הרדמה איזורית היקפית

עצב הינו מבנה דמוי כבל המורכב מתאי עצב רבים. תפקידו הינו העברת אותות מהמוח אל איברי הגוף השונים ומהאיברים אל המוח. מערכת העצבים בגופנו מורכבת ממערכת עצבים מרכזית, הכוללת את המוח וחוט השדרה, ומערכת עצבים ההיקפית הכוללת את כל העצבים היוצאים מחוט השדרה וסעיפיהם. עצבים מסוימים אחראים על הפעלת שרירים או תפקוד בלוטות שונות (עצבים מוטורים) ועצבים אחרים אחראים על העברת תחושה (עצבים סנסורים). כל עצב סנסורי אחראי על העברת אותות תחושתיים מאיזור מסויים בגוף, ומאחר וכל העצבים מגיעים אל חוט השדרה (או המוח), ניתן לחלק את הגוף לפרוסות שכל אחת מהן מתאימה לרמה מסוימת בחוט השדרה. פרוסות אלה נקראות דרמטומות.

חסמים עצביים פריפרים מבטאים חסימת הולכת האותות ברמת מערכת העצבים ההיקפית.

חסמים עצביים פריפריים (בלוק עצבי) נוצרים על ידי הזרקת חומר הרדמה מקומית באופן סלקטיבי סביב מבנים עצביים המוליכים כאב מאיזורים ספציפים בגוף. כל אזור או איבר בגוף כולל מספר רב של קולטנים, בינהם קולטנים לכאב, טמפרטורה, לחץ וכו'. קולטנים אלה מופעלים על ידי גירויים שונים המופעלים על אותו אזור או איבר ושולחים מסרים חשמליים, דרך העצבים הפריפרים בגופנו, אל מערכת העצבים המרכזית (חוט השדרה והמוח) שם המסר מתורגם לתחושה ו/או פעולה.

גופנו מרושת במספר רב של עצבים המעבירים את המסרים החשמליים מהקולטנים אל מערכת העצבים המרכזית. ידע באנטומיה של מערכת העצבים מאפשר החדרת מחט באופן סלקטיבי לעצבים אותם אנו מעוניינים לחסום. אמצעים המסייעים למרדים לביצוע החסמים העצביים כוללים nerve stimulator (מכשיר הנותן גירויים חשמליים זעירים ומאפשר לזהות עד כמה המחט קרובה לעצב הרצוי על פי אופי התגובה השרירית. השימוש במכשיר זה כרוכה בחולה הער באי נוחות מסויימת עקב הגירוי החשמלי) ומכשיר האולטראסאונד (המאפשר לצפות בזמן אמת במבנים העצביים, במחט וכן במבנים בהם איננו מעוניינים לפגוע). חסמים עצביים מסויימים מבוצעים על סמך ציוני מיקום אנטומיים ללא סיוע של המכשירים הללו.

[nerve stimulator]

[מכשיר אולטראסאונד]

חסם עצבי יכול לשמש לעיתים לבדו כהרדמה לניתוח, ולעיתים נעשה בשילוב עם סדציה או הרדמה כללית או אזורית נויראקסיאלית, זאת על פי שיקול דעת המרדים, סוג הניתוח והאפשרות לכסות את כל השדה הניתוחי באופן אמין באמצעות חסמים עצביים, משך הניתוח, מצבו הרפואי של החולה וכו'.

חסמים עצביים מהווים שיטה יעילה למניעת כאב מצויינת לאחר הניתוח למשך זמן ממושך. חסם עצבי פריפרי יכול להנתן בזריקה בודדת, ובך להשפיע למשך שעות עד יממה. אופציה שניה כוללת החדרת קטטר פלסטיק דקיק בסמוך למבנה העצבי באופן המאפשר המשך הזלפת חומר הרדמה מקומית באמצעות הקטטר. כך ניתן לספק שיכוך כאב למשך ימים ארוכים לאחר הניתוח.

יתרונות ההרדמה האזורית כוללים שיכוך כאב מצויין לאחר הניתוח, תנועתיות טובה יותר ומוקדמת יותר של המטופל, מניעת סיבוכי הרדמה כללית כגון בחילות והקאות לאחר ניתוח,

החסם העצבי הפריפרי יכול להעשות ע"י המרדים בחדר המיועד לכך, טרם הכניסה לחדר הניתוח, עם או בלי סדציה, או לאחר הכניסה לחדר הניתוח, לפני או אחרי אינדוקציה של הרדמה כללית, תלוי באופציות הקיימות במוסד הרפואי ולשיקולי המרדים.

חסם עצבי נעשה תוך ניטור סטנדרטי (מדידות לחץ דם תכופות, מד רוויון חמצן, מוניטור אקג).

נפרט להלן את מגוון החסמים העצביים הנפוצים יותר בשימוש לצורך ניתוחים.

חסמים עצביים לראש

חסמים אלה יכולים לשמש לניתוחי ראש וצוואר לבד או בשילוב עם הרדמה כללית/סדציה. במקרים מסויימים חלק מהחסמים הללו משמשים לטיפול בכאב כרוני.

-          חסם רטרובולברי ופריבולברי- משמשים בניתוחי עיניים (ראה פירוט בדף- הרדמה לניתוחי עיניים).

-          חסם עצבי אוקסיפיטלי, אוריקולרי וסופראאורביטלי משמשים לניתוחים נוירוכירורגים לרוב בשילוב עם הרדמה כללית ומספקים שיכוך כאב בתר ניתוחי של הקרקפת. לעיתים חסמים אלה משמשים בסינדרומי כאב כרוני.

-          העצב המקסילרי מעצבב את השפה העליונה, האף, העפעף התחתון, מרכז הלחי, והשינויים העליונות. סעיפים שלו יכולים להחסם לצורך ניתוחים במבנים הרלוונטים. חסם עצבי אינפרא-אורביטלי יכול לשמש למשל בניתוח לתיקון שפה שסועה.

-          העצב המנדיבולרי מעצבב את הלסת התחתונה, השיניים התחתונות, הסנטר ושני השלישים הקדמיים של הלשון. חסמי סעיפיו מספקים שיכוך כאב במבנים הרלוונטים, למשל בניתוח דנטלי או בסינדרומי כאב כרונים.

חסמים עצביים צוואריים

-         הרדמה לפקעת העצבית הצווארית העמוקה והשטחית יכולה לשמש לניתוח פארא-תירוידקטומיה (כריתת בלוטת יותרת התריס- הפאראתירואיד) או carotid endarterectomy (ניתוח לתיקון הצרות של עורק התרדמה). סיבוכים של חסמים עצביים אלה כוללים שיתוק חד צדדי של העצב הפרני האחראי לפעילות מחצית הסרעפת, סינדרום הורנר (חולשת עפעף עליון והתכווצות אישון חד צדדית), ושיתוק חד צדדי של עצב הווגוס (שסעיף שלו אחראי על פתיחת מיתרי הקול).

חסמים עצביים לגפה העליונה

הגפה העליונה מעוצבבת ע"י פקעת העצבים הברכיאלית (Brachial plexus) הממוקמת עמוק לבית השחי ושורש הצוואר. פקעת זו נבנית משורשי העצבים הצוואריים התחתונים והטורקלים (של החזה) העליונים) היוצאים מחוט השדרה (C5-T1). מספר חסמים עצביים אפשריים עבור פקעת עצבים זו, ברמותיה השונות. החסמים השונים נבדלים באיזורים המכוסים על ידם כפועל יוצא מחסימת האלמנטים העצביים השונים ברמות השונות.

-          חסם עצבי אינטר-סקאלני- Interscalene block- זהו החסם הגבוה ביותר של הפקעת הברכיאלית. מקום חדירת המחט בצידי הצוואר התחתון. חסם זה טוב לניתוחי הגפה העליונה לרבות כתף, אם כי כיסוי כף היד עלול להיות לוקה בחסר. סיבוכים ספציפים לסוג זה של חסם כוללים חזה אויר (דיקור בטעות של מעטפת הריאה), שיתוק של העצב הפרני (זהו העצב המעצבב מחצית מהסרעפת ולכן חסם זה לא יעשה בחולים הסובלים ממחלת ריאות משמעותית, שכן סיבוך זה שכיח מאד), סינדרום הורנר (מתבטא בצניחת עפעף וטשטוש ראיה), והתפשטות חומר הרדמה לאלמנטים של חוט השדרה וגזע המוח עד כדי דום נשימה.

-          חסם עצבי סופרא-קלוויקולרי- Supraclavicular block- מיקום חדירת המחט הינו מעל עצם הבריח. חסם עצבי זה טוב לניתוחי הגפה העליונה כולה. סיבוכים ספציפים לסוג זה של חסם כוללים חזה אויר (דיקור בטעות של מעטפת הריאה).

-         חסם עצבי אינפרא-קלוויקולרי- Infraclavicular block- מיקום חדירת המחט הינו מתחת לעצם הבריח. החסם טוב בעיקר לניתוחי מרפק, אמה וכף יד. סיבוכים בחסם זה פחות שכיחים וכוללים חזה אויר (דיקור בטעות של מעטפת הריאה).

-          חסם עצבי אקסילרי- Axillary block - חסם זה למעשה אינו מבוצע על הפקעת הברכיאלית כשלעצמה אלא על העצבים הפריפרים המתפצלים ממנה. החסם נעשה במספר דקירות באספקט הפנימי של הזרוע, קרוב לבית השחי. שיעור הסיבוכים בחסם זה נמוך יחסית והוא מתאים בעיקר לניתוחי מרפק, אמה וכף יד.

חסמים עצביים לגו

-          חסם עצבי אינטר-קוסטלי- Intercostal block- הצלעות הינן עצמות המקיפות את בית החזה מעמוד השדרה מאחור ועד עצם החזה שבקדמת החזה. בין כל שתי צלעות ישנו עצב אינטר-קוסטלי המעצבב את השרירים הבינ-צלעיים ואת העור שמעליו. חסמים עצביים אינטר-קוסטלים נעשים לעיתים בשברים של צלעות ובסינדרומי כאב כרוניים רלוונטים.

-          חסם עצבי פארא-וורטברלי- Paravertebral block- בין כל שתי חוליות עמוד השדרה יוצא מחוט השדרה עצב ספינלי. העצבים הספינלים יוצרים פקעות עצבים בשורשי הגפיים ואילו לאורך הגב ממשיכים כעצבים אינטר-קוסטלים (בין הצלעות) או לומברים (עצבים מקבילים מותניים). את העצבים הללו ניתן לחסום בגישה אחורית ע"י חסם עצבי פארא-וורטברלי. גישה זו מסובכת יותר מהרדמה אזורית נויראקסיאלית (אפידורלית או ספינלית) שכן מצריכה חסימה של כל העצבים הספינלים ברמות הרלוונטיות ולכן נדרשות הזרקות מרובות בניגוד לזריקה בודדת בהרדמה האפידורלית/ספינלית. מצד שני, סיבוכים שונים הכרוכים בהרדמה נויראקסיאלית שכיחים הרבה פחות בסוג זה של הרדמה.

-          TAP (Transversus Abdominis Plane) block- דופן הבטן קדמית ודו צדדית בנויה ממספר שכבות של רקמת חיבור ושרירים. בין שכבות השריר חוצים עצבים המעצבבים את דופן הבטן הקדמית והצידית של הבטן התחתונה והאמצעית. החדרת מחט תחת אולטראסאונד והסננת האיזור בחומרי הרדמה מקומית יוצרת חסם עצבי המתאים לניתוחי בטן תחתונה (בד"כ מתחת לטבור), בעיקר לטיפול בכאב בתר ניתוחי. חסם זה מתאים במצבים בהם ישנה התווית נגד לביצוע חסם עצבי נויראקסיאלי (למשל אפידורלי). 

חסמים עצביים לגפה התחתונה

-          חסם עצבי של מדור הפסואס- Psoas compartment block- עצבים של פקעת העצבים הפמורלית (של הגפה התחתונה) עוברים דרך שריר הפסואס הממוקם בדופן האחורית של חלל האגן. הזרקת כמות גדולה של חומר הרדמה מקומית למדור השריר יוצרת הרדמה של הפקעת הפמורלית ולעיתים גם של הפקעת הסקרלית (המעצבבת את החלק האחורי של הגפה התחתונה ואת כף הרגל). ניתן להגיע למדור הפסואס בשתי גישות – גישה אחורית- דרך דקירה בסמוך לעמוד השדרה, וגישה קדמית- Fascia iliaca block- חדירה באזור המפשעה והתפשטות החומר כלפי מעלה אל מדור הפסואס. חסמים אלה יעילים בניתוחי גפה תחתונה, בעיקר למניעת כאב לאחר הניתוח והפחתת מינוני חומרי ההרדמה במהלך הניתוח.

-          חסם עצבי פמורלי- Femoral block- העצב הפמורלי מעצבב את השריר הארבע ראשי שבירך וכן את העור על גבי הירך והאספקט הפנימי של השוק וכף הרגל. חסם עצבי פמורלי הוא פשוט יחסית לביצוע ויכול להעשות לבד או בשילוב עם חסם עצבי סכיאטי להפחתת כאב לאחר ניתוחי גפה תחתונה מסוימים (למשל ניתוח ברך).

-          חסם עצבי סכיאטי- Sciatic block- העצב הסכיאטי הוא העצב הגדול בגוף. הוא ממוקם באזור הישבן והחלק האחורי של הירך. הוא מעצבב את שרירי הגפה האחוריים ואת העור באספקט האחורי של הירך, השוק ואת רוב כף הרגל. ביצוע חסם עצבי סכיאטי יכול להעשות בגישה קדמית או אחורית ברמת הירך וכן בגישה אחורית מעל הברך. חסם זה, לבד או בשילוב עם חסם עצבי פמורלי משמש לניתוחי גפה תחתונה (לרוב ניתוחים של הברך ומטה).

-          חסם עצבי ספני- Saphenous block- עצב זה הוא המשכו של העצב הפמורלי מרמת הירך הדיסטלית. הוא מעצבב את העור שעל פני האספקט הפנימי של הברך, שוק וכף הרגל. חסם עצבי ספני משמש לרוב בשילוב עם חסם עצבי סכיאטי לניתוחים מתחת לברך.

-          חסם עצבי ברמת הקרסול- Ankle block- חסם זה משלב מספר דקירות ברמת הקרסול סביב העצבים השונים המעצבבים את כף הרגל (העצב הטיביאלי-Tibial nerve, העצב הפרונאלי השטחי והעמוק- deep and superficial peroneal nerves, העצב הספני- saphenous nerveוהעצב הסורלי- sural nerve). חסם זה משמש לניתוחי כף רגל.

סיבוכים בחסמים עצביים פריפרים

שיעור הסיבוכים הכללי הוא נמוך מאד ועומד על כ- 8 ל- 10000.

שיעור הסיבוכים מצטמצם ע"י בחירה סלקטיבית של החולים המתאימים לחסם עצבי, ע"י אופן ביצוע החסם העצבי (למשל הכוונת אולטרא-סאונד) וע"י התאמת ריכוז, מינון וסוג חומר ההרדמה.

-          כשל החסם העצבי- ישנם מצבים בהם החסם העצבי אינו פועל . הגורמים לכך קשורים לטכניקת הביצוע, מאפיינים אנטומים, פיזיולוגים ופרמקולוגים. במקרה זה ידרש ביצוע חוזר של החסם או בחירה בשיטות הרדמה חלופיות. 

-          כאב באזור ההזרקה והווצרות המאטומה (שטף דם) סביב אתר ההזרקה- מדובר בסיבוך מינורי, כפי שעלול לקרות בדקירה לצורך בדיקת דם פשוטה.

-          טוקסיות (רעילות) של חומרי הרדמה מקומית- מדובר בסיבוך נדיר התלוי בסוג חומר ההרדמה, מינונו, ריכוזו ואתר ההזרקה. לרוב הטוקסיות נובעת מהזרקה בטעות למערכת הדם במקום הסננה סביב העצב. הזרקה זו גורמת לריכוזים גבוהים של חומרי הרדמה בדם ועלולה להביא להפרעות נוירולוגיות כגון פרכוסים ואבדן הכרה והפרעות במערכת הלב וכלי הדם כגון הפרעות בקצב הלב עד כדי דום לב. הסיכון הזה פוחת ע"י שימוש בהכוונת אולטראסאונד לביצוע החסם העצבי. טוקסיות יכולה להווצר גם מהזרקה של מינון וריכוז מוגבר של חומר הרדמה מקומית לאתרים המועדים לספיגה מוגברת למערכת הדם.

-          התפשטות חומר ההרדמה למבנים עצביים לא מתוכננים. למשל חסם עצבי אינטרסקלני יוצר לעיתים קרובות חסם גם של העצב הפרני המעצבב את הסרעפת. בחולים עם מחלת ריאות הדבר יכול להתבטא באי ספיקה נשימתית. חסם עצבי זה עלול גם להתפשט אל חוט השדרה ואף לגזע המוח ולגרום לשינויים משמעותיים נשימתיים והמודינמים.

-          פגיעה עצבית- מדובר בשכיחות של 0.1-1%> כשרוב רובם של המקרים הם מינורים וחולפים. במקרים נדירים ביותר יתכנו סינדרומי כאב כרוני. לרוב הפגיעה נובעת מהזרקת חומר הרדמה לתוך העצב (במקום סביבו) או מפגיעה עצבית מהמחט.

-          דימום- שימוש בנוגדי קרישה ע"י המטופל מהווה התוויית נגד יחסית לביצוע חסם עצבי ונתון לשיקול דעתו של המרדים.

-          זיהום- זיהום סיסטמי או מקומי באתר ההזרקה מהווה התוויית נגד יחסית לביצוע החסם העצבי. זיהום יתכן במקרים נדירים מחדירת גורם מזהם דרך אתר ההזרקה.

-          ביצוע חסם עצבי בחולים הסובלים ממחלה נוירולוגית הוא עניין שבמחלוקת.

שתף...