הרדמה כללית

הרדמה כללית הינה מצב בו המטופל שרוי בהרדמה עמוקה, אינו מודע לסביבתו, חסר תנועה ואינו חש כאב או מייצר זכרון. במצב זה לרוב נפגעת פוטנטיות נתיב האויר עקב ירידה בטונוס השרירים המקיפים את נתיב האויר העליון. על כן נדרשים אמצעים לשימור פוטנטיות נתיב האויר (ראה/י אמצעים לשליטה בנתיב האויר). לעיתים קרובות המטופל אינו נושם בכוחות עצמו ונדרשת הנשמה מלאכותית. במצב זה ישנם גם שינויים משמעותיים המודינמים (קצב הלב, לחץ הדם, תפוקת הלב וכו') ונדרש איזון עדין בין עומק ההרדמה, ההשפעות הנשימתיות וההמודינמיות והגירוי הניתוחי.

קרא/י עוד על הרדמה כללית ב-"חדר הניתוח".

הרדמה מקומית

הסננת חומרי הרדמה מקומית באזור המנותח בלבד (בד"כ באמצעות הזרקה עורית) יוצרת אבדן תחושה באזור זה בלבד. חומרי ההרדמה המקומית פוגעים בהולכה העצבית של גירויים מכאיבים מהאתר המנותח אל חוט השדרה והמוח ובכך מונעים את תפיסת הכאב. סוג זה של הרדמה מתאים בד"כ לניתוחים שטחיים ומוגבלים בשטחם, הן בשל הקושי בכיסוי שטחים גדולים באמצעים הזרקה והן בשל הצורך להמנע מהזרקת מינון יתר של חומרי הרדמה מקומית, שיכול להיות בעל השלכות שליליות על מערכת הלב וכלי הדם ומערכת העצבים.

קיימים מגוון חומרי הרדמה מקומית בעלי תכונות פיזיקליות וכימיות שונות המתבטאות במהירות הפעולה, משך הפעולה ואופן הפעולה על סוגים שונים של גירויים. קרא/י על כך עוד ב-"תרופות בשימוש המרדים".

הרדמה איזורית

מערכת העצבים המרכזית המורכבת מהמוח וחוט השדרה מתפצלת למספר רב של עצבים המתפזרים בגוף ונושאים סיבים מוטורים (האחראים על תנועת השרירים ואיברים אחרים) וסיבים סנסורים (האחראים על נשיאת גירויים תחושתיים, בינהם גירויים כואבים מהפריפריה אל מערכת העצבים המרכזית).

ניתן לבצע הזרקה סלקטיבית של חומרי הרדמה מקומית סביב העצבים האחרים על מעבר גירויים תחושתיים מאזור מסויים בגוף. למעשה ניתן לכסות כל איזור בגוף באמצעות הרדמה אזורית. גישה זו מצריכה מיומנות רבה וידע אנטומי.

מיקום העצבים הרלוונטים נעשה בסיוע של אולטראסאונד, גירויים חשמליים, או על בסיס ידע אנטומי.

גם כאן ניתן לשלוט על מהירות תחילת החסם העצבי, משכו, וצורת הפעולה שלו ע"י בחירת מיקום החסם ובחירת חומרי ההרדמה המקומית.

הרדמה אזורית יכולה לשמש במהלך ניתוח לבד או בשילוב עם הרדמה כללית או סדציה, וכן לצורך טיפול בכאב בתר ניתוחי (שלאחר הניתוח), למשל באמצעות השארת צינורית פלסטיק עדינה בסמוך לעצב הרלוונטי, דבר המאפשר הזלפה חוזרת של חומר הרדמה מקומית לצורך הארכת ההשפעה.

הרדמה אזורית נחלקת להרדמה נויראקסיאלית -כאן המטרה הינה חסימת ההולכה העצבית בחוט השדרה, והרדמה אזורית היקפית- כאן נחסמת ההולכה העצבית בעצבים היקפיים.

תוכלו להרחיב על כך עוד בקישורים הבאים:

סיבוכים בהרדמה איזורית

סיבוכים של הרדמה איזורית נויראקסיאלית (ספינלית, אפידורלית, קאודלית)

תופעות לוואי שכיחות לאחר ביצוע הרדמה אפידוראלית 

-תחושת קור וצמרמורת (עקב הרחבת כלי דם פריפרים).

-יתכן גרד באזורים שונים בגוף עקב השימוש בחומרים אופיואידים.

-קושי במתן שתן - עקב השפעת חומרי ההרדמה על עצבי שלפוחית השתן ומערכת השתן.

 סיבוכי הרדמה נויראקסיאלית

1. כאב גב- מופיע בכ-11% לאחר הרדמה ספינלית וכ-30% לאחר הרדמה אפידורלית (ובד"כ גם ממושך יותר). בד"כ הכאב מגביל עצמו וקצר טווח.

2. כאב ראש לאחר דיקור קרום הדורה ( post dural puncture headache) - עד 25% בהרדמה ספינלית (פחות בקשישים ופחות בשימוש במחטים מתאימות). שכיחות פחותה בהרדמה אפידורלית, אך במידה ונעשה דיקור קרום הדורה (דבר שלא אמור לקרות במהלך הרדמה אפידורלית) הסיכון לכאב ראש גבוה.

3. שינויים המודינמים - החסם הנויראקסיאלי משפיע לא רק על מסלולים עצביים המוליכים כאב ומוטוריקה אלא גם על מסלולים הפועלים לכיווץ כלי דם ומשפיעים על קצב ההתכווצות ועוצמת התכווצות הלב (המערכת הסימפטטית). מידת ההשפעה הזו עולה ככל שגובה החסם גבוה יותר. הפחתה בכיווץ כלי הדם, בקצב הלב ובתפקוד הלב יובילו לירידה בלחץ הדם, דבר בעל השפעה על כל מערכות הגוף. המרדים ידרש לתמוך בלחץ הדם ע"י חומרים מכווצי כלי דם ולעיתים חומרים המאיצים את פעילות הלב. דום לב במהלך הרדמה נויראקסיאלית הוא נדיר למדי- כ- 1.8 מקרים ל- 10000 הרדמות. 

4. הפרעת שמיעה - כ-20-40% לאחר הרדמה ספינלית, בד"כ קלה וחולפת לאחר 1-3 ימים, שכיח יותר בנשים.

5. רעילות (טוקסיות) סיסטמית - מדובר בספיגת חומר הרדמה מקומית לדם, דבר שיכול להתבטא בפרכוסים, אבדן הכרה, הפרעות בקצב הלב ואף מוות. טוקסיות תתכן בהרדמה אפידורלית במידה וההזרקה נעשית לתוך כלי דם במקום לחלל האפידורלי או כאשר משתמשים בנפחים גדולים של חומר הרדמה מקומית בריכוז גבוה.

6. הרדמה ספינלית מלאה (total spinal anesthesia)- מצב שקורה כאשר גובה ההרדמה חרג מעבר למתוכנן ועל כן עלול להפגע תפקוד שרירי הנשימה והלב, המקבלים עצבוב מהחלקים הגבוהים יותר של חוט השדרה. מצב זה הוא מסוכן ויכול לגרום לאי ספיקה נשימתית, הפרעות בקצב הלב ונפילה בלחץ הדם.

7. פגיעה נוירולוגית- מצב יחסית נדיר- 0.03-0.1% (כאשר בד"כ לא ניתן לייחס בוודאות את הפגיעה הנוירולוגית להרדמה האזורית עצמה). מדובר בשינויי תחושה או חולשת שרירים באזורים הרלוונטים. במקרים נדירים מאד יתכן שיתוק מלא של הגפיים התחתונות. מצבים אלה יתכנו כתוצאה מטראומה ישירה לחוש השדרה או העצבים היוצאים ממנו, הפרעה באספקת הדם לחוט השדרה, הזרקת חומרי הרדמה בעלי השפעה נוירוטוקסית (הפוגעת בעצבים), הווצרות זיהום חיידקי בחלל הספינלי או האפידורלי, או המאטומה (שטף דם) אפידורלי הלוחץ על המבנים העצביים.

8. גירוי שורשי זמני-   Transient radicular irritation(TRI) . מדובר בכאב/אי נעימות כתוצאה מגירוי שורשי עצבים באזור ביצוע ההרדמה האזורית. בד"כ חולף עד 72 שעות ובמיעוט המקרים נותר עד חצי שנה.

9. המאטומה (שטף דם) אפידורלית - מצב נדיר ומסוכן, כ- 1 ל-150000 מקרים. מתבטא ברדימות או חולשה של גפה תחתונה בשל לחץ של ההמאטומה על מבני חוט השדרה. עיכוב בפינוי ניתוחי של ההמאטומה מעבר ל-8 שעות מפחית את הסיכוי להתאוששות.

10. אבצס ספינלי או דלקת קרום המוח (מנינגיטיס).

סיבוכי הרדמה איזורית היקפית (פריפרית)

שיעור הסיבוכים הכללי הוא נמוך מאד ועומד על כ- 8 ל- 10000.

שיעור הסיבוכים מצטמצם ע"י בחירה סלקטיבית של החולים המתאימים לחסם עצבי, ע"י אופן ביצוע החסם העצבי (למשל הכוונת אולטרא-סאונד) וע"י התאמת ריכוז, מינון וסוג חומר ההרדמה.

-          כשל החסם העצבי- ישנם מצבים בהם החסם העצבי אינו פועל . הגורמים לכך קשורים לטכניקת הביצוע, מאפיינים אנטומים, פיזיולוגים ופרמקולוגים. במקרה זה ידרש ביצוע חוזר של החסם או בחירה בשיטות הרדמה חלופיות. 

-          כאב באזור ההזרקה והווצרות המאטומה (שטף דם) סביב אתר ההזרקה- מדובר בסיבוך מינורי, כפי שעלול לקרות בדקירה לצורך בדיקת דם פשוטה.

-          טוקסיות (רעילות) של חומרי הרדמה מקומית- מדובר בסיבוך נדיר התלוי בסוג חומר ההרדמה, מינונו, ריכוזו ואתר ההזרקה. לרוב הטוקסיות נובעת מהזרקה בטעות למערכת הדם במקום הסננה סביב העצב. הזרקה זו גורמת לריכוזים גבוהים של חומרי הרדמה בדם ועלולה להביא להפרעות נוירולוגיות כגון פרכוסים ואבדן הכרה והפרעות במערכת הלב וכלי הדם כגון הפרעות בקצב הלב עד כדי דום לב. הסיכון הזה פוחת ע"י שימוש בהכוונת אולטראסאונד לביצוע החסם העצבי. טוקסיות יכולה להווצר גם מהזרקה של מינון וריכוז מוגבר של חומר הרדמה מקומית לאתרים המועדים לספיגה מוגברת למערכת הדם.

-          התפשטות חומר ההרדמה למבנים עצביים לא מתוכננים. למשל חסם עצבי אינטרסקלני יוצר לעיתים קרובות חסם גם של העצב הפרני המעצבב את הסרעפת. בחולים עם מחלת ריאות הדבר יכול להתבטא באי ספיקה נשימתית. חסם עצבי זה עלול גם להתפשט אל חוט השדרה ואף לגזע המוח ולגרום לשינויים משמעותיים נשימתיים והמודינמים.

-          פגיעה עצבית- מדובר בשכיחות של 0.1-1%> כשרוב רובם של המקרים הם מינורים וחולפים. במקרים נדירים ביותר יתכנו סינדרומי כאב כרוני. לרוב הפגיעה נובעת מהזרקת חומר הרדמה לתוך העצב (במקום סביבו) או מפגיעה עצבית מהמחט.

-          דימום- שימוש בנוגדי קרישה ע"י המטופל מהווה התוויית נגד יחסית לביצוע חסם עצבי ונתון לשיקול דעתו של המרדים.

-          זיהום- זיהום סיסטמי או מקומי באתר ההזרקה מהווה התוויית נגד יחסית לביצוע החסם העצבי. זיהום יתכן במקרים נדירים מחדירת גורם מזהם דרך אתר ההזרקה.

-          ביצוע חסם עצבי בחולים הסובלים ממחלה נוירולוגית הוא עניין שבמחלוקת.