הרדמה לכירורגיה כללית - בלוטת התריס ויותרת התריס

 בלוטת התריס ובלוטת יותרת התריס

-כריתת בלוטת התריס- Thyroidectomy

בלוטת התריס הינה בלוטה בעלת שתי אונות המחוברות באמצעות "גשר" (isthmus) וממוקמות בקדמת וצידי קנה הנשימה הצווארי. בלוטת התריס מפרישה את ה-TH- Thyroid hormone הקשור בוויסות הקצב המטבולי בגוף וכן את ההורמון Calcitonin הקשור בוויסות רמת הסידן בגוף.

התוויות לניתוח- גידולים שפירים או ממאירים של הבלוטה, הגדלה של הבלוטה (גויטר – goiter) עם לחץ על איברים סמוכים (קנה הנשימה, הלב וכלי הדם הגדולים, הוושט ומבנים עצביים).

הניתוח-
כריתה מלאה/כמעט מלאה של הבלוטה (Total/Subtotal thyroidectomy).
כריתה של אונה אחת מתוך שתי האונות של הבלוטה (Hemitheyroidectomy).
החתך הינו לרוב צווארי רוחבי. במקרים חריגים בהם ישנה הגדלה של הבלוטה אל מתחת לעצם החזה (סטרנום-Sternum) ישנו צורך בניסור חלק מעצם החזה והארכת החתך.

הרדמה- בד"כ הרדמה כללית. במקרים מסויימים (ניתוחים מוגבלים) ניתן לבצע גם בהרדמה מקומית או הרדמה אזורית (superficial cervical block דו צדדי).
על המרדים להעריך את גודל הממצא ומידת ההשפעה על מבנים סמוכים- לחץ על קנה הנשימה יכול להקשות על צנרור קנה והנשמת החולה,
לחץ על הלב או כלי הדם הגדולים בהגדלה משמעותית של בלוטת התריס עם מעורבות בית החזה- יכול להוביל לתמט המודינמי ונשימתי מסכן חיים במהלך השריית ההרדמה. מקרים אלה מצריכים הערכה פרטנית באמצעות בדיקות תפקודי ריאה ואקו לב והערכת בדיקת ה-CT, ולעיתים מחייבים צנרור קנה בעירות תחת הרדמה מקומית. תוכלו להרחיב בנושא תחת ניתוחי חזה- מסה מדיאסטינלית.

חלק מהחולים המגיעים לניתוח לכריתת בלוטת התריס סובלים מהפרשת יתר של הורמון בלוטת התריס (TH- Thyroid hormone). מצב זה הוא בעל השלכות משמעותיות על ההרדמה ועלול להוביל להפרעות בקצב הלב ותפקוד הלב, הפרעות המאטולוגיות ואחרות. למעט ניתוחים מסכני חיים דחופים בלבד, כל החולים הללו צריכים להיות מאוזנים הורמונלית טרם הניתוח. האיזון נעשה במשך תקופה של מספר שבועות לפחות באמצעות חומרים המעכבים את הפרשת הורמון בלוטת התריס (פרופילתיואורציל, מתימזול, יודיד אינאורגני, סטרואידים), וחומרים המונעים את השפעותיו (חוסמי β –דרלין). תרופות אלה נלקחות עד ליום הניתוח, כולל יום הניתוח. ההרדמה בחולים אלה היא עמוקה על מנת למנוע חלק מהשפעות הורמון בלוטת התריס. המרדים נמנע משימוש בחומרים היוצרים עירור של המערכת הסימפטטית (למשל קטמין, אפדרין, פאנקורוניום) על מנת שלא להחמיר את השפעות הורמון בלוטת התריס. לעיתים נדרש ניטור פולשני מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים (לפחות מדידה המשכית של לחץ הדם באמצעות קטטר עורקי).

ניתוח לכריתת בלוטת התריס (בעיקר Total thyroidectomy-כריתה מלאה של בלוטת התריס) עלול להיות כרוך בכריתה גם של בלוטת יותרת התריס (פאראתירואיד) ולהוביל לרמת סידן נמוכה בדם (היפוקלצמיה, בד"כ מתפתחת 24-96 שעות לאחר הניתוח) עם השלכות על נתיב האויר, כוח השרירים, תפקוד הלב וכלי הדם ועוד.

ניתוח כרית בלוטת התריס עלול להוביל לפגיעה בעצבים האחראים לתנועת מיתרי הקול. שיתוק דו צדדי של מיתרי קול הוא מצב מסוכן העלול להוביל לחסימה מוחלטת של נתיב האויר לאחר האקסטובציה. לעיתים נדרש מהמרדים לבדוק את תנועתיות מיתרי הקול לפני ואחרי הניתוח באמצעות לרינגוסקופיה ישירה. צרידות מוערכת תכופות במהלך ההתאוששות.

מנח- supine (על הגב), פשיטה (אקסטנסיה) צווארית.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- הסננה מקומית של החתך עם חומרי הרדמה מקומית, וכן שילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים על פי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-
סיבוכי הניתוח- דימום (במקרים נדירים שטף דם היוצר לחץ על נתיב האויר).
שיתוק מיתרי הקול (פגיעה ב- Recurrent Laryngeal nerve)-חד צדדית- מוביל לצרידות, דו צדדית- מוביל לחסימה מסוכנת של נתיב האויר ודום נשימה- מצריך הנשמה מיידית. ישנם מקרים בהם משתמשים כאמצעי למניעת פגיעה בעצבים אלה בצינור הנשמה מיוחד בעל חיישנים הממוקמים ברמת מיתרי הקול ומאפשרים זיהוי של תנועת מיתרי הקול במהלך הניתוח.
טרכיאומלציה- פגיעה בדופן קנה הנשימה בעקבות כריתת גידול עלול להוביל למצוקה נשימתית עד כדי אי ספיקה נשימתית.
Thyroid storm- הפרשת יתר קיצונית של הורמון בלוטת התריס. בעיקר בחולים היפרתירוידלים (עם הפרשת יתר בסיסית של ההורמון) שלא אוזנו כיאות טרם הניתוח.
זיהום פצע הניתוח.
במקרים של גוש גדול עם לחץ על נתיב האויר/כלי הדם הגדולים/הלב- סיכון משמעותי בהשריית הרדמה.
וכן סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-ניתוח לכריתת בלוטת יותרת התריס- Parathyroidectomy

בלוטת יותרת התריס היא בלוטה דמויית אפונה המצויה מאחורי בלוטת התריס. בד"כ ישנן 4 בלוטות יותרת התריס, 2 בכל אונה של בלוטת התריס, אם כי יתכנו מיקומים חריגים. בלוטה זו מייצרת את הורמון ה- PTH– Parathyroid hormone הקשור באיזון רמת הסידן בגוף.

התוויות לניתוח- אדנומה (גידול שפיר, מפריש הורמון PTH- Parathyroid hormone), היפרפלזיה של בלוטות יותרת התריס או קרצינומה (גידול ממאיר).

הניתוח- זיהוי הבלוטה המיועדת לכריתה יכול להעשות טרום ניתוחית באמצעות בדיקת אולטרא-סאונד או מיפוי ססטמיבי (הזרקת חומר רדיואקטיבי בכמות קטנה המתרכז בבלוטת התריס ויותרת התריס. הוא נקלט ונמדד ע"י מכשיר מונה מספר דקות לאחר ההזרקה ושוב לאחר מספר שעות. קליטה מוגברת מסייעת בזיהוי אדנומה). במקרים מסויימים נדרש זיהוי הבלוטה תוך ניתוחית באמצעות אולטרא-סאונד, בדיקת PTH (הורמון יותרת התריס) לפני כריתת הבלוטה ולאחריה, או מיפוי ססטמיבי תוך ניתוחי תוך שימוש במונה סטרילי לזיהוי מיקום הבלוטה. במידה ומדובר באדנומה- היא נכרתת. באם מדובר בהיפרפלזיה (הגדלה של כל הבלוטות) אזי נכרתות 3.5 בלוטות ונותרת חצי בלוטה לשימור יכולת הפרשת הורמון יותרת התריס.

הרדמה- בד"כ הרדמה כללית. במקרים מסוימים ניתן לבצע תחת הרדמה אזורית (cervical block) או מקומית.

מנח- supine (על הגב), פשיטה (אקסטנסיה) של הצוואר.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- הסננה מקומית של החתך עם חומרי הרדמה מקומית, וכן שילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים על פי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-
סיבוכי הניתוח- דימום (במקרים נדירים שטף דם היוצר לחץ על נתיב האויר).
שיתוק מיתרי הקול (פגיעה ב- Recurrent Laryngeal nerve)-חד צדדית- מוביל לצרידות, דו צדדית- מוביל לחסימה מסוכנת של נתיב האויר ודום נשימה- מצריך הנשמה מיידית. ישנם מקרים בהם משתמשים כאמצעי למניעת פגיעה בעצבים אלה בצינור הנשמה מיוחד בעל חיישנים הממוקמים ברמת מיתרי הקול ומאפשרים זיהוי של תנועת מיתרי הקול במהלך הניתוח.
זיהום פצע הניתוח.
היפופאראתירוידיזם זמני/קבוע- מוביל להיפוקלצמיה (רמה נמוכה של סידן בדם). "hungry bone syndrome". על כן יש לנטר את רמת הסידן, מגנזיום ופוספט לעיתים תכופות לאחר ניתוח זה.
בנוסף לסיבוכים אלה- סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.