הרדמה מיילדותית - שיכוך כאב בלידה ווגינלית

שיכוך כאב בלידה ווגינלית

לידה מוגדרת כפתיחה הדרגתית של צוואר הרחם בשילוב התכווצויות רחמיות חוזרות.

הלידה נחלקת ל-3 שלבים כשהשלב הראשון נחלק לשניים.

השלב הראשון

השלב הלטנטי

מתחילת הלידה עד לשלב האצה בפתיחת צוואר הרחם. באישה היולדת לראשונה שלב זה נמשך עד 20 שעות, ובאישה וולדנית עד 14 שעות.

השלב האקטיבי

משלב ההאצה בפתיחת צוואר הרחם (בד"כ כ- 3 סמ' פתיחה) ועד לפתיחה מלאה של צוואר הרחם. בשלב זה ההתכווצויות מופיעות כל כ-3 דקות, משכן כדקה והן יוצרות לחץ רחמי של כ- 50-70 ממ' כספית. במידה ועוצמתן נמוכה מידי, בד"כ מוסף חומר המסייע בכיווץ שריר הרחם (אוקסיטוצין).

השלב השני

מהפתיחה המלאה של צוואר הרחם ועד להולדת הוולד. שלב זה נמשך עד שעתיים בלידה ראשונה ללא אפידורל (או 3 שעות עם אפידורל) ועד שעה בלידה שאינה ראשונה, ללא אפידורל (או שעתיים עם אפידורל).

השלב השלישי

פליטת השליה.

אין הוכחה מחקרית ששיכוך כאב אפידורלי בלידה מגביר את הסיכון לצורך בניתוח קיסרי, אם כי עניין זה נתון למחלוקת מסויימת

לידה נחשבת כאחד התהליכים הכואבים ביותר (בר השוואה לכאב לאחר תאונה). ישנן מגוון שיטות להקלת הכאב בלידה. הכרת היתרונות והחסרונות של השיטות השונות תקל על בחירת השיטה המתאימה ביותר.

מגוון רחב של גורמים משפיעים על עוצמת הכאב הנחווה, כולל- הכנה פסיכולוגית לפני הלידה, תמיכה פסיכולוגית במהלך הלידה, חוויות מלידות קודמות, ציפיות האישה מתהליך הלידה, רגישות אישית לכאב, שימוש בחומרים לזירוז הלידה (אוקסיטוצין למשל) וכו'.

שלבי הלידה השונים מאופיינים בכאב בעוצמות שונות, באיזורים שונים, ובעל מאפיינים שונים. כאב זה מועבר למערכת העצבים המרכזית דרך עצבים שונים במיקומם ובאפיונם.

-          השלב הראשון של הלידה מאופיין בכאב שמקורו בהתכווצויות הרחמיות. הוא מופיע בעיקר בבטן העליונה ובהמשך בבטן האמצעית והתחתונה והוא עמום באופיו.

-          השלב השני של הלידה מאופיין בעיקר בכאב של הפרינאום (סביב הנרתיק) והישבן עקב ממתיחת הנרתיק.

השיטות השונות לשליטה בכאב בלידה ווגינלית

מניעת כאב בשיטות פסיכולוגיות (פסיכו-פרופילקסיס)- כוללות הכנה פסיכולוגית ללידה, לימוד התניות לשליטה בכאב, טכנקות נשימה, ארומה-תרפיה, אודיו-תרפיה, ביופידבק, הידרו-תרפיה, הזרקת מים עורית, תמיכה של מלווה במהלך הלידה וכו'. חלק משיטות אלה מועילות במידת מה בהפחתת הכאב (בעיקר הכנה פסיכולוגית ללידה, הידרו-תרפיה, הזרקת מים עורית ותמיכת מלווה במהלך הלידה).

אקופונקטורה

יוצרת הפחתת כאב מתונה.

שימוש באלקטרודות חשמליות עוריות ( TENS)

ככל הנראה לא משפיעות על עוצמת הכאב.

חומרים הניתנים סיסטמית

תרופות הניתנות סיסטמית (תוך ורידית או תוך שרירית) עשויות לשכך כאב ברמה מסויימת. מינון התרופה ותזמונה צריך להיות מכוון להפחתת השפעות שליליות על האם והעובר.

-תרופות נרקוטיות - למשל פטידין (meperidine), תוך שרירית או תוך ורידית,  פנטניל או רמיפנטניל תוך ורידית. תרופות אלה עשויות לגרום לדיכוי נשימתי של האם והעובר ולשינויים בלחץ הדם ואספקת הדם השלייתית. פנטניל ורמיפנטניל יכולים גם להנתן ב- PCA- patient control analgesia, כלומר באמצעות מזרק אוטומטי, עם לחצן למתן תרופה על פי רצון החולה (במרווחים ומינונים קבועים מראש). 

-תרופות סדטיביות - למשל קטמין- תרופה היכולה להנתן במינונים קטנים לשיכוך כאב במהלך לידה ווגינלית או לידה מכשירנית. תופעות הלוואי כוללות שיכחה והזיות ולפיכך לעתים אינה רצויה.

-גזי הרדמה - למשל N2O (גז צחוק). אפשריאינו מזיק לאם או לעובר. נעשה בו שימוש לא תדיר כיום. מצריך מערכת איסוף הגז בחדר הלידה.

-הרדמה כללית - נדיר שנדרשת בלידה ווגינלית. לעיתים דרושה לצורך השגת הרפיה של שריר הרחם תוך ביצוע מניפולציות ווגינאליות כמו הוצאת עובר שני, מצג עכוז או הוצאת שארית שליה, אך השגת התנאים אפשרית גם באמצעות חומרים אחרים (ניטרוגליצרין למשל).

הרדמה אזורית- חסם נויראקסיאלי מרכזי

הרדמה אפידוראלית

הרדמה אפידוראלית היא שיטה מקובלת ונפוצה לשיכוך כאב במהלך לידה ווגינלית וגם לניתוח קיסרי וניתוחים אחרים. התוויות נגד לביצוע סוג זה של הרדמה כוללות תת נפח נוזלים בגוף (על כן לרוב ינתנו נוזלים לאישה לפני ובמהלך הפרוצדורה), הפרעות קרישה משמעותיות (על כן האישה מתושאלת על בעיות קרישה בעברה וכן נלקחת ספירת דם לפני ביצוע הפרוצדורה), זיהום כלל גופי או זיהום מקומי של האזור המיועד להכנסת המחט, ומצבים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר. 

הפרוצדורה מתחילה בהחתמת האישה על טופס הסכמה להרדמה אפידוראלית תוך הסבר על הפרוצדורה והסיבוכים הכרוכים בה.
בשלב הבא האישה מתבקשת לשבת או לשכב, לפי העדפת המרדים, באופן שיאפשר ביצוע הפרוצדורה. התנוחה הרצויה (גם בשכיבה וגם בישיבה) היא גב מועגל ומובלט החוצה (כמו חתול זועם), צוואר מכופף כך שהסנטר נח על בית החזה, כתפיים שמוטות מטה, ובמקרה של ישיבה- בטן בין הרגליים וידיים על הברכיים. כך מגיעים לפתיחה של החוליות הגביות באופן שיאפשר החדרת המחט למקומה הרצוי.

 מנח ישיבה- נכון (מימין) ולא נכון (משמאל)

מנח שכיבה על הצד- נכון (מימין) ולא נכון (משמאל)

לפני החדרת המחט האפידוראלית יתבצע חיטוי סטרילי של אזור ההחדרה (מדובר בחומר אלכוהולי שמתנדף במהירות ולכן יוצר תחושת קור). החיטוי נעשה מספר פעמים ולאחריו אזור ההחדרה מכוסה בסדינים סטרילים. (חשוב לא להסיט את הידיים לאחור על מנת להמנע מביטול הסטריליות). בשלב הבא המרדים יזריק חומר הרדמה מקומית לאזור החדרת המחט האפידוראלית (זה כרוך בתחושה של צריבה קלה) על מנת להפחית את הכאב שכרוך בהחדרת המחט האפידוראלית (שהינה עבה יחסית). 

המחט האפידוראלית מוחדרת לחלל האפידורלי האחורי של עמוד השדרה (חוט השדרה, שהוא המבנה העצבי המרכזי שמעביר מסרים עצביים מפריפריית הגוף אל המוח וההפך, מוקף במספר קרומים (פיה, אראכנואיד ודורה), החלל שמחוץ לקרום הדורה הוא החלל האפידורלי. המרדים משתמש במחט מיוחדת המוחדרת לרוב בקו האמצע של הגוף, בגב התחתון, על מנת להכנס לחלל האפידורלי. מדובר בהחדרה המתבססת על תחושת המרדים למעבר בין הרצועות והרקמות השונות בשילוב שימוש בשיטות למדידת לחץ במדורים השונים (עם הכניסה לחלל האפידורלי ישנה נפילת תנגודת ואפשר להזריק בקלות אויר או נוזל לתוך החלל). לאחר הכניסה לחלל האפידורלי מוזרק מעט חומר הרדמה מקומית, לעיתים בשילוב אדרנלין במינון נמוך (test dose) אל מנת לוודא שאיננו נמצאים בחלל בלתי רצוי (כלי דם או החלל הסבאראכנוידלי) שעלול לגרום לסיבוכים (הזרקה של חומר הרדמה לתוך כלי דם עלול לגרום להשפעות שליליות במערכות שונות בגוף, לעיתים מסכנות חיים. הזרקה לתוך החלל הסבאראכנוידלי עלולה לגרום להרדמה ספינלית במינונים שאינם מתאימים לסוג זה של הרדמה, מה שיכול להתבטא בחסרים מוטורים וסנסורים בלתי רצויים. מעבר לכך כניסה עם המחט האפידוראלית העבה לתוך החלל הסבאראכנוידלי תגרום ברוב המקרים לכאב ראש משמעותי שעלול להמשך ימים ארוכים – post dural puncture headache).
לאחר החדרת המחט למקומה, ומתן test dose האישה נשאלת לגבי קיום של תחושה מתכתית בפה (לשלילת הזרקה לכלי דם) ומוערך במהירות המצב המוטורי והסנסורי בגפיים התחתונות (התפתחות מהירה של חסר מוטורי או סנסורי עלול להעיד על הזרקה סבאראכנוידלית בלתי רצויה). אמצעים נוספים למנוע סיבוכים של הזרקה למקום בלתי רצוי כוללות שאיבות חוזרות דרך הקטטר הפאידורלי ומתן חומר ההרדמה במנות קטנות על מנת לאפשר הערכות חוזרות של מצב האישה.
בשלב הבא מוחדר קטטר פלסטיק דקיק דרך המחט האפידוראלית. קטטר זה ישאר בחלל האפידורלי לצורך המשך מתן חומרי הרדמה מקומית. לרוב, לאחר מתן מנה ראשונית דרך המחט האפידוראלית או הקטטר האפידורלי, מחובר הקטטר למזרק אוטומטי המאפשר מתן המשכי משולב של חומר הרדמה מקומית ארוך טווח בריכוז יחסית נמוך ולעיתים בשילוב עם אופיואיד (למשל פנטניל) . במוסדות מסוימים המזרק האוטומטי כולל מערכת של PCA (patient controlled analgesia) הנותן לאישה אפשרות מתן של מנות נוספות של חומר הרדמה במקרים של הופעת כאב. לעיתים נדרשת תוספת חומר הרדמה הניתנת ע"י מרדים.
חשוב לדעת שישנם מגוון חומרי הרדמה המאפשרים הופעה מהירה או איטית יחסית של שיכוך הכאב. לרוב משתמשים בחומר ארוך טווח (בופיווקאין או רופיווקאין) שפעולם מתחילה כ-10-20 דקות לאחר ביצוע הפרוצדורה.
במצב התקין יתכנו תחושות של חוסר תחושה בגפיים התחתונות, באגן ובבטן, ולעיתים שיתוק חלקי או מלא של הגפיים התחתונות (תלוי בחומר ההרדמה שהוזרק, מינונו ומאפיינים של האישה).
לאחר השגחה ראשונית יש אפשרות לקימה מהמיטה לתקופות קצובות, תלוי במדיניות המוסד הרפואי ולמצב האישה ותגובתה להרדמה.

תופעות לוואי שכיחות לאחר ביצוע הרדמה אפידוראלית

-תחושת קור וצמרמורת (עקב הרחבת כלי דם פריפרים).

-יתכן גרד באזורים שונים בגוף עקב השימוש בחומרים אופיואידים.

-קושי במתן שתן- עקב השפעת חומרי ההרדמה על עצבי שלפוחית השתן ומערכת השתן.

סיבוכים של הרדמה אפידוראלית 

-כאב גב לאחר הרדמה אפידוראלית – כאב גב הוא שכיח לאחר לידה. יש מחלוקת בספרות לגבי הקשר בין כאב הגב להרדמה האפידוראלית. ישנם מחקרים המעידים על קשר כזה (18% כאב גב לאחר לידה עם הרדמה אפידוראלית לעומת 12% ללא הרדמה אפידוראלית) ואילו מחקרים משמעותיים אחרים שוללים את הקשר הזה.

-דיקור בלתי רצוי של קרום הדורה- קורה בעד-3% מההרדמות האפידוראליות. בכ-70% מהמקרים יגרום לכאב ראש שלאחר דיקור דורלי. לעיתים הכנסת קטטר אפידורלי לתוך החלל הסבאראכנוידלי (החלל אליו חדרה המחט בטעות) מאפשרת מתן הרדמה ספינלית המשכית (ראה לעיל') ויתכן שאף מורידה את שיעור התפתחות כאב הראש שלאחר דיקור דורלי. 

-כאב ראש שלאחר דיקור דורלי (post dural puncture headache)- הינו סיבוך שנגרם מחדירה עמוקה מידי של המחט האפידוראלית כך שקרום הדורה נחדר. כתוצאה מכך נוצר דלף של נוזל חוט השדרה, דבר שיכול לגרום לכאבי ראש קשים המתחילים לרוב שעות לאחר ביצוע ההרדמה ועשויים להמשך ימים ולעיתים יותר. כאב הראש מגביל שכן מוגבר בעמידה ובביצוע פעילות. הטיפול כולל בד"כ מנוחה במיטה, נוזלים, חומרים נוגדי כאבים, לעיתים קפאין, ובהעדר תגובה מהירה ביצוע של טלאי דם (blood patch- הזרקת כמות קטנה של דם החולה לתוך החלל האפידורלי במקום הדיקור הקודם. הדם שנקרש סותם את החור בקרום הדורה ומונע דלף נוסף. לרוב התגובה היא מיידית. שיעור ההצלחה הוא מעל 90% ובהעדר הצלחה נעשית פרוצדורה חוזרת).

-ירידת לחץ דם לאחר ביצוע ההרמה האפידוראלית היא ממצא שכיח, שעלול במקרים קיצוניים לפגום באספקת הדם לעובר ולשינויים בניטור קצב ליבו. על כן מקובל לנטר  לחץ הדם במהלך -20 הדקות שלאחר ביצוע הפרוצדורה. כמו כן מקובל להזליף נוזלים תוך ורידית לפני ובמהלך הפרוצדורה. במידה והתפתח תת לחץ דם משמעותי המרדים יטפל באמצעות הסטת גוף האישה לשמאל (הסטת משקל העובר מכלי הדם הגדולים המניעים דם אל הלב וממנו), מתן נוזלים, ומתן חומרים המכווצים את כלי הדם ומעלים את תפוקת הלב באופן המתאים למדדים העולים מניטור האישה.

-הזרקה תוך ווסקולרית (לתוך כלי דם) של כמות גדולה של חומר הרדמה מקומית שתתבטא בהפרעה לבבית כולל הפרעות בקצב הלב ודום לב וכן הפרעות נוירולוגיות כולל פרכוסים. מצב זה הינו מצב מסכן חיים ומחייב את המרדים לנקוט בשורת מהלכים ואמצעים מניעתיים (למשל, יש מרדימים המשתמשים ב- test dose- מנת מבחן של כמות קטנה של חומר הרדמה מקומית עם או בלי אדרנלין מדולל באופן שיאפשר זיהוי של הזרקה תוך ווסקולרית, כמו כן נדרשת בדיקה תכופה של מיקום הקטטר האפידורלי ע"י שאיבה באמצעות מזרק-חזרת דם בקטטר מחייבת התייחסות המרדים משום שעלולה להעיד על מיקום תוך ווסקולרי של הקטטר. מתן חומר ההרדמה נעשה בריכוזים נמוכים ובמנות קטנות ומחולקות, תוך שמירת מרווחי זמן בין המנות, כאמצעי הגנה נוסף כנגד הזרקה תוך ווסקולרית).

-ביצוע ההרדמה במצבי הפרעה קרישתית עלולה לגרום להמאטומה אפידוראלית ולחץ על חוט השדרה עם התבטאות בשיתוק הגפיים התחתונות (מה שיכול לדרוש ניתוח גב דחוף). זהו סיבוך נדיר (1 ל- 150000 בהרדמה אפידוראלית ו-1 ל- 220000 בהרדמה ספינלית). קיום הפרעה במערכת הקרישה או ברמת או תפקוד הטסיות מהווים התוויית נגד לביצוע הרדמה אזורית בשל סיכון זה. בהקשר לרמת הטסיות- הגבול המקובל הוא סביב 80000 טסיות. רמה נמוכה מזו (למעט במקרים יוצאי דופן) שוללת ביצוע הרדמה אזורית. יש למסור למרדים כל מידע על מחלת דמם, דימום בחניכיים בעת צחצוח שיניים, הופעת חבורות על פני העור בחבלות קלות, היסטוריה של דימום יתר בניתוחים וכו'.

-התפשטות חומר ההרדמה מעבר לרצוי תגרום לשיתוק אזורים גבוהים בגוף, דבר העלול לערב את מערכת הלב וכלי הדם וכן את מערכת הנשימה באופן שיחייב תמיכה הנשמתית ותמיכה תרופתית בתפקוד הלב וכלי הדם.

-פגיעה עצבית (יחסית נדירה 0.03-0.1%) נובעת כתוצאה ממגע עם המחט או הקטטר, הזרקת חומר הרדמה לתוך הרקמה העצבית, הצטברות דם סביב מבנים עצביים (נדיר), או זיהום מקומי המערב מבנים עצביים (נדיר). פגיעות אלה אינן שכיחות ולרוב חולפות ספונטנית. יש לציין שמרבית המקרים בהם ישנו חוסר תחושתי או מוטורי בגפיים התחתונות לאחר לידה ווגינלית/קיסרית ניתן לייחס ללחץ על עצבים פריפרים כתוצאה ממנח בתנוחה מסויימת לאורך זמן במהלך לידה/ניתוח, לחץ על מבנים עצביים מכלי ניתוח או לחץ ראש העובר על מבנים עצביים, ולא להרדמה כשלעצמה.

-זיהום של החלל הספינלי/אפידורלי. ביצוע של הרדמה אפידוראלית/ספינלית נעשית בתנאים סטרילים. זיהום באתר ההחדרה או התפשטות לזיהום של קרומי המוח הינם סיבוכים נדירים ביותר.

הרדמה ספינלית

מדובר בהזרקה של חומר הרדמה מקומית, עם או בלי אופיואיד (נרקוטיקה) לתוך החלל הספינלי, שהינו עמוק יותר מהחלל האפידורלי. שלבי הפרוצדורה דומים להרדמה האפידוראלית אך נעשה שימוש במחט דקה יותר, לעיתים ללא הרדמה מקומית. כמו כן מדובר במינונים נמוכים בהשוואה להרדמה אפידוראלית וגם בהשוואה להרדמה ספינלית לצורך ניתוח קיסרי. סוג זה של הרדמה פועל מהר הרבה יותר מההרדמה האפידוראלית ועשוי להתאים לנשים וולדניות שמהלך הלידה שלהן צפוי להיות מהיר. עם זאת, סוג הרדמה זה הוא מוגבל בזמן, שכן במקרה זה בד"כ לא מוחדר קטטר ולא מתאפשר מתן חוזר או המשכי של חומר הרדמה. חסרון נוסף הוא מקרה שבו תדרש האישה לעבור יילוד בניתוח קיסרי, אז תאלץ לעבור הרדמה חוזרת (במקום שימוש בקטטר אפידורלי קיים). סוג זה של הרדמה מתאים גם ללידה מכשירנית לנשים ללא קטטר אפידורלי.

בנוסף לסיבוכים שפורטו בהקשר להרדמה האפידוראלית, בהרדמה ספינלית ישנו סיכון להפרעה שמיעתית שהינה בד"כ קלה וחולפת תוך מספר ימים.
הסיכון לכאב ראש שלאחר דיקור דורלי הוא נמוך יותר בהרדמה ספינלית לעומת מקרה של דיקור דורה בהרדמה אפידוראלית. אמצעים להפחתת הסיכון כוללים שימוש במחטים דקות, בעלות קצה מעוגל.

הרדמה משולבת-אפידורלית-ספינלית

טכניקה זו היא מורכבת יותר, אך מאפשרת להנות משני העולמות- מהירות תחילת ההשפעה ובנוסף יכולת לתת חומר הרדמה נוסף בהמשך. בהרדמה זו מוזרק חומר לחלל הספינלי (כמו בהרדמה ספינלית) ובנוסף משאירים קטטר בחלל האפידורלי למתן המשכי של חומרי הרדמה.

הרדמה איזורית- חסמים עצביים פריפרים

עצבים פריפרים ספציפיים המעבירים את תחושת הכאב מהאיברים הרלוונטים אל מערכת העצבים המרכזית יכולים להחסם באזורים שונים לצורך שיכוך כאב במהלך הלידה. ביצוע החסמים תלוי במיומנות המרדים או הגניקולוג, שלב הלידה והסיבוכים הצפויים. ישנן מספר אופציות-

.Pericervical block - מחט המוחדרת דרך הווגינה מאפשרת הזרקת חומר הרדמה מקומית באזור צוואר הרחם (vaginal fornices). חומר זה חוסם הולכה עצבית בעצבים הקשורים לרחם וצוואר הרחם. חסם זה נקשר עם סיבוכים עובריים ולכן אינו מבוצע לעיתים קרובות.

Paravertebral lumbar sympathetic block- חסם זה נעשה בגב התחתון, לצידי קו האמצע של הגוף (בניגוד להרדמה אפידוראלית/ספינלית). חסם זה יכול להשקל במרים שבהם ישנן התוויות נגד ביצוע חסם אפידורלי/ספינלי. החסם מצריך מיומנות של המרדים. סיכונים כוללים הזרקה שגויה של חומר הרדמה לתוך כלי דם. הרדמה זו מתאימה רק לשלב הראשון של הלידה (ראה לעיל').

Pudendal nerve block - מדובר בעצב המעביר תחושה מאזור הפרינאום, החלק התחתון של הווגינה, חלחולת ודרכי השתן. חסם בעצם זה יסייע בשלב השני של הלידה וכן בלידת מלקחיים ותפירת אפיפיזיוטומיה (חתך מניעתי המתבצע בלידה).