הרדמה לניתוחי כלי דם - ניתוח אורטה חזה-בטן

ניתוח אורטה טורקו-אבדומינלית (חזה-בטן)- Thoraco-Abdominal Aorta

זהו למעשה הניתוח המורכב ביותר מבחינה הרדמתית.

הסיבות לניתוח כוללות אנויריזמה, דיסקציה חריפה או כרונית, המאטומה בדופן האורטה, כיב אורטלי חודר, קוארקטציה אורטלית, וקרע טראומטי של האורטה.

אנוריזמה טורקו-אבדומינלית קורית בעיקר בשל רובד טרשתי (80% ) או דיסקציה אורטלית כרונית (17%), המחלישים את דופן האורטה, ובמיעוט המקרים מצבים דלקתיים שונים או חבלה של האורטה. ללא טיפול ניתוחי מצבים אלה מחמירים ומאופיינים בפרוגנוזה עגומה.

שכיחות אנויריזמה טורקואבדומינלית (חזה ובטן) היא פחותה מאנויריזמה בטנית.

התוויות לניתוח- אנויריזמה טורקו-אבדומינלית מתגלה לרוב בשל סימפטומים של כאבי גב. קרע של אנויריזמה עולה בשכיחותו באנויריזמות מעל 5 סמ' ברוחבן. אנויריזמות של מעל 6 סמ' מהוות התוויה לניתוח (ואף פחות מכך במקרים מסוימים). 

דגשים הרדמתיים בניתוח אורטה טורקו-אבדומינלית

-הנשמת ריאה אחת בלבד -משתמשים בצינור הנשמה בעל שני חללים המאפשר הנשמה של ריאה אחת בלבד, דבר המאפשר גישה לשדה הניתוח. כמובן שהמרדים ישתמש באמצעים שונים (כגון ברונכוסקופ גמיש פיבראופטי) על מנת למקם את צינור ההנשמה, וישתמש בטכניקות הנשמה מתאימות למזעור הנזק ואופטימיזציה של החמצון והאוורור בהנשמת ריאה אחת. קרא/י עוד על הפרדת ריאות. 

-הגנה על איברים חיוניים -תיקון אורטה טורקו-אבדומינלית מחייב שימוש בקרוס-קלמפ (Aortic cross clamp)- מעין מלחציים רפואיים המונחים על גבי החלק המקורב של האורטה (לפני החלק החולה) כך שזרימת הדם נעצרת לפני החלק החולה , כך שמתאפשר תיקון של החלק החולה. הבעיה היא שעצירת זרימת הדם אל החלק החולה ומעבר לו מונעת אספקת דם מאיברים חיוניים כגון הכליות, חלקים מחוט השדרה והמעי. ישנם מוסדות ומצבים בהם ניתן לבצע את הפעולה הכירורגית במהירות, כך שזמן הקרוס קלמפ קצר מכדי לפגוע באותם איברים חיוניים (פחות מ-20-30 דקות). אולם, הסיכון הוא ברור, בעיקר כשזמני הקלמפ עולים על 30-60 דקות. כאמצעים למניעת נזק לאיברים חיוניים בזמן הקרוס קלמפ ניתן להשתמש ב-

-          קירור חוט השדרה להגנה על חוט השדרה (תצרוכת החמצן שלו יורדת והוא נעשה עמיד יותר להעדר אספקת דם),

-          קירור אזורי של הכליות להגנה עליהן,

-          זילוח סלקטיבי לעורקי המעי באמצעות שנט (צינור החובר מהאורטה הקריבנית אל עורקי המעי).

שיטות אחרות , המונעות העדר אספקת דם לאיברים החיוניים שמצויים אחרי החסימה (קרוס-קלמפ) האורטלית, כוללות יצירת מסלול עוקף החלק המנותח כך שתתאפשר אספקת דם לחלק האורטה המרוחק מהחלק המנותח. השיטות הללו משמשות כשזמן הקרוס-קלמפ הצפוי הוא מעל 20-30 דקות. האופציות הן כדלהלן:

-          Gott Shunt- זהו צינור מוליך סינטטי המחובר מצד אחד אל החדר השמאלי של הלב או אל האורטה הקריבנית (לפני הקרוס-קלמפ) ומהצד השני אל החלק הרחיקני לאזור המנותח. כך מתאפשר מעבר דם אל האזור הרחיקני.

-          Temporary axillary-femoral bypass graft- צינור המועבר מהעורק האקסילרי (באזור בית השחי, כלומר לפני חסימת האורטה) אל העורק הפמורלי (במפשעה, כלומר אחרי חסימת האורטה). עובד במנגנון דומה.

-          מעקף (Bypass) -מעקף לב שמאלי/partial bypass- מערכת מעקף הכוללת צינור המחובר אל העליה השמאלית של הלב או לאורטה הקריבנית, ממנה נשאב דם באמצעות משאבה חשמלית, אל העורק הפמורלי השמאלי (במפשעה השמאלית). כך מועבר דם אל החלק הרחיקני של הגוף.

-          Deep hypothermic Circulatory arrest- אנויריזמות מורכבות הכוללות את קשת האורטה מצריכות מעקף לב ריאה עם תקופה מסויימת של הפסקה מוחלטת של מחזור הדם בשילוב קירור עמוק של החולה (15 מעלות). הסיבה לכך נעוצה באזור התיקון שמערב את העורקים המובילים דם למוח. מאחר ולא ניתן לתקן את האזור מבלי להפסיק את זרימת הדם למוח נדרש קירור עמוק של החולה שמפחית משמעותית את תצרוכת החמצן המוחית ולכן את הצורך באספקת הדם למוח. כמובן שמצב זה מוגבל בזמן, בד"כ עד 45-60 דקות. במקרים מסוימים מחברים סלקטיבית לכלי הדם של המוח צינור ממכונת לב הריאה שמניע דם מקורר אל המוח ובכך מאריך את פרק הזמן הבטוח.
שיטה זו משמשת לעיתים גם לתיקון אנויריזמות טורקו-אבדומינליות מורכבות (שאינן מערבות את קשת האורטה). מרווח הזמן מאפשר ביצוע ההשקה הקריבנית והשקות לעורקים המספקים את חוט השדרה.

-          טכניקות אנדווסקולריות לתיקון המפרצת האורטלית מלווה בשיעורים נמוכים יותר של פגיעה בחוט השדרה (ראה בהמשך).

בנוסף לכך, הנחת קרוס קלמפ מלווה בלחצי דם גבוהים באיברים שלפני החסימה האורטלית (המוח למשל), דבר שמצריך מהמרדים לשנות את רמות חומרי ההרדמה ולהשתמש בחומרים המשנים את טונוס כלי הדם השונים לצורך שליטה בלחץ הדם.

-לחצי דם - לפני תחילת הניתוח ותוך כדי ביצוע ההרדמה המרדים נדרש לשמור על לחצי דם נמוכים יחסית על מנת לא לסכן בקרע של האנויריזמה.
בהמשך, במידה ומשתמשים בטכניקות זילוח דיסטליות (shunt or bypass system), כדאי לנטר לחץ דם באזור זה (קטטר עורקי פמורלי), לניטור אספקת הדם לכליה/מזנטריום/חוט השדרה (כשהקרוס קלמפ גבוה), בנוסף לניטור לחץ הדם באזור האורטה הקריבנית. יש לשמור על לחצי דם גבוהים יחסית על מנת לשמר זילוח האיברים החיוניים.

-טכניקות ניטור פולשניות, כולל TEE (אקו טרנס אסופגיאלי)- מחלות הרקע המורכבות של חולים העוברים ניתוח כלי דם, בשילוב מורכבות הניתוח וההשפעות הפיזיולוגיות המשמעותיות של ביצוע ושחרור קרוס-קלמפ אורטלי מחייבות ניטור פולשני שכולל מדידת לחץ דם פולשנית (עורק רדיאלי בשורש כף היד, ולעיתים גם עורק פמורלי במפשעה), שימוש בקטטרים ורידיים פריפרים ומרכזיים, שימוש באמצעי ניטור מוחיים שונים כגון BIS, NIRS (ראה טכניקות ניטור), וכן TEE (אקו לב וושטי) מאפשר הערכת תפקוד הלב והמסתמים והערכת איסכמיה לבבית.

-הגנה כלייתית - אי ספיקת כליה מהווה סיבוך שכיח למדי לאחר ניתוח ווסקולרי, ושכיחותה תלויה בהפרעה כלייתית טרום ניתוחית, זמן קרוס קלמפ ממושך, ומידת השימוש באמצעים מגנים. האמצעים המגנים כוללים שימוש בזילוח דיסטלי לקרוס קלמפ (shunt, bypass), קירור אזורי או כל גופי להפחתת תצרוכת החמצן הכלייתית, ולעיתים אף deep hypothermic circulatory arrest.

-ניטור והגנה על חוט השדרה - שדה הניתוח יכול לערב את אזור האורטה שמהווה מקור לעורקים המספקים את חוט השדרה. העדר אספקת דם לחוט השדרה תגרום לחסרים נוירולוגים מוטרים וסנסורים בגפיים התחתונות (למשל שיתוק הגפיים התחתונות). ניטור אותות חשמליים ( MEPs ו- SSEPs) נעשה במוסדות רבים במהלך ביצוע קרוס קלמפ (בידוד אזור הניתוח באורטה, תוך חסימת זרימת הדם האורטלית באזור זה). ניטור זה אינו נטול בעיות ומצריך שימוש בחומרי הרדמה ספציפים שימנעו פגיעה באיכות הסיגנל. שינויים באותות המתקבלים בניטור יכולים להתריע על הפרעה באספקת הדם לחוט השדרה ומצריכים פעולה, כגון-

-          שינוי מיקום הקרוס קלמפ,

-          העלאת לחץ הדם באורטה הפרוקסימלית או הדיסטלית לחסימה על מנת להגביר את הזרימה לחוט השדרה דרך כלי דם אלטרנטיבים,

-          היפותרמיה (קירור המטופל על מנת להפחית את התצרוכת האנרגטית של חוט השדרה ולפיכך להגביר את עמידותו להעדר אספקת דם זמנית). שיטה זו נחשבת אמינה יחסית. אפילו קירור קל (34 מעלות) מכפיל את זמן הקרוס קלמפ ה"בטוח". מעקף (bypass, ראה לעיל') מאפשר קירור לטמפרטורות נמוכות יותר (באמצעות קירור הדם העובר ב- bypass), עם שיפור בהגנה על האיברים החיוניים. כמו כן, ניתן להשתמש גם בקירור אזורי של אזורי האיברים החיוניים שבסיכון (למשל הזלפת נוזל מקורר לחלל האפידורלי).

-          ניקוז נוזל חוט השדרה [פעולה המתבצעת ע"י המרדים באמצעות החדרת קטטר ניקוז לחלל השדרה. ניקוז הנוזל מפחיתה את הלחץ סביב חוט השדרה (שעולה במהלך קרוס-קלמפ) ומשפרת את זילוח הדם אליו]. פעולה זו אינה נטולת סיבוכים, הכוללים כאב ראש ממושך ודלף נוזל שדרה לאחר הפרוצדורה, דמם אפידורלי בחוט השדרה ודמם סבדורלי (תוך גולגולתי).

-          חומרים שונים הניתנים לתוך חלל השדרה, חלקם הגדול תחת מחקר.

-עירוי מסיבי של מוצרי דם ותיקון מערכת הקרישה - הדימום בניתוחים אלה עלול להיות מסיבי ולהצריך מוצרי דם רבים. גישה ורידית רחבה היא מחויבת (קטטר F8.5), מערכת לעירוי מהיר של דם מחומם,

-טמפרטורת הגוף - ניתן להבין מהסעיפים הקודמים על חשיבות הקירור בניתוחים אלה. אולם בתום הניתוח חשוב להעלות את חום הגוף לרמה תקינה לצורך מניעת סיבוכים הכוללים זיהום פצע, סיבוכים לבביים, הפרעות קרישה, וכו'. קרא/י על אמצעי השליטה על טמפרטורת הגוף במהלך הרדמה. 

סיבוכים

תיקון אלקטיבי (מתוכנן)- כרוך בסיכון תמותה של 19% בחודש הראשון ו- 30% במהלך שנה. סיבוכים לבביים הינם גורם התמותה העיקרי. 

4-40% יפתחו פאראפלגיה (שיתוק גפיים תחתונות), תלוי במיקום האנויריזמה, משך הקרוס-קלמפ, ושימוש באמצעים מגנים, מידת הדיסקציה והאם האנויריזמה נקרעה.

3-30% יפתחו אי ספיקת כליה, תלוי במיקום האנויריזמה, משך הקרוס-קלמפ, ושימוש באמצעים מגנים, מידת הדיסקציה והאם האנויריזמה נקרעה. כ-6% יזדקקו לדיאליזה לאחר הניתוח.

7% יסבלו מסיבוכי מעי.

50% יפתחו סיבוכים נשימתיים לאחר הניתוח.

ניתוח מורכב זה מחייב אשפוז החולה במתאר טיפול נמרץ (חדר ההתאוששות או יחידה לטיפול נמרץ) לפחות למשך 24 שעות לאחר הפרוצדורה.

קרא'י עוד על סיבוכים בהרדמה כללית.