הרדמה לניתוחי כלי דם - ניתוח אורטה בטנית

ניתוח אורטה בטנית- Abdominal Aorta

ניתוחי האורטה הבטנית נעשים במספר התוויות-

-מפרצת (אנויריזמה) של האורטה הבטנית- Abdominal aortic aneurysm-AAA - מפרצת הינה הרחבה של כלי הדם הנגרמת מהחלשות דופן כלי הדם. הרחבה זו מהווה גורם סיכון משמעותי לקרע של כלי הדם עם השלכות הרות אסון (שיעור תמותה של 90% בקרע של מפרצת). המחלה מופיעה יותר בגברים ועולה בשכיחותה בזקנים. גורמי סיכון למחלה דומים למעשה לגורמי הסיכון לטרשת עורקים- גיל, עישון, יתר לחץ דם, רמה נמוכה של כולסטרול "טוב", רמה גבוהה של כולסטרול "רע" , היסטוריה משפחתית וגנטיקה. במקרים נדירים נוצרת מפרצת כתוצאה מתהליך דלקתי מקומי, זיהומי, או הפרעה גנטית באיכות רקמת החיבור (למשל סינדרום מרפן).
הפרמטר החשוב ביותר המנבא קרע של מפרצת הוא רוחבה. מפרצת של מעל 6 סמ' מצריכה חד משמעית תיקון כירורגי. מפרצת של מעל 5.5 סמ' מצריכה בד"כ תיקון כירורגי. גם מפרצת מעל 4 סמ' שמתרחבת בקצב מהיר מצריכה תיקון.

תיקון מפרצת של האורטה הבטנית יכול להעשות באחת משתי דרכים-

-          טכניקה פתוחה- ניתוח פתוח להחלפת האורטה החולה בשרוול מלאכותי. ניתוח זה נחשב אחד הניתוחים הגדולים והמורכבים מבחינה הרדמתית וכרוך בסיכון משמעותי לסיבוכים בתר ניתוחיים הקשורים ללב, למערכת הנשימה, לכליות ולאיברים נוספים. ההרדמה בניתוח זה היא הרדמה כללית, לעיתים משולבת עם הרדמה אפידורלית.
במהלך הניתוח נעשה שימוש בקרוס קלמפ (Aortic cross clamp) – מעין מלחציים רפואיים המונחים על האורטה ומונעים המשך זרימת הדם מנקודה זו ואילך. האורטה (אבי העורקים) הינה העורק המרכזי בגוף. תחילת דרכה במוצא החדר השמאלי של הלב. במהלך דרכה יוצאים ממנה סעיפים עורקיים המספקים דם לאיברים השונים. בחזה יוצאים עורקים המספקים את המוח, הגפיים העליונות, חוט השדרה, ובית החזה, ואילו בבטן יוצאים עורקים המספקים את מערכת העיכול, כולל הלבלב, טחול וכבד, המעי הדק והמעי הגס, עורקים המספקים את חוט השדרה, ובהמשך עורקים המספקים את הכליות. מיקום הנחת הקרוס קלמפ הוא קריטי גם משום שקובע אילו איברים יסבלו מתת זילוח דם (האיברים שמתחת לקרוס קלמפ) וגם משום שקובע את מידת העומס על הלב והאיברים שלפני הקרוס קלמפ (הנחשפים ללחצי דם גבוהים). רוב הניתוחים לתיקון מפרצת (אנויריזמה) מצריכים קרוס קלמפ אינפרא-רנלי- כלומר נמוך יחסית, לאחר הסתעפות עורקי הכליה. המשמעות היא פחות שינויים המודינמים ופחות סבל של איברים חיוניים במהלך הקרוס קלמפ. עם זאת, עדין מדובר בפעולה בעלת השפעה פיזיולוגית משמעותית שיכולה להכרך בסיבוכים מוחיים, לבביים, פגיעה בחוט השדרה ובכליות. המרדים ידרש לשלוט בפרמטרים ההמודינמים (סטטוס הנוזלים, תפקוד הלב, מידת כיווץ כלי הדם הפריפרים, לחץ הדם וכו') על מנת למזער את הסיכון. הוא יעשה זאת באמצעות שליטה במאזן הנוזלים ושימוש בתרופות הפועלות על המרכיבים השונים של מערכת הלב וכלי הדם. לעיתים, למרות שלא הוכח חד משמעית, נעשה שימוש בחומרים (כדוגמת מניטול) להגנה על איברים כדוגמת הכליות מהשפעות הקרוס קלמפ.
לעיתים נדרשת הנחת קרוס קלמפ אורטלי גבוה יותר (סופרא-צליאקי-מעל מוצא העורקים המספקים את מערכת העיכול). במקרה זה ההשפעות ההמודינמיות הן על זילוח הדם לאיברים הבטניים השונים, ואולי אף לחוט השדרה, והן על תפקוד הלב והאיברים הפרוקסימלים (שלפני) הקרוס קלמפ הן קיצוניות יותר.  
גם שחרור הקרוס קלמפ מלווה בשינויים דרסטים בפרמטרים ההמודינמים ומצריך התערבויות מידיות מצד המרדים בייצוב תפקוד מערכת הלב וכלי הדם (הן בכוונון רמות חומרי ההרדמה, הן בטיפול בנוזלים והן במגוון חומרים המשפיעים על הלב או כלי הדם).
הניטור במהלך ניתוח לתיקון מפרצת אורטלית בטנית כולל, מעבר לאמצעי הניטור הבסיסיים, גם קטטר עורקי פריפרי לניטור המשכי של לחץ הדם ולקיחת בדיקות דם חוזרות (בדיקות גזים עורקיים לצורך ניטור רמת האלקטרוליטים, המוגלובין, גלוקוז, לקטט, ורמת החמצון והאוורור הריאתי, וכן בדיקות דם להערכת התפקוד הקרישתי עקב השימוש בחומרים "מדללי דם" במהלך הניתוח). אמצעי ניטור נוספים עשויים לכלול קטטר ורידי מרכזי, אקו לב וושטי, ואמצעים אחרים לניטור תפוקת הלב. קרא/י עוד על אמצעי הניטור השונים בהרדמה. 
ניתוחים אלה כרוכים לעיתים קרובות באבדן דם רב יחסית ולכן מצריכים קטטרים ורידיים גדולים פריפריים או מרכזיים, אמצעים למתן מהיר בלחץ של נוזלים ואמצעי חימום של מוצרי דם שונים. קרא/י עוד על האמצעים השונים המשמשים את המרדים בניתוח-ארגז הכלים של המרדים.
ניתוח זה מחייב השגחה במתאר טיפול נמרץ (חדר ההתאוששות או יחידה לטיפול נמרץ) למשך לפחות יממה לאחר הפרוצדורה.

-          טכניקה אנדווסקולרית באמצעות צנתור- EVAR- Endovascular aneurysm repair . ראה פרטים בהמשך.

-מחלה חסימתית אורטו-איליאקית- Aortoiliac occlusive disease- מחלה זו מערבת את החלק התחתון של אבי העורקים, ושני העורקים המתפצלים ממנו (iliac arteries). כתוצאה מהרובד הטרשתי נוצרת חסימה בזרימת הדם לגפיים התחתונות וכתוצאה מכך צליעה לסרוגין (intermittent claudication) בזמן מאמץ, ולעיתים איסכמיה של גפה עד כדי צורך בכריתת גפה. תיקון כירורגי נדרש בחולים סימפטומטים. האופציות הטיפוליות כוללות:

-          רהקונסטרוקציה ישירה אנטומית- Aorto-bifemoral bypass - שימוש בשתל מלאכותי העוקף את החסימה. קצהו האחד מחובר לאורטה  ושני קצותיו האחרים מחוברים כל אחד לעורק פמורלי (במפשעה) מכל צד. ניתוח זה מצריך שימוש בקרוס קלמפ אורטלי על כל המשמעויות הנגזרות מכך (ראה ניתוח לתיקון מפרצת אורטלית בטנית).

-          מעקף בלתי ישיר אקסטרא-אנטומי – axillo-femoral bypass - בשיטה זו עושים שימוש בעורק האקסילרי (בבית השחי) אליו מחובר קצה אחד של השתל המלאכותי, ואילו קצהו השני מחובר לעורק הפמורלי (במפשעה). שיטה זו נשמרת במצבים בהם ישנו זיהום באיזור האורטה הבטנית, כשל של שתל מלאכותי קודם, ומצבים מורכבים אחרים.

-          טכניקות אנדוווסקולריות - בטכניקות אלה מוחדר שרוול מלאכותי המותאם לכלי הדם של החולה, באמצעות צנתור מפשעתי. טכניקה זו מתאימה למחלה ממוקמת.