הרדמה לניתוחי חזה - מהלך הניתוח וההרדמה

מהלך הניתוח וההרדמה

אמצעי ניטור

הניטור בניתוחי חזה גדולים כולל, מעבר לניטור הסטנדרטי , גם –

-          מדידת לחץ דם פולשנית דרך קטטר המוחדר לעורק הרדיאלי (בשורש כף היד) (Arterial line),

-          לעיתים נדרשת הכנסת צנתר ורידי מרכזי לוריד הג'וגולרי (צווארי) או סבקלוויאני (מתחת לעצם הבריח), המאפשר שימוש בחומרים הניתנים רק במסלול זה וכן ניטור לחצים ורידיים מרכזיים (central venous catheter).

-          ובמקרים נבחרים נדרשת הכנסת קטטר סוואן גנס (swan catheter/pulmonary artery catheter) שמוכנס באותם מיקומים אך מוחדר עד לעורק הריאה, לאחר שעבר בעליה ובחדר הלב הימניים. צנתר זה מוכנס לצורך מדידות של תפוקת הלב ולחצים שונים (למשל לחץ הדם הריאתי) המאפשרים הערכה של תפקוד מערכת הלב והריאות באופן שיאפשר אומדן סיכויי ההצלחה של ניתוח כריתת ריאה נרחב.

-          בניתוחים מסויימים, למשל ניתוחים לכריתת גידול גדול הלוחץ על כלי הדם הגדולים או הלב, או בחולים בסיכון לבבי גבוה, תדרש לעיתים הכנסת מתמר אקו לוושט (TEE- Transesophageal echo) להערכת תפקוד הלב, סטטוס הנוזלים, והשפעות הגידול והניתוח על תפקוד הלב. השימוש באמצעי ניטור זה נעשה לעיתים ע"י המרדים ולעיתים נדרש סיוע של קרדיולוג המתמחה בבדיקות אלה.

הפרדת ריאות

ניתוחים מסויימים כמו כריתת ריאה, שטיפת חומר מזוהם או דמם מאחת הריאות, או ניתוח טורקוסקופי (ניתוח הנעשה תוך שימוש במצלמה וכלים כירורגים המוחדרים לחזה דרך מספר חתכים קטנים בחזה) מצריכים הנשמת כל ריאה בנפרד לצורך הקלה על הביצוע הטכני של הניתוח, או מניעת זליגת חומר מזוהם או דם אל הריאה הבריאה.
צורת הנשמה זו מצריכה החדרת טובוס (צינור הנשמה) דו קני (בעל שני מסלולים נפרדים) המאפשר הנשמה של כל ריאה בנפרד.

לאחר החדרת הטובוס המרדים ישתמש בברונכוסקופ פיבראופטי על מנת לוודא מיקום נכון של הטובוס.

במקרים מסויימים של ווריאציות אנטומיות או ניתוחי חזה קודמים או משקולי מימדי מערכת הנשימה ייעשה שימוש באמצעים אחרים להפרדת הריאות (למשל bronchial blocker, שהוא מעין צינורית שבסופה בלונית המנופחת ומסוגלת לחסום את מעבר האויר לאחת הריאות או לאחת האונות). מיקום נאות של הטובוס הדו קני או האמצעים האלטרנטיבים מצריך מיומנות רבה של המרדים ושליטה בברונכוסקופיה.

"נתיב אויר קשה" מהווה בעיה מיוחדת כאשר נדרשת הפרדת ריאות. המרדים ישקול את אופן השראת ההרדמה (למשל צנרור קנה בעירות), ואת המכשור שישמש להפרדת הריאות (למשל צינור הנשמה מיוחד עם Bronchial blocker מובנה- Univent tube).

הנשמה של ריאה אחת בלבד במהלך ניתוח חזה וכן הניתוח כשלעצמו הם בעלי השלכות משמעותיות על הפיזיולוגיה של הנשימה, הלב וכלי הדם, ומצריכים הבנה עמוקה מצד המרדים לצורך התאמת צורת ההנשמה ואופן ההרדמה במהלך הניתוח כך שיתאפשר חמצון (הכנסת חמצן) ואוורור (הוצאת פחמן דו חמצני) נאות של המטופל, ובפרט בחולים עם מחלות רקע משמעותיות. בפני המרדים עומדים מגוון כלים המאפשרים שליטה ברמת החמצון ופינוי הפחמן הדו חמצני (רמת החמצן הנשאף, לחצי ההנשמה השאיפתיים והנשיפתיים, שימוש ב-Nitric Oxide, ניפוח חלקי של הריאה השניה, מניפולציה של עורקי הריאה וכו'). על המרדים להשתמש בכלים אלה תוך מחשבה על סיבוכים אפשריים של צורות ההנשמה והטיפול השונות. בין השאר, המרדים יעדיף להמנע מלחצי הנשמה גבוהים על מנת למנוע נזק לרקמת הריאה וימעט במתן נוזלים על מנת למנוע בצקת ריאות בתר ניתוחית.

חלק מהחולים המורכבים העוברים ניתוח חזה ישארו מונשמים לאחר הניתוח למשך מספר שעות עד ימים, לצורך הערכה נוספת של התפקוד הריאתי טרם המעבר לנשימה ספונטנית, או בשל אי יציבות נשימתית או המודינמית. בד"כ יוחלף הטובוס הדו קני בטובוס רגיל בחולים אלה על מנת למנוע נזק לדרכי הנשימה שעלול להווצר משימוש ממושך בטובוס הדו קני. החלפת הטובוס מצריכה הערכה קפדנית של המרדים שכן ניתוחים ממושכים מאופיינים בבצקת של נתיב האויר, דבר שעשוי להקשות על החלפת הטובוס. לעיתים קרובות נעשה שימוש ב- Tube exchanger שהוא צינור חלול המוחדר אל קנה הנשימה, על גביו מוצא הטובוס הדו קני, ומיד מוחדר על גביו הטובוס החדש.