הרדמה לניתוחים נוירוכירורגים - ניתוחי מוח בעירות
- פרטים
- נוצר ב 25 יולי 2013
- נכתב על ידי דר' גרג'י יונתן
- כניסות: 17335
קרניוטומיות בעירות – Awake craniotomy
התוויות לניתוח- לרוב מדובר בניתוחים להסרת גידול מוחי או מוקד אפילפטי הסמוך לאיזורי השפה והדיבור, אזורים מוטורים או אזורים הקשורים לזכרון קצר טווח. ביצוע הניתוח בעירות מאפשר הערכה בזמן אמת של התפקודים הללו תוך כדי הערכה נוירולוגית מתמשכת של המטופל (המטופל מתבקש לספור מ-1-10, לבצע פעולות פשוטות כמו להראות מספר אצבעות ולהרים גפיים וכו'). לרוב המטופל עובר גם הערכה טרום ניתוחית באמצעות בדיקות דימות מתקדמות (למשל functional MRI) להערכת מעורבות האזורים הקריטיים הללו.
הניתוח- ראשו של המטופל מקובע על ידי מסגרת מתכת המעוגנת לגולגולת באמצעות פינים מחודדים. קיבוע זה נעשה תחת הרדמה מקומית/אזורית בשילוב סדציה. בהמשך אזור החתך המיועד מחוטא. נעשה חתך עורי בהתאם למיקום הגידול, הגולגולת מנוסרת בהתאם, קרום הדורה נפתח, והגידול או המוקד האפילפטי נכרת, בד"כ בסיוע מכשור דימותי מתקדם להכוונת המנתח.
הרדמה- מטרות המרדים הינן הפחתת אי הנוחות לחולה מהגירויים הכירורגים והשכיבה הממושכת, הבטחת תגובתיות המטופל ושיתוף פעולה בבדיקה הנוירולוגית, ובמקרה של צורך בזיהוי מוקד פרכוסי- מניעת עיכוב הפעילות הפרכוסית ע"י חומרי ההרדמה.
ניתוח זה נעשה תחת הרדמה מקומית/אזורית משולבת בסדציה. הרדמה מקומית כוללת הסננה בחומר הרדמה מקומית של אזורי הקרקפת המעורבים בניתוח. הרדמה אזורית כוללת חסם עצבי של עצבי הקרקפת וכוללת מספר הזרקות בקדמת הקרקפת, מעל העין, ובאספקט האחורי של הקרקפת, מעל העורף. חסמים אלה מונעים כאב הנובע מהחתך העורי. ניסור הגולגולת נעשה תחת סדציה, לרוב תוך שימוש בשילוב חומרים סדטיבים (משרי שינה) ואנלגטים (משככי כאב) קצרי טווח במתן מתמשך, שמינונם משתנה על פי עוצמת הגירוי הכירורגי. באופן אידיאלי החולה למעשה נותר כל הניתוח במצב בו ניתן להעירו במהירות יחסית. נתיב האויר אינו מאובטח באמצעות צינור הנשמה וישנו סיכון לחסימת נתיב האויר העליון או דום נשימה. ניתוח זה מחייב ניטור קפדני של קצב הנשימות ופוטנטיות נתיב האויר של המטופל שכן חסימת נתיב אויר ודום נשימה יתכנו במקרה של מינון יתר של חומרי הרדמה, ויש לטפל בכך באופן מיידי. המרדים יכוונן את מינוני התרופות ויטפל בנתיב האויר בהתאם במידת הצורך (לעיתים נדרש צנרור קנה לא מתוכנן במהלך הניתוח).
יש לציין כי לאחר פתיחת קרום הדורה, העוטף את המוח, כריתת הגידול או המוקד האפילפטי, כלומר ההתעסקות ברקמת המוח כשלעצמה, אינה כואבת, ולרוב עומק ההרדמה מופחת בשלב זה, שהוא גם הממושך ביותר בניתוח.
טכניקה אחרת היא טכניקת שינה-עירות-שינה, לפיה החולה מורדם ונתיב האויר שלו מאובטח, ובמהלך הניתוח כאשר רוצים להעריך את התפקוד הנוירולוגי הוא מוער, צינור ההנשמה מוצא, מתבצעת ההערכה ולאחריה הוא מורדם שנית תוך אבטוח נתיב האויר.
אמצעי הניטור בניתוח זה, מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים כוללים קטטר עורקי לניטור המשכי של לחץ הדם, מספר קטטרים ורידיים למתן מוצרי דם ונוזלים במידת הצורך. קטטר שתן מוחדר לפי הצורך ועל פי משך הניתוח (הקטטר עלול להציק למטופל הער ולכן יש נטיה להמנע מכך).
מנח- supine (על הגב) עם או בלי הטיה של הראש.
טיפול בכאב פוסטאופרטיבי- הטיפול בכאב פוסטאופרטיבי כולל מעבר לחסם העצבי / הרדמה מקומית, גם שימוש בחומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים קצרי טווח, טראמאל ואופטלגין (בד"כ משתדלים להשתמש בתרופות שאינן מדכאות משמעותית את מצב ההכרה על מנת לאפשר הערכה נוירולוגית תכופה של החולה לאחר הניתוח).
סיבוכים- דימום (לעיתים קרובות תעשה הערכה בבדיקת CT כשעתיים מיציאת החולה להתאוששות), זיהום, פגיעה באזורים מוחיים קריטיים (אזורים שפתיים, מוטורים, זכרון לטווח קצר), סיבוכים הרדמתיים בדגש על חסימת נתיב האויר, דום נשימה, שינויי לחץ דם על השלכותיהם,
סיבוכי המנח.
