה, לחצי ההנשמה השאיפתיים והנשיפתיים וכו'), ובמידת הצורך ידאג להמשך ניטור החולה במסגרת טיפול נמרץ לאחר הניתוח.

מחלה זיהומית של דרכי האויר העליונות-URTI-Upper Respiratory Tract Infection

מחלה זיהומית של דרכי האויר העליונות נגרמת לרוב מנגיף (ווירוס) ונקראת בשפה העממית הצטננות/התקררות וכו'. מחלה זו נקשרת עם סיבוכים נשימתיים הרדמתיים במהלך הניתוח ולאחריו כגון לרינגוספזם (סגירה רפלקסיבית של מיתרי הקול והעדר תנועת אויר לריאות), ברונכוספזם (כיווץ של הסימפונות והפרעה בחילוף הגזים הריאתי), תמט ריאתי, דלקת ריאות פוסטאופרטיבית, ובעיות נשימתיות אחרות. עקב כך, מקובל לדחות ניתוח אלקטיבי כ-6 שבועות לאחר חלוף סימפטומי המחלה (זאת משום שתגובתיות היתר של דרכי האויר נותרת מספר שבועות לאחר חלוף המחלה).
ילדים סובלים לעיתים תכופות מזיהומי דרכי האויר העליונות, והסיבוכים הנשימתיים בולטים דווקא בקבוצת גיל זו. עם זאת ישנם מצבים שבהם תדירות הזיהומים כה גבוהה שישנה סבירות גבוהה להתקל בזיהום נוסף בתאריך הדחוי. במקרים כאלה, ובמידה והזיהום קל (ללא חום, הילד אינו אפטי, הנזלת שקופה, אין סימני דלקת ריאות) יש מקום לשקול לעיתים ביצוע הרדמה גם במצב מחלה תוך נסיון למזער את הסיכון (למשל הנשמה באמצעות מסכה או LMA במקום טובוס המגרה את קנה הנשימה).

דלקת ריאות

דלקת ריאות מהווה גורם סיכון לסיבוכים נשימתיים בתר הרדמתיים הכוללים החמרה של דלקת הריאות, תגובתיות יתר של דרכי האויר (ברונכוספזם, לרינגוספזם), ואף אי ספיקה נשימתית המצריכה הנשמה ממושכת. מידת הסיכון תלויה בדרגת המחלה, מחלות רקע נוספות של החולה, סוג הניתוח, היקפו, ומיקום החתך, ואופן ההרדמה. העליה בשיעור הסיבוכים נמשך במהלך המחלה ומספר שבועות לאחריה ועל כן יש עדיפות לדחות ניתוחים אלקטיבים (קבועים מראש) עד לחלוף מספיק זמן מתום המחלה. מקרים אחרים (ניתוחים דחופים למשל) ייעשו תחת בחירת צורת הרדמה בעלת השלכות מצומצמות ככל שניתן על התפקוד הריאתי הבתר ניתוחי- למשל הרדמה אזורית או משולבת.
השיקולים לגבי ביצוע הרדמה כללית כשברקע דלקת ריאות חריפה צריכים להביא בחשבון את דחיפות הניתוח (למשל ניתוח להסרת גידול יקבל התייחסות שונה לעומת ניתוח אלקטיבי לחלוטין כגון ניתוח שחזור רצועות בברך).

דום נשימה בשינה-OSA-Obstructive Sleep Apnea

דום נשימה בשינה הינה מחלה המאופיינת בחסימת נתיב האויר העליון בד"כ ע"י צניחת בסיס הלשון, באופן מלא (גורם לאפנאיה-עצירת זרימת אויר מוחלטת אל מול המשך מאמצים של שרירי הנשימה) או באופן חלקי (גורם להיפופניאה- הפרעה לזרימת האויר). כתוצאה מהחסימה רוויון החמצן בדם יורד וישנה עליה בריכוז הפחמן הדו חמצני בדם. שינויים אלה גורמים כעבור זמן מה ליקיצה עם פתיחה מחודשת של נתיב האויר וחידוש האווורור הריאתי. לשינויים אלה ישנה השפעה מרחיקת לכת לאורך השנים- עליה בלחץ הדם הריאתי והפרעה בתפקוד חדר הלב הימני. שכיחות התופעה מסתכמת בכ-10% בקרב נשים ו-25% בקרב גברים. גורמי סיכון כוללים שמנות, צוואר עבה וקצר, הגדלת שקדים, והפרעה אנטומית במבנה נתיב האויר.

החולים מראים סימנים של עייפות במשך היום עקב היקיצות המרובות במהלך הלילה. השינה מאופיינת בנחירות קולניות. אבחון המחלה נעשה במעבדת שינה. והטיפול כולל ירידה במשקל ושימוש במכשיר CPAP ביתי שמפעיל לחץ אויר חיובי על נתיב האויר ועוזר לשמור אותו פתוח.
משמעות המחלה עבור המרדים היא רבה- הן בהיבט השליטה בנתיב האויר (חולים אלה הם לעיתים קרובות בעלי נתיב אויר קשה וקשים להנשמה ולאינטובציה) והן בהיבט צורת ההרדמה ושליטה על יתר לחץ דם ריאתי ותפקוד חדר ימין. חולים אלה גם רגישים יותר לתרופות הרדמה בכלל ולתרופות נרקוטיות בפרט בהיבט של חסימת נתיב האויר ועל כן נדרשת תשומת לב יתרה לגישה מולטי-מודאלית לשליטה בכאב והמנעות ככל שניתן מחומרים נרקוטים.
החולים מתבקשים להצטייד במכשיר ה-CPAP הביתי לצורך טיפול במהלך התקופה הפוסטאופרטיבית (בעיקר בהתאוששות).
האשפוז בהתאוששות של חולים אלה הוא בד"כ ממושך יותר ולעיתים קרובות נדרש אשפוז גם לניתוחים שאחרת היו נעשים במסגרת אשפוז יום (ללא אשפוז), בדגש על מקרים של ניתוחים מורכבים, גיל 3> שנים, וחומרת המחלה ונוכחות מחלות רקע אחרות.
הניטור בהתאוששות הוא בדגש על שמירת פוטנטיות דרכי האויר ורוויון החמצן.