hardama.com

הרדמה לניתוחים נוירוכירורגים - ניתוחי מפרצת ו-AVM

ניתוחי מפרצת (אנויריזמה) ו-AVM- Aneurysm clipping and Arterio-Venous malformation repair

התוויות לניתוח- מפרצת (אנויריזמה) או AVM שהתגלו במקרה (בדימות של המוח מסיבה אחרת), או דמם תת עכבישי (SAH-subarachnoidal hemorrhage) כתוצאה מקרע של מפרצת או AVM, במידה ואין אפשרות לטפל בשיטה אנדווסקולרית (בצנתור).

הניתוח- חתך עורי, ניסור הגולגולת באזור הרלוונטי, חשיפת האנויריזמה/AVM, הנחת Temporary clopping (קליפס על כלי הדם המוליך למפרצת) להרפיית המפרצת והקלת חשיפתה. הנחת קליפס קבוע (Permanent clip) על המפרצת.

הרדמה- דמם תת עכבישי עלול להיות מלווה בהפרעות נוירולוגיות קשות והפרעות נוספות כולל הפרעה בוויסות רמת האלקטרוליטים בדם (SIADH, cerebral salt wasting), ווזוספזם (כיווץ כלי הדם המוחיים בתגובה לדמם התת עכבישי, וכתוצאה מכך הפרעה בזילוח הדם לאזורים מוחיים שונים), וכן הפרעה בתפקוד הלבבי והריאתי.
הניתוח נעשה בהרדמה כללית. הטכניקה ההרדמתית דורשת המנעות מוחלטת מעליות פתאומיות בלחץ הדם, דבר שיכול לגרום לדימום חוזר ומוות. מצד שני, לחץ הדם צריך להשמר ברמה תקינה ואף מעט מוגברת על מנת למנוע הפרעה בזילוח הדם למוח.
במהלך הניתוח האנויריזמה מזוהה ולעיתים מונח על כלי הדם המוליך אליה קליפס זמני (Temporary clipping) על מנת "לרכך" את המפרצת, להקל על חשיפתה ועל הנחת קליפס קבוע (Permanent clip) עליה ולמנוע דימום מהמפרצת במהלך החשיפה.  הנחת הקליפס הזמני עלולה לפגוע בזילוח הדם למוח ולגרום לאיסכמיה מוחית (חסר חמצן מוחי) עד כדי פגיעה מוחית. פגיעה זו סבירה יותר ככל שזמן ה- Temporary clipping ממושך יותר. בתקופה זו המרדים ישאף להעלות את לחץ הדם במידה סבירה על מנת להגביר את זרימת הדם למוח דרך כלי דם קולטרלים (חלופיים).
מטרה הרדמתית נוספת- הרפיה של המוח להקלת הגישה למפרצת (בחירת חומרי ההרדמה ומינונם, שליטה ברמת הפחמן הדו חמצני, שימוש בחומרים נוספים כגון מניטול ופוסיד, ניקוז נוזל השדרה).

במקרה של דימום, שיכול להיות מסיבי, נדרש מהמרדים לשלוט על לחץ הדם ולהורידו על מנת לצמצם את הדימום, ובמקביל לטפל בנוזלים ובמוצרי דם שונים כנדרש להשלמת החסרים. במקרים חריגים מופעל לחץ על עורקי התרדמה (עורקים צוואריים המוליכים דם למוח) עד להשתלטות על הדימום.

אמצעי הניטור מעבר לאמצעים הסטנדרטים כוללים קטטר עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם, ומספר קטטרים ורידיים גדולים למתן מהיר של מוצרי דם במקרה של דימום. קטטר שתן מוחדר לניטור תפוקת השתן ולניקוז המשכי של השלפוחית בניתוחים ממושכים.
בנוסף לכך, יש אופציה לניטור EEG (אלקטרואנצפלוגרם)- ניטור זה משמש מחד לזיהוי מצב של הפרעה בזילוח הדם לאזורים מסויימים של המוח במהלך הנחת הקליפס על המפרצת, ומצד שני מאפשר מתן תרופות הרדמה במינון מקסימלי, המביא למינימום פעילות חשמלית מוחית (Burst suppression) ועל כן הגנה על המוח במהלך תקופות של הפרעה בזילוח המוחי בניתוח. יש מחלוקת לגבי שימוש בהיפותרמיה (תת חום) להגנה על המוח במהלך ניתוחים אלה.

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי- הטיפול בכאב פוסטאופרטיבי עשוי לכלול חסם עצבי של עצבי הקרקפת (מספר הזרקות של חומר מאלחש- מעל העין ולאורך הגבה עד לתנוך האוזן, ומספר הזרקות גם באספקט האחורי של הקרקפת). כמו כן שימוש בחומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים קצרי טווח, טראמאל ואופטלגין (בד"כ משתדלים להשתמש בתרופות שאינן מדכאות משמעותית את מצב ההכרה על מנת לאפשר הערכה נוירולוגית תכופה של החולה לאחר הניתוח).

סיבוכים- דימום מסיבי, פגיעה איסכמית (חסר חמצן) למוח שתתבטא בחסרים נוירולוגים, פגיעה ישירה במבנים מוחיים סמוכים.
סיבוכי הרדמה כללית, סיבוכי המנח.