הרדמה לניתוחי לב - סוגי ניתוחים

סוגי ניתוחים

ניתוח מעקפים- CABG

ניתוח זה נעשה כאשר העורקים הכליליים, המספקים דם לשריר הלב, מוצרים ולא מאפשרים אספקת דם נאותה ללב ושמים אותו בסיכון לאיסכמיה (הפרעה באספקת הדם והחמצן לרקמה) ואף אוטם שריר הלב (התקף לב) והפרעה בתפקוד הלב.

בהשוואת ניתוח מעקפים אל מול טיפול צנתורי נדרשו פרוצדורות חוזרות בטיפול הצנתורי. כאשר משווים את שני הטיפולים בחולים עם מחלה טרשתית קשה יש עדיפות ברורה בשיפור ההשרדות בניתוח מעקפים. עדיפות זו מודגשת ככל שחומרת המחלה הטרשתית קשה ומפושטת יותר וככל שמחלות הרקע של החולה קשות יותר (למשל סכרת, גיל מתקדם). בניתוח זה נלקחים כלי דם מאזורים בגוף שהינם בעלי אספקת דם אלטרנטיבית (למשל עורק רדיאלי באמה, ווריד ספני בשוק או עורקים ממרים בבית החזה). כלי דם אלה מחוברים לעורקים הכליליים מצד אחד ולאבי העורקים מהצד השני וכך משפרים את זילוח הדם לשריר הלב. ההכנה לניתוח כוללת לרוב בדיקות פולשניות (צנתור לב) ולא פולשניות (אקג, אקו לב, מיפוי לב) להערכת תפקוד שריר הלב והמסתמים, מפושטות המחלה הטרשתית ומיקומי ההצרויות בכלי הדם הכליליים. במסגרת זו נעשית הערכת הסיכון הניתוחי. למשל חולים עם תפקוד לבבי תקין הם בסיכון נמוך בניתוח לעומת חולים עם תפקוד לבבי ירוד. הניתוח מצריך מהמרדים שליטה במאזן אספקת החמצן ללב דרך העורקים הכליליים המוצרים (נגזרת מרמת ההמוגלובין והחמצן בדם וזרימת הדם הכלילית) אל מול דרישת החמצן הלבבית (שנגזרת מרמת התכווצות הלב, קצב הלב, מלאותו וכו').חולים בהתקף לב חריף, אי ספיקת לב חריפה, או תעוקת חזה בלתי יציבה הם בסיכון גבוה מאד. בניתוח זה נדרש ניטור איסכמיה לבבית (חוסר אספקת דם וחמצן לשריר הלב המתבטאת בשינויי אקג ותפקוד הלב) הנעשה באמצעות מוניטור האקג, צורת הגל והלחצים במדידות קטטר בעורק הריאה, וכן שימוש באקו טרנס-וושטי (TEE ) המאפשר בדיקת אופן התכווצות שריר הלב. בעיות טכניות בחיבור כלי הדם במעקפים עלולים ליצור איסכמיה לבבית.
ניתוח זה יכול להעשות עם או בלי מכונת לב ריאה.

-ניתוח עם מכונת לב ריאה- מרבית ניתוחי המעקפים נעשים עם מכונת לב ריאה. ניתוח זה נעשה בגישת סטרנוטומיה (חתך אמצעי של עצם החזה)

-ניתוח ללא מכונת לב ריאה ( OP-CAB )- מיעוט הניתוחים (20-30%) נעשים בצורה זו. ניתוח זה נעשה גם הוא בגישת סטרנוטומיה אך ללא מכונת לב ריאה. מכשור מיוחד משמש לייצוב אזור הניתוח על מנת שניתן יהיה לבצע פעולות כירורגיות עדינות ללא הפרעת תנועת התכווצות הלב. הלב נתון ללחצים מאותם מכשירי ייצוב ושינוי במנח הלב. השפעות אלה משפיעות לרעה על המכניקה של הלב ותפקודו, דבר שמצריך התייחסות מצד המרדים, אם בשינוי תנוחת החולה, מתן נוזלים ומתן תרופות התומכות במערכת הלב וכלי הדם. 3% מניתוחי ה- OPCAB עוברים לניתוח עם מכונת לב ריאה עקב איסכמיה לבבית ואי יציבות של מערכת הלב וכלי הדם.

אין עדות משכנעת לטובת סוג ניתוח זה או אחר. ניתוח OPCAB  מפחית סבירות לשבץ מוחי ופרפור פרוזדורים וכן סיכון לדימום וניתוח חוזר. מאידך יתכן שניתוח עם מכונת לב ריאה מביא לפוטנטיות טובה יותר של המעקפים לאורך זמן (3 שנים). ניתוח OPCAB מצריך לעיתים שימוש בהרכב אנסטומוזות לא אופטימלי.

Minimally invasive surgery--MIDCAB - ניתוח מעקפים הנעשה דרך חתך טורקוטומיה קדמית, לרוב משמאל (חתך בחזה השמאלי), לפיכך מצריך הנשמת ריאה אחת ושימוש בצינור הנשמה מיוחד (double lumen tube). הניתוח נעשה לרוב למעקפים בודדים של עורקי הלב השמאליים (LAD, Cx) שלא ניתן לפתוח בצינתור, ומתאים לחולים בעלי אבי עורקים טרשתי שלא מאפשר שימוש בטוח בקנולות מכונת לב ריאה (רובד טרשתי יכול להתנתק ולהשטף בזרם הדם לכלי הדם המוחיים ולגרום לשבץ מוחי). ניתן לעיתים לשלב ניתוח זה עם צנתור לב על מנת לשפר את זרימת הדם  בעורקי הלב השונים תוך שימוש בשיטות השונות.

המרדים נדרש לשמר את מאזן אספקת החמצן אל מול צריכת החמצן הלבבית. לשם כך נדרשת שליטה הדוקה בפרמטרים ההמודינמים תוך ניטור באמצעות TEE או קטטר בעורק הריאה. יעשה מאמץ להמנע מהאצת קצב הלב שמעלה את צריכת החמצן שלו ומגבירה איסכמיה. המרדים נדרש לזהות מצבי איסכמיה באמצעי הניטור העומדים לרשותו ולטפל בהתאם.
סיבוכים- שיעור התמותה בניתוח 2-4% בהתאם למחלות הרקע של החולה. סיבוכים לאחר הניתוח כוללים אוטם בשריר הלב והפרעה בתפקוד הלב עד כדי אי ספיקת לב, סיבוכים נוירולוגים כולל שבץ מוחי או הפרעה בתפקוד האינטלקטואלי (יותר בגיל מתקדם ובחולים עם יתר לחץ דם, טרשת עורקים באבי העורקים, היסטוריה של מחלה נוירולוגית, סכרת, וכו'). זיהומים של הפצע הניתוחי וכשל באיחוי החתך בעצם החזה. הפרעה בתפקוד הכלייתי כ-6%. כשל של המעקפים לאורך זמן (כאשר משתמשים בעורקי השד –LIMA/RIMA- שיעורי הפוטנטיות שלהם נותרים גבוהים לאורך שנים, כשמשתמשים בוריד- שיעור הפוטנטיות שלו נמוך בהרבה לאורך השנים).

ניתוח תיקון/החלפת מסתם

בלב ישנם 4 מדורים (2 חדרים ו-2 עליות) ו-4 מסתמים (המסתם האורטלי, המיטרלי, הטריקוספידלי והפולמונרי). ליקוי בתפקוד אחד המסתמים מתבטא בהצרות פתח המסתם והפרעה לזרימת הדם דרכו או ברהגורגיטציה-דלף של דם דרך המסתם בזמן שהוא אמור להיות סגור. כל הפרעה מסתמית ספציפית מאופיינת בגורמים מסויימים, הסתמנות קלינית מסויימת, מהלך טבעי אופייני, ומאפיינים פיזיולוגים מסוימים (שינוי בלחצים במדורי הלב השונים ובכלי הדם הריאתיים המתבטאים בתסמינים קלינים במצבים פיזיולוגים שונים). המעקב אחר תפקוד המסתם הפגום נעשה לרוב באמצעות אקו לב. מדידות מסוימות יכולות להעשות גם בצנתור. הפרעה קשה בתפקוד מסתם מצריכה לעיתים תיקונו או החלפתו בניתוח. המרדים, השולט במהלך הניתוח בפרמטרים הקשורים לתפקוד הלב ומערכת כלי הדם והריאות (קצב הלב, התכווצות כלי הדם הפריפרים, רמת הנוזלים בגוף, הלחצים השונים במדורי הלב וכו'), אמון על התאמת אותם הפרמטרים לתפקוד המסתם והלב. כל הפרעה מסתמית מצריכה תנאים המודינמים שונים לצורך אופטימיזציה של תפוקת הלב ומצב החולה.

-mitral stenosis- MS-הצרות המסתם המיטרלי

הצרות המסתם המיטרלי קורית בעיקר ממחלת לב ראומטית (גורמים אחרים כוללים הסתיידות המסתם, הצרות מולדת, הצרות בשל אנדוקרדיטיס-זיהום של המסתם, גידול של העליה השמאלית-Atrial myxoma). הצרות קריטית מצריכה ניתוח, בד"כ להחלפת המסתם.
הצרות המסתם המיטרלי כרוכה לעיתים קרובות בלחץ עלייתי שמאלי מוגבר, ולחץ ורידי ועורקי ריאתי מוגבר, דבר ששם את החולה בסיכון לבצקת ריאות ואי ספיקת לב ימני. כמו כן הלחץ העלייתי השמאלי המוגבר מגדיל את העליה השמאלית ויוצר הפרעות קצב-בעיקר פרפור פרוזדורים, דבר שמסכן את החולה בהווצרות קרישי דם בעליה והגעתם לאיברים שונים בגוף, כולל המוח. חולים אלה זקוקים לטיפול נוגד קרישה כרוני ושליטה בקצב הלב באמצעות תרופות או לחילופין היפוך קצב הפרפור לקצב תקין באמצעות שוק חשמלי מבוקר.
החלפת מסתם מיטרלי יכולה להעשות באמצעות מסתם מכני או ביולוגי. מסתם מכני שורד זמן רב יותר ולכן מתאים יותר לצעירים, אך דורש תרופות ל"דילול דם". מסתם ביולוגי שורד פחות (מסתמים חדשים Bioprosthetic עמידים יותר) ואינו דורש טיפול ל"דילול הדם".
המרדים ידרש לכוונן את מאזן הנוזלים במשורה בגלל תלות הלב ברמת נוזלים נאותה מחד ומאידך הסיכון בהתפתחות בצקת ריאות במתן יתר נוזלים. המרדים ירצה לשמר קצב לב נמוך יחסית לצורך מילוי נאות של חדר שמאל והגבלת מפל הלחצים על המסתם. פרמטרים אלה ואחרים נשלטים ע"י המרדים תוך כוונון עדין של תרופות שונות המשפיעות על מערכת הלב וכלי הדם אל מול השפעות חומרי ההרדמה.

-mitral regurgitation-MR- דלף המסתם המיטרלי

דלף של המסתם המיטרלי עלול להווצר כתוצאה מהרס של מבני המסתם היוצרים הרחבה שלו (ממחלה ראומטית, מחלה דהגנרטיבית, הפרעה מולדת, אנדוקרדיטיס-זיהום, מצב לאחר הקרנה) או מבעיה פונקציונלית בשריר הלב התומך במבני המסתם (בשל איסכמיה של שריר הלב).
מצב זה יכול להיות חריף (כתוצאה מאיסכמיה לבבית או קרע של מרכיב מסתמי) או כרוני. במצבים הכרונים קצב ההתקדמות של אי ספיקת החדר השמאלי איטי מאד להבדיל מהמצב החריף שגורם לאי ספיקת לב מהירה.
הדלף במסתם גורם לתנועה של נפח דם מהחדר השמאלי אחורה אל העליה השמאלית תוך צמצום הנעת הדם קדימה לעבר אבי העורקים ולגוף. הדלף מוביל גם להשפעות רציניות על הנפחים והלחצים במדורי הלב השונים. למשל הלחץ בעליה השמאלית עולה באופן שיכול להוביל לבצקת ריאות. הנפח והלחץ בחדר השמאלי עולים באופן שיכול להוביל לאורך זמן לאי ספיקת חדר שמאל. בשלבים המתקדמים של דלף מיטרלי יתכנו לחצים גבוהים בעליה השמאלית ובכלי הדם הריאתיים, דבר שעלול להוביל לאי ספיקת חדר ימין.
ניתוח לב יכול להעשות לתיקון המסתם או להחלפתו, על פי מאפייני הפגם המסתמי והחולה.
החלפת מסתם מיטרלי יכולה להעשות באמצעות מסתם מכני או ביולוגי. מסתם מכני שורד זמן רב יותר ולכן מתאים יותר לצעירים, אך דורש תרופות ל"דילול דם". מסתם ביולוגי שורד פחות (מסתמים חדשים Bioprosthetic עמידים יותר) ואינו דורש טיפול ל"דילול הדם".
החולה צריך להגיע לניתוח בנוכחות דלף קשה של המסתם המיטרלי עוד לפני שיש ירידה משמעותית בתפקוד הלב שכן כאשר הלב כושל  סיכויי הצלחת הניתוח יורדים משמעותית.
הפרמטרים הרצויים למרדים הם תנגודת כלי דם פריפרים נמוכה יחסית, שמירת מאזן נוזלים נאות ומילוי נאות של הלב, תפקוד נאות של שריר הלב, וקצב לב מהיר יחסית. פרמטרים אלה יפחיתו את החלק היחסי של מקטע פליטת הלב הנפלט אחורה כדלף מהמסתם המיטרלי. כמו כן יש להמנע ממצבי חסר חמצן (היפוקסיה) ועליה בפחמן הדו חמצני (היפרקרביה) שעלולים להצר את כלי הדם הריאתיים, להחמיר יתר לחץ דם ריאתי ולפגום בתפקוד הלב הימני.
המרדים משיג פרמטרים אלה באמצעות כוונון רמת ההרדמה, בחירת חומרי הרדמה מתאימים ואמצעים פרמקולוגים ומכנים נוספים במהלך הניתוח, בהתאם לניטור החולה באמצעים השונים שפורטו לעיל'.
סיבוכים- בנוסף לסיבוכי ניתוחי לב, סיבוכים ספציפים לניתוח זה כוללים- פגיעה בעורק כלילי- circumflex artery, הצרות המסתם, דלף דם פאראוולוולרי (סביב המסתם),

-HOCM-hypertrophic obstructive cardiomyopathy

מחלה תורשתית (אוטוזומלית דומיננטית) משפחתית המביאה להיפרטרופיה (הגדלה) של המחיצה הבינ-חדרית הלבבית, דבר שעלול להביא לחסימת זרימת הדם במוצא החדר השמאלי ולהוביל למוות פתאומי, בעיקר במאמצים קיצוניים (קצב לב מהיר והתכווצות טובה של שריר הלב מעלים את הסיכון). במקביל ישנה הסטה של העלה הקדמי של המסתם המיטרלי כתוצאה מאפקט וונטורי מהזרימה במעבר הצר (SAM- systolic anterior motion), דבר שיכול לגרום גם לדלף מיטרלי. הטיפול במקרה זה יכול לדרוש ניתוח להקטנת גודל המחיצה הבינ-חדרית ולעיתים בשילוב תיקון המסתם המיטרלי. מבחינה הרדמתית, על המרדים לשמור את הלב במצב מלא על מנת למנוע הצרות, קצב הלב צריך להיות נמוך, ואין להשתמש בתרופות המגבירות את תפקוד שריר הלב, ולעיתים נדרשות אף תרופות המפחיתות את התפקוד.

-aortic stenosis-AS- הצרות המסתם האורטלי

הצרות המסתם האורטלי- הפרעה מסתמית שנגרמת לרוב מהמצאות שני עלים מסתמיים בלבד (מצב הקיים ב- 1-2% מהאוכלוסיה) במקום שלושה עלים.

מסתם זה נוטה לפתח הצטלקויות והסתיידויות שלבסוף מצרות את פתחו. המצב יכול להתפתח גם במסתמים תלת עליים ועולה בשכיחותו עם העליה בגיל ובהקשר לגורמי סיכון טרשתיים. כתוצאה מהצרות המסתם מופעל על חדר שמאל של הלב עומס ניכר שגורם לאורך זמן להיפרטרופיה (הגדלת שריר הלב) ובהמשך להפרעה בתפקוד הלב.
ההתוויות לניתוח הם הצרות קשה של המסתם האורטלי (על סמך פרמטרים באקו לב) עם סימפטומים הכוללים התעלפות, כאבי חזה או קוצר נשימה (שכן מרגע הופעת סימפטומים ישנה ירידה משמעותית בתוחלת החיים), וגם חולים עם הצרות בינונית אך עוברים ניתוח לב מסיבה אחרת (למשל ניתוח מעקפים). הפרמטרים ההרדמתיים הדרושים במהלך ניתוח כוללים קצב לב נמוך יחסית (60-80 בדקה) תוך המנעות מקצב איטי או מהיר מידי, שימור התפקוד העלייתי (לשם כך ידרשו לעיתים מדבקות דהפיברילציה שיונחו לפני השריית ההרדמה), שימור תפקוד שריר הלב, שימור סטטוס נוזלים ונפח הלב וכיווץ כלי הדם הפריפרים. פרמטרים אלה מושגים באמצעים פרמקולוגים והתאמת סוג ומינוני חומרי ההרדמה השונים, זאת תוך ניטור באמצעות המכשירים שהוזכרו לעיל', כולל TEE ולעיתים קטטר בעורק הריאתי. שימור שריר הלב קשה יחסית בחולים אלה במהלך ניתוח לב בשל ההיפרטרופיה של שריר הלב והפרעה בזילוח שעשויים להקשות על פעולת הקרדיופלגיה.
הצרות המסתם האורטלי מלווה לעיתים בנטיה לדמם עקב ירידה ברמת von willebrand factor.
החלפת מסתם אורטלי יכולה להעשות באמצעות מסתם מכני או ביולוגי. מסתם מכני שורד זמן רב יותר ולכן מתאים יותר לצעירים, אך דורש תרופות ל"דילול דם". מסתם ביולוגי שורד פחות (מסתמים חדשים Bioprosthetic עמידים יותר) ואינו דורש טיפול ל"דילול הדם".
אופציה חדשה- TAVI- החדרת מסתם אורטלי בצנתור. משמשת כיום בעיקר לחולים מורכבים וקשים שלא צפוי שיעמדו בניתוח לב פתוח.
סיבוכים-בנוסף לסיבוכי ניתוחי לב, סיבוכים ספציפיים לניתוח זה כוללים דלף דם סביב המסתם המושתל paravalvular leak שעלול להסתבך בזיהום או בהווצרות קרישי דם, חסימה במוצא החדר השמאלי SAM and LVOT obstruction, היפוולמיה (חסר נוזלים) או וזודילטציה (הרחבת כלי דם פריפרים) בגמילה ממכונת הלב-ריאה, פגיעה/חסימה של עורק כלילי (left main artery), כניסת אויר למערכת הסירקולטורית.

-aortic regurgitation-AR- דלף המסתם האורטלי

דלף של המסתם האורטלי- מצב זה יכול להיות כרוני (רוב המקרים) או חריף. הגורמים ל-ARכרוני עשויים להיות בעיות מולדות במבנה המסתם, הפרעות דהגנרטיביות המתפתחות עם הזמן, ומחלת לב ראומטית, אך ברוב המקרים מדובר בגורם אידיופטי (ללא סיבה ידועה). החולים במחלה זו יכולים להיות שנים חופשיים מסימפטומים. במקרים קשים נדרש ניתוח לתיקון/החלפת המסתם. הפרמטרים ההרדמתיים הדרושים במהלך הניתוח הם קצב לב יחסית מהיר, כלי דם פריפרים פתוחים, מאזן נוזלים ותפקוד שריר לב נאותים. גם פה נעזר המרדים בכלים הניטוריים השונים העומדים לרשותו ובכלים הפרמקולוגים והאחרים לשליטה באותם הפרמטרים. בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך לשמור על לחצי דם יחסית נמוכים על מנת למנוע דיסקציה אורטלית (קרע של דופן אבי העורקים) ודימום מקווי התפר של המסתם שהוחלף.