מחלות רקע והרדמה בילדים - מחלות מערכת הנשימה

מחלות מערכת הנשימה

אסתמה-Asthma

אסתמה היא מחלה של דרכי האויר הריאתיות המאופיינת בתגובתיות יתר התקפית לגירויים שונים- כולל גירויים מכנים, חומרים נשאפים, ומחלות זיהומיות של דרכי האויר. הטיפול במחלה נגזר מחומרתה וכולל מרחיבי סימפונות שונים, מייצבי תאי דלקת, סטרואידים, וחומרים נוספים.
גם פה החולה צריך להגיע לניתוח במצב מיטבי תוך התאמה אופטימלית של התרופות. החולה נדרש להמשיך את הטיפול התרופתי עד ליום הניתוח (כולל יום הניתוח), במקרים קשים יוסף טיפול פומי בסטרואידים לקראת הניתוח ולעיתים קרובות יקבל אינהלציה נוספת של מרחיבי סימפונות כשעתיים לפני הניתוח.
במהלך הניתוח ידרש המרדים להשתמש בטכניקה הרדמתית המונעת ככל שניתן את גירוי דרכי האויר ועל כן החמרת המצב הריאתי (למשל שימוש ב- LMA במקום טובוס, שימור הרדמה עמוקה באופן רציף ואקסטובציה במצב שינה עמוקה), ויתאים את אופן ההנשמה לפיזיולוגיה הנשימתית המאפיינת מחלה זו.
חולים שקיבלו טיפול בסטרואידים במהלך השנה האחרונה למשך יותר מכ-5 ימים יקבלו מנת סטרואידים ע"י המרדים (stress dose) וכנראה גם במהלך הפוסטאופרטיבי (מאחר וישנו דיכוי של ייצור הסטרואידים ע"י הגוף עקב הטיפול בסטרואידים, עד לטווח של שנה).

ברונכופולמונרי דיספלזיה- Bronchopulmonary dysplasia- BPD

מדובר במחלת ריאות כרונית הקשורה בהנשמה ממושכת ורעילות של חמצן של פגים. מתן סטרואידים לפני הלידה, טיפול מוקדם בסורפקטנט וצורות הנשמה מותאמות יותר הורידו את השכיחות וחומרת המחלה. המחלה מסתמנת בנשימה מהירה, קוצר נשימה, רגישות יתר של דרכי האויר ותלות בחמצן. התינוקות הללו סובלים משינויים ברמת החמצן והפחמן הדו חמצני, הפרעה בצמיחה ובמבנה דרכי האויר, הצרויות לאורך דרכי הנשימה (subglottic stenosis), עליה בתנגודת הריאתית לזרימת אויר ואף אי ספיקת לב. המחלה עלולה להמשך עד גיל בית הספר. חלק מהחולים סובלים גם מבעיות התפתחות ופרכוסים עקב דימומים תוך מוחיים האופייניים לפגים צעירים. התינוקות תלויים לעיתים קרובות בטיפול בחמצן ותרופות (משתנים, מרחיבי סימפונות).
הכנה לפני ניתוח מתמקדת בשיפור החמצון, הפחתת תגובתיות יתר של דרכי האויר ותיקון הפרעות באלקטרוליטים הנובעות מטיפול כרוני במשתנים.
במהלך הניתוח יש לנקוט בגישה קפדנית לטיפול בנוזלים והתאמת צורת ההנשמה.
צנרור הקנה יכול להיות בעייתי עקב הצרות בדרכי הנשימה (subglottic stenosis) ועלול להצריך שימוש בצינור הנשמה דק יותר.
הרדמה אזורית מועדפת במקרים מסויימים כאשר מתאימה לסוג הניתוח (למשל בתיקון בקע מפשעתי).

מחלה זיהומית של דרכי האויר העליונות-URTI-Upper Respiratory Tract Infection

מחלה זיהומית של דרכי האויר העליונות נגרמת לרוב מנגיף (ווירוס) ונקראת בשפה העממית הצטננות/התקררות וכו'. מחלה זו נקשרת עם סיבוכים נשימתיים הרדמתיים במהלך הניתוח ולאחריו כגון לרינגוספזם (סגירה רפלקסיבית של מיתרי הקול והעדר תנועת אויר לריאות), ברונכוספזם (כיווץ של הסימפונות והפרעה בחילוף הגזים הריאתי), תמט ריאתי, דלקת ריאות פוסטאופרטיבית, ובעיות נשימתיות אחרות. עקב כך, מקובל לדחות ניתוח אלקטיבי כ-6 שבועות לאחר חלוף סימפטומי המחלה (זאת משום שתגובתיות היתר של דרכי האויר נותרת מספר שבועות לאחר חלוף המחלה).
ילדים סובלים לעיתים תכופות מזיהומי דרכי האויר העליונות, והסיבוכים הנשימתיים בולטים דווקא בקבוצת גיל זו. עם זאת ישנם מצבים שבהם תדירות הזיהומים כה גבוהה שישנה סבירות גבוהה להתקל בזיהום נוסף בתאריך הדחוי. במקרים כאלה, ובמידה והזיהום קל (ללא חום, הילד אינו אפטי, הנזלת שקופה, אין סימני דלקת ריאות) יש מקום לשקול לעיתים ביצוע הרדמה גם במצב מחלה תוך נסיון למזער את הסיכון (למשל הנשמה באמצעות מסכה או LMA במקום טובוס המגרה את קנה הנשימה).

דום נשימה בשינה-OSA-Obstructive Sleep Apnea

דום נשימה בשינה הינה מחלה המאופיינת בחסימת נתיב האויר העליון בד"כ ע"י צניחת בסיס הלשון, באופן מלא (גורם לאפנאיה-עצירת זרימת אויר מוחלטת אל מול המשך מאמצים של שרירי הנשימה) או באופן חלקי (גורם להיפופניאה- הפרעה לזרימת האויר). כתוצאה מהחסימה רוויון החמצן בדם יורד וישנה עליה בריכוז הפחמן הדו חמצני בדם. שינויים אלה גורמים כעבור זמן מה ליקיצה עם פתיחה מחודשת של נתיב האויר וחידוש האווורור הריאתי. לשינויים אלה ישנה השפעה מרחיקת לכת במידה ולא מטופלת לאורך השנים- עליה בלחץ הדם הריאתי והפרעה בתפקוד חדר הלב הימני. הפרעה זו מאפיינת ילדים בגיל 2-6 שנים שכן הגורם המשמעותי ביותר להפרעה בילדים הינו הגדלת שקדים והטיפול הוא כריתת השקדים (גורמים אחרים כוללים שינויים ברקמות רכות ועצמות הפנים עקב סינדרומים שונים).  שכיחות התופעה היא כ-2% בילדים (נחירות ללא חסימה הן שכיחות יותר 3-13% ).
הילדים מראים סימנים של חוסר ריכוז, היפראקטיביות, והפרעות התנהגות במשך היום עקב היקיצות המרובות במהלך הלילה. השינה מאופיינת בנחירות קולניות. אבחון המחלה נעשה במעבדת שינה. הטיפול בילדים הוא כאמור כירורגי.
משמעות המחלה עבור המרדים היא רבה- בהיבט השליטה בנתיב האויר-חולים אלה הם לעיתים קרובות בעלי נתיב אויר קשה וקשים להנשמה ולצנרור קנה. חולים אלה גם רגישים יותר לתרופות הרדמה בכלל ולתרופות נרקוטיות בפרט בהיבט של חסימת נתיב האויר ועל כן נדרשת תשומת לב יתרה לגישה מולטי-מודאלית לשליטה בכאב והמנעות ככל שניתן מחומרים נרקוטים.
האשפוז בהתאוששות של חולים אלה הוא בד"כ ממושך יותר ולעיתים קרובות נדרש אשפוז גם לניתוחים שאחרת היו נעשים במסגרת אשפוז יום (ללא אשפוז), בדגש על מקרים של ניתוחים מורכבים, ניתוחי נתיב האויר (לרבות כריתת שקדים), גיל 3> שנים, חומרת המחלה ונוכחות מחלות רקע אחרות.
הניטור בהתאוששות הוא בדגש על שמירת פוטנטיות דרכי האויר ורוויון החמצן.