מחלות רקע והרדמה במבוגרים - מחלות המאטולוגיות

מחלות המאטולוגיות (דם)

אנמיה- Anemia

המוגלובין הינו חלבון נושא חמצן המצוי בכדוריות הדם האדומות. לחלבון זה משמעות קריטית בהעברת חמצן מהריאות לרקמות השונות, ובכך חיוני לתפקוד התקין של הרקמות השונות. אנמיה הוא מצב של חסר המוגלובין. רמת ההמוגלובין התקינה משתנה בגילאים השונים, בין המינים, ובהקשר למחלות רקע. ניתוח מלווה לעיתים קרובות באבדן דם, שעלול להיות משמעותי מאד. על סמך המאפיינים הפיזיים והרקע הרפואי של המטופל, ובהתבסס על מחקרים, יקבע המרדים את סף ההמוגלובין למתן דם ואת המצבים המצריכים מתן דם גם ללא בדיקת רמת ההמוגלובין (למשל דימום משמעותי חריף בחולה עם רמת המוגלובין התחלתית נמוכה).
אנמיה נגרמת ממגוון סיבות ומסווגת כאנמיה כתוצאה מהרס כדוריות אדומות לעומת אנמיה כתוצאה מבעיה בייצור הכדוריות. הפרעה בייצור הכדוריות האדומות יכולה להגרם מחסר ברזל, טלסמיה (פגם גנטי בחלבון ההמוגלובין), מחלות כרוניות דלקתיות, הפרעות הורמונליות שונות, חסר חומצה פולית או ויטמין 12B, מחלות כבד וכליה, ואחרים. הרס כדוריות אדומות יתכן כתוצאה מפגם גנטי במבנה הכדורית, הרס כתוצאה מתגובה חיסונית, הרס כתגובה לתרופות (למשל בחסר האנזים G6PD), הרס מכני (למשל מסתם תותב) ועוד. אנמיה תתכן גם כתוצאה מאבדן כרוני של דם מדימום ממערכת העיכול, דימום ווסתי משמעותי וכו'.
חשוב למסור למרדים את הפרטים הידועים לגבי הסיבה לאנמיה, ורמת ההמוגלובין האחרונה. המרדים יערך לדימום תוך ווידוא הזמנת כמות מספקת של מוצרי דם. בניתוחים מסויימים המאופיינים באבדני דם גדולים (למשל ניתוחי לב) יש לשקול גם שימוש באמצעים שונים לשימור דם (cell saver-שאיבת הדם המושל לשדה הניתוחי, סינונו, ושימוש חוזר, autologous predonation- דם שנותן המטופל טרם הניתוח, ובהמשך מוחזר לו במידת הצורך), אמצעים שמעלים את רמת ההמוגלובין טרם הניתוח (למשל אריתרופוייטין), ואמצעים שמפחיתים דימום (למשל חומרים אנטיפיברינוליטים- הקסאקפרון).

לויקופניה- Leukopenia

לויקופניה הינו מצב של חסר לויקוציטים, תאי דם המסייעים במלחמת הגוף כנגד גורמים מזהמים. חולים לויקופנים נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום ועל כן מצריכים התייחסות מיוחדת לטכניקות סטריליות בכל פרוצדורה פולשנית, כולל החדרת עירוי פריפרי או מרכזי. כמו כן ידרש מתן טיפול אנטיביוטי מונע רחב טווח המתאים לסוג הפרוצדורה.

טרומבוציטופניה / הפרעה בתפקוד הטסיות- Thrombocytopenia

טרומבוציטופניה הינה רמה נמוכה של טסיות הדם. מצב זה פוגע בקרישת הדם ועלול להוביל לדמם יתר במהלך ניתוח וכן בסיבוכים בהרדמה אזורית נויראקסיאלית (דימום סביב חוט השדרה ולחץ עליו לאחר הרדמה אפידורלית או ספינלית). ישנם גורמים רבים לטרומבוציטופניה בינהם הפרעה בייצור הטסיות במח העצם, השפעת תרופות שונות, הרס טסיות בטחול, הרס טסיות ע"י נוגדנים, זיהום (ספסיס).
הפרעה בתפקוד הטסיות מובילה למצב דומה של פגיעה בקרישת הדם גם אם רמת הטסיות תקינה. הפרעה בתפקוד הטסיות עלולה להווצר בהשפעת תרופות שונות כדוגמת אספירין או פלוויקס (לעיתים כטיפול במצבי קרישתיות יתר ולמניעת אוטמים בשריר הלב או שבץ מוחי), אי ספיקת כליות מתקדמת, והפרעות מולדות בתפקוד הטסיות.
הסיכון לדמם צריך להשקל אל מול אופי הפרוצדורה ההרדמתית או הכירורגית המתוכננת ומתן טסיות יכול להדרש במקרים מסוימים. לרוב רמת טסיות של 50000 מהווה סף למתן עירוי טסיות לפני ניתוח או פרוצדורה פולשנית. במקרים מסויימים ניתן לבצע בדיקות נוספות (למשל טרומבואלסטוגרף) להערכת נאותות תפקוד הטסיות. בניתוחים בהם ישנה משמעות רבה לדמם, גם אם מינימלי, כדוגמת ניתוחי חוט שדרה או מוח, ניתוחים עיניים וניתוחים פלסטים, יכולה להדרש רמת טסיות גבוהה יותר (100000) לביצוע הניתוח.
הרדמה אפידורלית (וגם ספינלית) כרוכה בסיכון לדמם סביב חוט השדרה ולחץ על חוט השדרה עם הסתמנות נוירולוגית מוטורית ותחושתית. הסיכון עולה במצבי טרומבוציטופניה או הפרעה בתפקוד הטסיות. לרוב פרוצדורות אלה לא תעשנה ברמת טסיות של מתחת ל-80000-100000. לעיתים סף נמוך יותר מתקבל על הדעת (למשל ברעלת הריון עם טרומבוציטופניה, אפילו עד 50000 ).
במהלך הפרוצדורה המרדים יגלה ערנות במהלך הניתוח לכמות הדמם (נבדק ע"י הסתכלות על השדה הניתוחי, כמות הדם הנשאבת מהשדה הניתוחי למיכלי ניקוז, כמות פדים ספוגים בדם, ומצבו ההמודינמי של החולה) ויטפל בהתאם.

הפרעות קרישה- Clotting Disorders

הפרעות קרישה נגרמות מחסרים מולדים בגורמי קרישה (למשל המופיליה A- חסר פקטור 8, המופיליה B- חסר פקטור 9, המופיליה C- חסר פקטור 11) או הפרעה נרכשת בגורמי הקרישה כתוצאה מהפרעה בייצור הגורמים בכבד- אם בשל הפרעה כבדית, חסר ויטמין K, או טיפול בקומדין. תרופות נוספות, כגון הפרין, LMWH, ומעכבי טרומבין ישירים, פוגעות במנגנון הקרישה בדרכים שונות.
הפרעה בקרישה מעלה את הסיכון לדמם רב בניתוח ולסיבוכים בהרדמה אזורית נויראקסיאלית (הרדמה ספינלית או אפידורלית- סיכון לדמם סביב חוט השדרה והסתמנות בחסרים מוטורים או תחושתיים). הפרעת קרישה מחייבת בירור מקיף טרום הרדמתי, בשיתוף המאטולוג המתמחה בקרישה (קרישולוג), לצורך אופטימיזציה של המצב הקרישתי טרם ההרדמה, באמצעות מתן פקטורי קרישה או מוצרי דם ספציפים המתאימים למצב הקרישתי. המרדים יגלה ערנות במהלך הניתוח לכמות הדמם (נבדק ע"י הסתכלות על השדה הניתוחי, כמות הדם הנשאבת מהשדה הניתוחי למיכלי ניקוז, כמות פדים ספוגים בדם, ומצבו ההמודינמי של החולה) ויטפל במצבים השונים במוצרי דם, פקטורי קרישה ותרופות נוספות. לעיתים נדרש ניטור המצב הקרישתי במהלך הניתוח ולאחריו (באמצעות בדיקות דם לתפקודי קרישה או טרומבואלסטוגרף).