הרדמה בשמנות חולנית

תופעת ההשמנה היא בעיה רחבת היקף בעולם המערבי. בארה"ב 65% מהאוכלוסיה סובלת ממשקל יתר או שמנות וגם בארץ התופעה מתקרבת במימדיה.

ניתן לכמת שמנות באמצעות ערך ה-BMI המוגדר כמשקל בקילוגרמים חלקי הגובה במטרים בריבוע.

               משקל בקילוגרמים
 BMI= ---------------------------
             גובה במטרים בריבוע

המספר שמתקבל מאפשר הערכה של מידת השמנות, ובהתאם הסיכונים הכרוכים בה.

BMI תקין- 18-25.

משקל יתר (overweight)- 25-29.9.

שמנות (obesity) -30-50- כאשר זו מסווגת כ-

-          Class 1- 30-34.9.

-          Class 2- 35-39.9.

-          Class 3- 40-49.9 (מכאן והלאה מדובר בשמנות חולנית- morbid obesity).

-          Superobese- BMI 50 ומעלה.

ככל שה-BMI גבוה יותר כך גובר הסיכון לסיבוכים השונים הקשורים בהשמנה.

היקף המותן מהווה גם הוא סמן לסיכון כאשר הגבול בגברים עומד על 102 סמ' ובנשים 88 סמ'. שילוב של BMI גבוה עם היקף מותן גבוה יוצר את הסיכון הרב ביותר.

סיכונים בהשמנה

ישנו מגוון רחב של סיבוכים וסיכונים בהשמנה שבחלקם הגדול רלוונטים להרדמה.

-          סינדרום מטבולי- קבוצת הפרעות בעלות יחסי גומלין והשפעות הדדיות המעלות יחדיו משמעותית את הסיכון ללקות במחלות שונות ובראשן טרשת עורקים (המשפיעה על כלל האיברים החיוניים בגוף). הסינדרום המטבולי כולל שמנות בטנית, עליה ברמת השומנים בדם (טריגליצרידים וכולסטרול "רע"-LDL), ירידה ברמת הכולסטרול ה"טוב" (HDL), יתר לחץ דם, סכרת מסוג 2 (רמה גבוהה של אינסולין ותנגודת פריפרית לפעולת האינסולין), מצב של דלקתיות יתר (מצב פרו-אינפלמטורי), ומצב של קרישתיות יתר.  

-          סכרת מסוג 2- שמנות מלווה בתנגודת פריפרית להורמון האינסולין המאזן את רמת הגלוקוז (סוכר) בגופנו. תנגודת זו מלווה בעליה ברמת הגלוקוז בדם, מה שקרוי סכרת מסוג 2. סכרת היא בעלת השלכות מרחיקות לכת על הבריאות ונקשרת בסיבוכים רבים, בינהם טרשת עורקים מואצת הפוגעת באיברים החיוניים כמו הלב, מוח, כליות, עיניים ועוד.

-          יתר לחץ דם- שמנות מעלה את הסיכון ליתר לחץ דם פי 5. ירידה במשקל (אפילו 5% בלבד ממשקל הגוף) עשויה להוריד את לחץ הדם. יתר לחץ דם כשלעצמו הינו גורם סיכון לטרשת עורקים מואצת ולהשפעות נוספות על מערכת הלב וכלי הדם, המוח, הכליות ועוד.

-          מחלת לב- שמנות כשלעצמה (עם או בלי גורמי סיכון נוספים) מהווה גורם סיכון משמעותי לטרשת עורקים ולמחלה לבבית כלילית (סתימה של עורקי הלב והתקף לב), הסיכון למחלת לב כלילית גובר עם הופעת חלק מסיבוכי השמנות כגון עליה ברמת הכולסטרול (LDL), סכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, העדר פעילות גופנית ועליה בקרישתיות הדם.
מעבר לכך, שמנות יוצרת עומס על חדר הלב השמאלי בשל עליה בנפח הדם ותפוקת הלב הדרושה על מנת לעמוד בצרכים המטבולים של השומן, וכן עקב יתר לחץ דם המלווה לעיתים קרובות שמנות. בטווח הארוך עלולות להופיע הגדלה והתעבות לא תקינות של שריר החדר השמאלי (left ventricular hypertrophy- LVH) ובהמשך אי ספיקת לב (Obesity cardiomyopathy). במקביל עליה בלחץ הריאתי מתסמונת דום נשימה בשינה ועליה בנפח הדם יוצרים עומס על חדר הלב הימני עד כדי אי ספיקה.
מחלות לב הן בעלות השלכות הרדמתיות משמעויות כגון אופן הניטור במהלך הניתוח, התאמת טיפול טרום ניתוחי להפחתת הסיכון ההרדמתי בניתוח, בחירת חומרי ההרדמה וסוג השריית ההרדמה, שמירת פרמטרים המודינמים במהלך הפרוצדורה, אופן שיכוך הכאב לאחר הניתוח והמעקב במהלך ההתאוששות.

-          מחלות נוירולוגיות- שבץ מוחי- שמנות וסיבוכיה (יתר לחץ דם, סכרת מסוג 2, שינויים ברמת השומנים בדם) מעלות משמעותית את הסיכון שבץ מוחי.
בנוסף לכך מצבים נוירולוגים שונים שכיחים יותר בשמנים, כולל pseudotumor cerebri, carpal tunnel syndrome.

-          השפעות נשימתיות- שמנות חולנית משנה את הפיזיולוגיה של הריאה, מפחיתה את הרזרווה הריאתית ופוגמת משמעותית בסיבולת הגוף לביצוע מאמצים. שמנות נקשרת עם יותר סיבוכים נשימתיים לאחר ניתוח וזמן אשפוז ממושך יותר. לאופן ההרדמה (כולל סוג חומרי ההרדמה, צורת ההנשמה, מנח החולה, צורת שיכוך הכאב והטיפול בהתאוששות) יש השלכות משמעותיות על סיבוכים אלה.

מעבר לכך, שמנות מהווה גורם סיכון משמעותי ביותר לתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive sleep apnea syndrome-OSA)- תסמונת המתפתחת בין השאר כתוצאה מחסימה של נתיב האויר העליון (בשל מאפיינים רקמתים הכוללים צוואר קצר ועבה, עודף רקמה בלוע, בלשון ובחלל הפה וכו'). תסמונת זו מאופיינת בשינה לא איכותית, עייפות במהלך היום, והפרעה קשה בחמצון במהלך הלילה, דבר שעלול להוביל לאורך זמן לסיבוכים קשים הכוללים יתר לחץ דם ריאתי, אי ספיקת לב והפרעות בקצב הלב. כעבור זמן עלולה להתפתח הפרעה בתפקוד מרכז הנשימה המוחי וכתוצאה מכך הפרעה ברמת החמצן והפחמן הדו חמצני בדם גם במצב עירות (Obesity hypoventilation syndeom).
כאשר מתעורר חשד קליני המטופל מופנה למעבדת שינה, שם נעשית האבחנה. חולים אלה, כשמזוהים כבעלי דרגה בינונית או קשה של התסמונת, מטופלים לעיתים קרובות במכשיר CPAP ביתי במהלך הלילה (מכשיר המפעיל לחץ אויר המשכי במהלך נשימה ובכך מאפשר פתיחת נתיב האויר העליון). טיפולים נוספים כוללים ירידה במשקל ושינה על הצד.
תסמונת זו היא גם בעלת השלכות הרדמתיות הרות גורל, הן בהיבט הטיפול בנתיב האוויר, כולל קושי בהנשמה במסכה וצנרור קנה הנשימה (ראה אמצעים להשתלטות על נתיב האויר), וקושי בשמירת נתיב אויר פתוח לאחר האקסטובציה (הוצאת צינור ההנשמה) תחת השפעת חומרים משככי כאב נרקוטים וסדטיבים, והן בהיבט הטיפול ההרדמתי בהקשר לסיבוכי התסמונת (יתר לחץ דם, הפרעה לבבית וכו').
מאחר ושמנות הינה גורם הסיכון המשמעותי ביותר לתסמונת דום נשימה בשינה, יש הממליצים על כל המועמדים לניתוח בריאטרי (ניתוח קיצור קיבה/טבעת לטיפול בהשמנת יתר) לעבור בדיקה לשלילת התסמונת במעבדת שינה.

-          סרטן- שמנות מהווה גורם סיכון לסוגי סרטן מסויימים, למשל סרטן המעי הגס ובלוטת הערמונית.

-          פוריות- שמנות יוצרת הפרעה בפוריות הן בגברים והן בנשים. נשים שמנות סובלות יותר מרעלת הריון.

-          מערכת העיכול-מחלות כבד ומרה- שמנות ועליה ברמת השומנים בדם יוצרת הסננה כבדית שומנית שלעיתים מתפתחת להפרעה בתפקוד הכבד.
שמנות גם מהווה גורם סיכון להווצרות אבני מרה עם סיבוכים הקשורים למערכת המרה (דלקת כיס מרה למשל).
GER- gastroesophageal reflus- שמנים סובלים יותר מרפלוקס (עליה של תוכן קיבה לוושט) ויותר מבקע סרעפתי- המהווים גורמי סיכון לרהגורגיטציה ואספירציה של תוכן קיבה לריאות, המסכנות בדלקת ריאות קשה.

-          מחלות שריר ושלד- המשקל הרב יוצר עומס משמעותי על מערכת השרירים והשלד ועלול לגרום לבעיות מפרקיות כוללת שחיקת סחוס (אוסטאו-ארטריטיס), בעיות גב, וכו'. 

הערכה טרום ניתוחית

המפגש הטרום ניתוחי יכלול הערכת כלל המערכות הרלוונטיות (ראה "המפגש הטרום ניתוחי ") תוך התייחסות לסיבוכי השמנות כפי שפורטו לעיל', בדגש על מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, נתיב האויר, כולל הערכת דום נשימה בשינה. לעיתים תדרשנה בדיקות נוספות כגון אקו לב, אקג, צילום חזה ובדיקה במעבדת שינה).

מקרים שבהם יש הערכה לסיכון יתר לאספירציה של תוכן קיבה (למשל חולים הסובלים מסכרת, רפלוקס גסטרואסופגיאלי או בקע סרעפתי) ינתנו תרופות להפחתת נפח וחומציות נוזל הקיבה טרם הניתוח.

מתן חומרים סדטיבים ומפחיתי חרדה צריכים להנתן בחולים עם חשד לדום נשימה בשינה רק לאחר שיקול דעת, משום שאלה עלולים להחמיר את דרגת חסימת נתיב האויר.

חולים שעוברים ניתוח בריאטרי חוזר עלולים לסבול מחסרים תזונתיים שונים. על כן תידרש בדיקת רמת ויטמין 12B, ברזל, סידן וחומצה פולית, וכן בדיקת תפקודי הקרישה.

חולים המשתמשים במכשיר CPAP ביתי ידרשו להצטייד במכשיר לצורך שימוש בו לאחר הניתוח.

הסבר על צורך באמצעי ניטור מיוחדים על סמך המצב הרפואי ינתן במהלך מפגש זה, כמו גם הסבר על אפשרות של הנשמה ממושכת לאחר הניתוח במקרים בהם פרמטרים פיזיים, חומרת הבעיה הריאתית, הלבבית או של נתיב האויר, מעידים את החולה לקושי בגמילה מהנשמה.

מקרים מיוחדים בהם הסיכון גבוה לפקקת ורידים וסיבוכיה סביב הניתוח ינתן טיפול מונע קרישה לעיתים עוד טרם תחילת הניתוח, בנוסף לטיפולים נוספים להפחתת הסיכון (מגפיים פניאומטיות מתנפחות, צמצום מקסימלי במשך הניתוח, מוביליזציה מהירה לאחר הניתוח).

השראת ההרדמה

טרם השראת הרדמה דרוש מתן חמצן במסכה למשך מספר דקות כבכל הרדמה כללית, אם כי חשיבות הליך זה עולה בחולה השמן שכן הרזרווה הנשימתית שלו מופחתת.

חומרי ההרדמה הניתנים להשראת ההרדמה מותאמים למצב החולה, גורמי סיכון, תנאי נתיב האויר וכו', המינונים שונים בשמנים עבור חומרים מסויימים ועבור אחרים אינם שונים (מינוני חלק מחומרי ההרדמה מחושבים על פי המשקל הרזה- lean body weight- כלומר משקל הגוף ללא מסת השומן או משקל הגוף האידיאלי לגובה (Ideal body weight). מינוני חומרים אחרים מחושבים על פי משקל הגוף המלא- total body weight). 

שכיחות נתיב אויר קשה עולה בשמנים עקב מסת הרקמה הרכה סביב נתיב האויר. במצבים בהם ישנו נתיב אויר בעייתי וצפוי צנרור קנה קשה, יתכן צורך בצנרור קנה בעירות, תחת סדציה קלה והרדמה מקומית של נתיב האויר (ראה אמצעים להשתלטות על נתיב האויר ).

צנרור קנה תחת הרדמה כללית מצריך התייחסות לסיכון לאספירציה של תוכן קיבה, הן בהיבט המניעתי טרם הניתוח והן באופן השריית ההרדמה (למשל, הפעלת לחץ על סחוס הקריקואיד בצוואר-תמרון סליק).

מנח החולה במהלך הלרינגוסקפיה וצנרור הקנה הוא מהותי להצלחת צנרור הקנה ולעיתים נעשה שימוש בכריות מיוחדות לצורך הגעה למנח האופטימלי.

הרדמה אזורית היא אופציה אפשרית, בניתוחים מסויימים כתחליף להרדמה כללית על סיבוכיה, ובמקרים אחרים בשילוב עם הרדמה כללית, בעיקר לצורך הפחתת מינונים חומרי ההרדמה במהלך הניתוח ולצורך שיכוך כאב לאחר הניתוח. הרדמה אזורית כוללת גם חסמים עצביים פריפרים וגם הרדמה נויראקסיאלית (הרדמה אפידורלית או ספינלית). תוכלו להרחיב על כך בהרדמה אזורית . מבנה הרקמות העוטפות את חוט השדרה שונה בשמנים ומצריך התאמת מינון.

טיפול תוך ניתוחי

השכבה על שולחן הניתוחים

התייחסות מיוחדת להשכבת החולה על שולחן הניתוחים מחוייבת למניעת סיבוכים של לחץ על מבנים עצביים ורקמות שונות. לעיתים נדרש צורך בשולחן ניתוחים מיוחד, רחב, ובציוד עזר כולל מזרונים מיוחדים המאפשרים פיזור המשקל באופן שמפחית נקודות לחץ באזורים רגישים. מעבר לכך, מנח החולה במהלך הניתוח (שיפוע ראש למעלה או למטה), הם בעלי השפעות משמעותיות על הפרמטרים הנשימתיים ושל מערכת הלב וכלי הדם (שינויים בהחזר הורידי ללב, לחץ הדם ותפוקת הלב) וכמובן שעל המרדים להתייחס לפרמטרים הללו במהלך הטיפול ההרדמתי.

אבדן דם במהלך ניתוחים בשמנים הוא רב יותר בהשוואה לרזים ומצריך התייחסות של המרדים לגבי קצב מתן הנוזלים ומוצרי הדם במהלך הניתוח. משך הניתוח לעיתים קרובות ממושך יותר.

ניתוחים ממושכים בשמנים עלולים להביא לנזק רקמתי משמעותי והרס שריר (רבדומיוליזיס) עקב הלחץ הרב על הרקמות – סיבוך קשה ומסוכן שיכול להתבטא גם באי ספיקת כליות חריפה ומצריך טיפול במסגרת טיפול נמרץ.

התעוררות

ביצוע אקסטובציה (הוצאת צינור ההנשמה וחזרה לנשימה ספונטנית) בחולה השמן תלוי בגורמים רבים כולל המצב הריאתי והלבבי הטרום ניתוחי, מהלך הניתוח, ומידת ההשפעה השלילית של השכיבה הממושכת וההרדמה על הפיזיולוגיה הנשימתית. השאיפה היא לבצע את האקסטובציה על שולחן הניתוחים בתום הניתוח. לעיתים קרובות נדרש מתן חמצן ושימוש במכשירי CPAP/BPAP (צורות הנשמה מכנית באמצעות מסכה) לאחר האקסטובציה. במקרים אחרים נדרש המשך הנשמה באמצעות צינור ההנשמה וגמילה הדרגתית במסגרת ההתאוששות או יחידת טיפול נמרץ.

שיכוך כאב

בשל השפעת חומרי הרדמה תוך ורידיים ונשאפים רבים על פוטנטיות נתיב האויר ורגישות היתר של חולים שמנים להשפעות מדכאות הנשימה של תרופות אלה יש נטיה להשתמש בהרדמה אזורית בניתוחים אלה, וכן בהסננת חומר הרדמה מקומית בחתך הניתוח ושימוש בחומרים משככי כאב תוך ורידיים שאינם נרקוטים (כאשר גם כאן נדרש שיקול דעת המתיחס לתופעות הלוואי של חומרים אלה- למשל, חומרים מקובצת NSAIDS אמנם לא מדכאי נשימה אך עלולים להגביר סיכון לדמם עקב פגיעה בתפקוד הטסיות). לעיתים קרובות נעשה שימוש במכשיר PCA (patient control analgesia)- מכשיר הנמצא בשליטת המטופל לצורך מתן קצוב של חומרי הרדמה תוך ורידיים נרקוטים. כך מונעים מצד אחד כאב, ומצד שני מונעים מינון יתר עם השלכותיו השליליות על הנשימה.

ניתוחים בריאטרים

ניתוחים רסטרקטיבים

ניתוחים אלה מטרתם- הקטנת נפח הקיבה. הם כוללים את שלושת הניתוחים הבאים:

Adjustable Gastric banding

הרכבת "טבעת" סביב הקיבה. הדיקותה ניתנת לכיוונון.

Vertical sleeve gastrectomy

ניתוח "שרוול"- הקטנת נפח הקיבה תוך יצירת שרוול המשכי עם מערכת העיכול. מעבר לצמצום גודל הקיבה, הכריתה כרוכה באבדן תאים המפרישים את ההורמון גרלין (Ghrelin) הקשור בתחושת הרעב. 

Vertical banded gastroplasty

ניתוחי תת ספיגה

מדובר בניתוחים היוצרים מעקף של מרכיבי מערכת העיכול באופן שמפחית את ספיגת המזון.

ניתוחים אלה נעשים לעיתים נדירות כיום.

Jejunoileal bypass

Biliopancreatic bypass

ניתוחים משולבים- גם רסטרקטיבים וגם יוצרים תת ספיגה מסויימת

 Roux en Y gastric bypass

זהו הניתוח היעיל ביותר במונחים של אבדן משקל קצר טווח וארוך טווח.

רוב הניתוחים כיום נעשים בגישה זעיר פולשנית לפרוסקופית (מספר חתכים קטנים בבטן המאפשרים הכנסת מצלמה וכלים כירורגים זעירים). גישה זו מפחיתה את הסיבוכים לאחר הניתוח, מפחיתה את הכאב, ומובילה להתאוששות מהירה יותר. אולם, לגישה זו יש השלכות הרדמתיות הן בהיבט הנשמת החולה (הבטן מנופחת בגז במהלך הניתוח על מנת לאפשר גישה לאיברים ונראותם. לחץ זה משפיע גם על בית החזה והריאות ומצריך התאמת ההנשמה), הן בהיבט ההמודינמי (השפעה על מערכת הלב וכלי הדם עקב הלחצים התוך בטניים הגבוהים) והן בהקשר לסיבוכים שונים הקשורים בסוג זה של ניתוח, המצריכים עירנות מצד המרדים ואמצעי ניטור מתאימים (למשל תסחיף גז).

המרדים מעורב גם בהחדרת מעין צינור מוארך לקיבה לצורך הערכת מיקום החיתוך בקיבה ובהמשך בהזלפת חומר צבע המאפשר שלילת דלף מההשקות. הפעולות הללו מצריכות תשומת לב להמנעות מנזק להשקות ומתזוזה של צינור ההנשמה (טובוס) ממיקומו התקין בקנה הנשימה.

ניתוחים לחולה השמן במסגרת אשפוז יום

ניתוחים בחולים שמנים במסגרת אשפוז יום הם אפשריים אך מצריכים בחירה דקדקנית של החולים והתאמת הניתוחים וסוג ההרדמה.

חולים עם דום נשימה בשינה מהווים בעיה מיוחדת ובד"כ ניתוחים במסגרת אשפוז יום יעשו רק במבוגרים, שעוברים ניתוחים פריפרים שטחיים, בהרדמה אזורית, או ניתוחים אנדוסקופים קצרים בהרדמה כללית. ניתוחים נרחבים יותר מצריכים שיקול דעת בכל מקרה לגופו. ניתוחים של נתיב האויר, ניתוחים בילדים קטנים בהרדמה כללית, וניתוחים של בטן עליונה או ניתוחים גדולים לא יבוצעו במסגרת אשפוז יום בחולה שמן עם דום נשימה בשינה. 

שתף...