הרדמה לניתוחי חזה - ניתוחי המיצר (מדיאסטינום)

ניתוחי המיצר (מדיאסטינום)

המיצר (מדיאסטינום) הוא חלק של בית החזה הממוקם בית שתי הריאות. הוא מכיל את הלב, כלי הדם הגדולים, קנה הנשימה והסימפונות הראשיות, קשריות לימפה וכלי לימפה ואת בלוטת התימוס. המיצר מחולק לחלק קדמי, אמצעי ואחורי. 

-ביופסיה מדיאסטינלית- Mediastinal biopsy

התוויות לניתוח-
דירוג חומרת סרטן ריאה (Staging), לצורך קביעת אסטרטגיה טיפולית.
אבחון פתולוגיות בקשריות לימפה במיצר (מדיאסטינום): אבחון מחלות זיהומיות כגון שחפת, מחלות אוטואימוניות כגון סרקוידוזיס, וגידולים (לימפומה, קרצינומה).

יש לציין כי ביופסיות רבות נעשות שלא בניתוח אלא בדקירה בהנחיית מכשור אולטראסאונד אנדוברונכיאלי (מועבר דרך קנה הנשימה- EBUS- endobronchial ultrasound)) או הוושט (EUS-endoscopic ultrasound).

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משלוש גישות

1. טורקוסקופיה- VATS- Video assisted Thoracoscopic surgery - בשיטה זו מוכנס טורקוסקופ וכלים ניתוחיים לבית החזה דרך מספר חתכים קטנים בדופן החזה.

2. מדיאסטינוסקופיה בסיוע ווידאו- Video assisted Mediastinoscopy - במקרה זה החתך הינו בבסיס הצוואר מעל עצם החזה (סטרנום-Sternum).

3. מדיאסטינוסטומיה ( Mediastinostmy )- השיטה הזו אינה בשימוש שכיח. החתך הוא בסמוך לעצם החזה (סטרנום-Sternum).

הרדמה-כללית. אמצעי ניטור תלויים במצב החולה ומחלות הרקע.

מנח-supine (על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות לפי הצורך. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי.

סיבוכים- שיעור הסיבוכים הכללי הינו 2-8%. הסיבוכים כוללים- דימום (במקרים נדירים דימום מסכן חיים מה- Innominate artery או המאטומה צווארית המתפשטת במהירות ועלולה לחסום את קנה הנשימה), פגיעה בעצב ה- recurrent laryngeal המעצבב את מיתרי הקול (פגיעה חד צדדית תתבטא בצרידות, פגיעה דו צדדית עלולה להוביל לדום נשימה), פגיעה בעצב הפרני (phrenic nerve) המעצבב את הסרעפת, תסחיף אויר, חזה אויר (פנימוטורקס, נשלל באמצעות צילום חזה בהתאוששות), אמפיזמה תת עורית (הצטברות אויר תחת העור), פגיעה באיברים סמוכים (וושט, קנה הנשימה), כילוטורקס-chylothorax (פגיעה בצינור המוליך נוזל לימפטי).
סיבוכי המנחוסיבוכי הרדמה כללית.

-כריתת גוש במיצר- Mediastinal mass excision

גושים גדולים במיצר, בעיקר הקדמי או העליון, מהווים אתגר משמעותי עבור המרדים. גושים אלה עלולים לדחוק את דרכי האויר או את כלי הדם הגדולים או הלב. דחיקה זו מתגברת במהלך השריית הרדמה כללית עקב ירידה בטונוס השרירים ושינויים במכניקת דרכי האויר והריאה, ועלולה להוביל לתמט קרדיורספירטורי וקריסה של נתיב האויר עד כדי דום נשימה, דום לב ומוות. השפעות אלה ניכרות יותר בילדים ולכן ובהתאם הבירור הטרום ניתוחי והמהלך ההרדמתי.

התוויות לניתוח-תימומה (Thymoma), טרטומה (Teratoma), לימפומה (Lymphoma), ציסטיק היגרומה (Cystic Hygroma), ציסטה ברונכוגנית (Bronchogenic cyst), וגידולי בלוטת התריס (Thyroid carcinoma).

הניתוח-חתך מידסטרנוטומיה (פיסוק עצם החזה באמצעה) או טורקוטומיה, חתך באחד הצדדים של בית החזה.

הרדמה-טרם ההרדמה נדרש בירור מקיף הכולל הערכה של סימפטומים נשימתיים וקרדיוווסקולרים (של הלב וכלי הדם) במנחים השונים (עמידה מול שכיבה), הערכת בדיקות הדימות (CT של החזה וקנה הנשימה, הערכת מידת דחיקת הקנה, כלי הדם והלב), ובדיקת אקו לב בחולים עם סימפטומים של דחיקת כלי דם או לב.

כל מאמץ צריך להעשות כדי להמנע מהרדמה כללית לנוכח גידול גדול הלוחץ על קנה הנשימה או כלי הדם הגדולים. אם אפשר, עדיף להסתפק בביופסיה תחת הרדמה מקומית, ולעיתים ניתן להקטין את מסת הגידול באמצעות טיפול כימותרפי או קרינתי מקדים.

במידה ונדרשת הרדמה כללית צנרור הקנה יעשה לעיתים בעירות (אינטובציה בעירות- Awake intubation). במקרים אחרים תתבצע השריית ההרדמה תוך שימוש בחומרי הרדמה מתאימים בטיטרציה (מתן במנות קטנות). יש לוודא זמינות מיידית של אמצעים לשיפור מכניקת הנשימה והמצב הקרדיווסקולרי עם הופעת תמט. אמצעים אלה כוללים השגת המנח המועדף מבחינה פיזיולוגית (למשל מנח ישיבה), שימוש בברונכוסקופ קשיח להשתלטות על נתיב האויר, ומוכנות להערה מהירה של החולה במידת הצורך. המנתח צריך להיות זמין בזמן השריית ההרדמה ולעיתים נדרשת פתיחת בית חזה דחופה. במקרים חריגים החולה נתמך במכונת לב ריאה טרם השריית ההרדמה.

מנח-מתחיל במנח שכיבה או חצי ישיבה להשראת ההרדמה, ובהמשך על הצד (Lateral decubitus) או על הגב (Supine) למשך הניתוח.

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי-תלוי בסוג הניתוח, לעיתים קרובות שימוש בשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים מאלחשים בשילוב נרקוטים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לפרקים. במקרים אחרים PCA- Patient controlled analgesia או מתן חומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לפי הצורך. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-סיבוכים נשימתיים והמודינמים במהלך ההרדמה כמפורט לעיל'. סיבוכי הניתוח- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים לגידול- כולל עצבים – העצב החוזר (Recurrent laryngeal nerve) המעצבב את מיתרי הקול, העצב הפרני (Phrenic nerve) המעצבב את הסרעפת, פגיעה בכלי דם ובמדורי הלב, פגיעה בקנה הנשימה או בקרום הריאה, חזה אויר.
סיבוכי המנח, סיבוכי הרדמה כללית ואפידורלית.

-כריתת תימוס- Thymus surgery

בלוטת התימוס ממוקמת בקדמת בית החזה מאחורי עצם החזה (Sternum-הסטרנום). בלוטה זו קשורה בתהליך ההבשלה של לימפוציטים מסוג T שהינם מרכיב של מערכת החיסון. לרוב הבלוטה מתנוונת סביב גיל ההתבגרות והופכת לשומן.

התוויות לניתוח-
גידול בבלוטת התימוס- תימומה.
חולי מייסטניה גראביס (Myasthenia Gravis)- גם ללא תימומה, מאחר וחלק מחולים אלה סובלים או יסבלו מתימומה במהלך חייהם, וכריתת תימומה עשויה להוביל לשיפור במחלה.

הניתוח-
כאשר לא מדובר בתימומה- חתך סטרנוטומיה (חיתוך אמצע עצם החזה), לעיתים רק בחלקה העליון של העצם או ניתוח Right VATS (video assisted thoracoscopic surgery) (מספר חתכים בדופן בית החזה דרכם מוחדרת מצלמה וכלים כירורגים דקיקים- שיטה זו משמשת כאשר הגידול קטן ומוגבל). כל בלוטת התימוס והשומן סביבה נכרתים, אך הכריתה אינה אגרסיבית כמו במקרי תימומה. בתום הניתוח מושאר נקז.

כאשר מדובר בתימומה- חתך סטרנוטומיה מלא (חיתוך אמצע עצם החזה לכל אורכה). כריתה אגרסיבית של בלוטת התימוס- לעיתים עם העצב הפרני (Phrenic nerve), קשירת innominate vein, כריתת פריקרד (מעטפת הלב) או פלאורה (מעטפת הריאה) ובמידה ויש חדירה לריאה, גם כריתה חלקית של ריאה. בתום הניתוח מושאר נקז.

הרדמה-כללית. יש לוודא באם החולה סובל ממייסטניה גראביס. מחלה זו היא בעלת השלכות משמעותיות על ההרדמה שכן במהלך הרדמה כללית ניתנות לעיתים קרובות תרופות מרפות שרירים וחומרי הרדמה נוספים העלולים להחמיר את חולשת השרירים מהמחלה. יש להכין את החולה לניתוח כך שיגיע במצב מיטבי בהקשר חולשת השרירים (טיפול בסטרואידים, פלזמהפרזיס, IVIG, מסטינון ותרופות אחרות).

מנח-supine (על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי- שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. PCA- Patient controlled analgesia (תרופות נרקוטיות הניתנות לחולה על פי דרישתו בלחיצת כפתור, במגבלות שנקבעו מראש ע"י המרדים). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- דימום (במקרים נדירים דימום מסכן חיים מה- Innominate artery), חזה אויר (פנימוטורקס, נשלל באמצעות צילום חזה בהתאוששות). פגיעה באיברים סמוכים.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.