הרדמה לניתוחי חזה - כריתת ריאה/חלקי ריאה

כריתת ריאה/חלקי ריאה

לאדם שתי ריאות, ימנית ושמאלית, כל ריאה מחולקת לאונות- שתיים משמאל ו-3 מימין וכל אונה מחולקת לסגמנטים, שהם חלקי ריאה בעלי אספקת דם ואנטומיה מוגדרים.

-Wedge resection- כריתת יתד

כריתה לא אנטומית של חלק מהריאה, בד"כ של נגע ריאתי, עם שוליים של כ-2 סמ'.

התוויות לניתוח-
כריתת ממצאים ריאתיים בפריפריית הריאה- גידולים, גרורות, ציסטות.
ביופסיית ריאה במחלות ריאה דיפוזיות (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, זיהום ריאתי).
חזה אויר (פניאומוטורקס) ספונטני חוזר- כריתת בועות בפסגת הריאה.

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משתי גישות-

VATS- Video Assisted Thorcoscopic surgery - החדרת מכשור כירורגי הכולל מצלמה וכלים כירורגים דרך שלושה פתחים בבית החזה. הממצא נכרת ומשאירים נקז חזה.

Mini-Thoracotomy - חתך קטן בחזה בד"כ קדמי צידי (אנטרו-לטרלי). הממצא נכרת ומשאירים נקז חזה.

הרדמה-כללית. ב- VATS נדרשת הנשמת ריאה אחת בלבד, נדרש Double lumen tube (צינור הנשמה בעל שני קנים). קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח- על הצד (Lateral ducubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי- בד"כ שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות או PCA (Patient controlled analgesia). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Segmentectomy- כריתת סגמנט ריאתי

התוויות לניתוח-
הסרת גידול ראשוני, גרורה או ציסטה.
הסרת גידול פטרייתי (אספרגילומה-Aspergilloma).
כריתת ברונכואקטזיות (Bronchiectasis).
אבחון שחפת או כריתת Cavernae.

הניתוח- הניתוח נעשה באחת משתי גישות:

VATS- Video Assisted Thorcoscopic surgery - החדרת מכשור כירורגי הכולל מצלמה וכלים כירורגים דרך שלושה פתחים בבית החזה. כלי הדם ודרכי הנשימה המובילים לסגמנט מבודדים ונחסמים, הסגמנט נכרת ונותר נקז חזה.

Thoracotomy - חתך בחזה אחורי צידי (פוסטרו-לטרלי) או קדמי צידי (אנטרו-לטרלי). כלי הדם ודרכי הנשימה המובילים לסגמנט מבודדים ונחסמים, הסגמנט נכרת ונותר נקז חזה.

הרדמה-כללית, עם או בלי אפידורל (ב-VATS בד"כ בלי, בטורקוטומיה בד"כ עם). ב-VATS וחלק ממקרי הטורקוטומיה תדרש הפרשת ריאות באמצעות צינור הנשמה דו קני או אמצעים אחרים. קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי- במקרה של VATS- בד"כ שילוב טיפול משכך כאב נרקוטי ושאינו נרקוטי לפי הצורך או PCA (Patient controlled analgesia). במקרה של טורקוטומיה- אופציה לשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים נרקוטים ומאלחשים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לסרוגין. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Lobectomy- כריתת אונה ריאתית

התוויות לניתוח-
הסרת גידול ראשוני, גרורה או ציסטה.

כריתת מקטע ריאתי אמפיזמטי.
כריתת ברונכואקטזיות (Bronchiectasis).
כריתת Cavernea שחפתיים.
כריתה בשל ריאה הרוסה לא פונקציונלית ("destroyed lung").

הניתוח- זהו הניתוח הנפוץ ביותר לכריתת גידול ריאתי. הניתוח נעשה באחת משתי שיטות-

VATS- Video Assisted Thorcoscopic surgery - החדרת מכשור כירורגי הכולל מצלמה וכלים כירורגים דרך שלושה פתחים בבית החזה. כלי הדם ודרכי הנשימה (ברונכוס) המובילים לאונה מבודדים ונחסמים, האונה נכרתת ונותר נקז חזה.

Thoracotomy- חתך בחזה אחורי צידי (פוסטרו-לטרלי , זהו החתך השכיח) או קדמי צידי (אנטרו-לטרלי). כלי הדם ודרכי הנשימה (ברונכוס-סימפון) המובילים לאונה מבודדים ונחסמים, האונה נכרתת ונותר נקז חזה.

הרדמה- כללית, עם או בלי אפידורל (ב-VATS בד"כ בלי, בטורקוטומיה בד"כ עם). בכל מקרי ה- VATS ובחלק ממקרי הטורקוטומיה נדרשת הפרדת ריאות באמצעות צינור הנשמה דו קני. קרא עוד על הפרדת ריאות.

בתום הכריתה יבצע המרדים תמרון של העלאת לחצי ההנשמה לבדיקת נוכחות של דלף מגדם הסימפון.

מנח- על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- במקרה של VATS- בד"כ שילוב טיפול משכך כאב נרקוטי ושאינו נרקוטי לפי הצורך או PCA (Patient controlled analgesia). במקרה של טורקוטומיה- אופציה לשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים נרקוטים ומאלחשים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לסרוגין. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים כגון קנה הנשימה, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Lung reduction- הפחתת נפח הריאה

התוויות לניתוח- ניתוח זה נעשה בחולים עם מחלת ריאה קשה (בד"כ אמפיזמה-נפחת הריאות) שאינה הומוגנית, כלומר מצב שבו חלק אחד של הריאה (בעיקר האונות העליונות) חולה יותר משאר הריאה, וניפוח יתר של חלק ריאה זה לוחץ על הריאה החולה פחות, באופן שפוגע בחמצון או בפינוי הפחמן הדו חמצני. כריתת החלק החולה ביותר עשויה לשפר את תפקוד הריאה הנותרת.
התוצאות הטובות ביותר נצפו לאחר ניתוח בחולים עם אמפיזמה של האונות העליונות וסבילות גרועה במאמץ. בחולים אלה נצפה שיפור בסיבולת המאמץ ובהשרדות. החולים המועמדים לניתוח זה צריכים להבחר בקפידה משום שעקב מחלתם הקשה מצויים בסיכון רב לסיבוכים סביב הניתוח.

הניתוח- הניתוח נעשה באחת הגישות הבאות-

1. .VATS- Video assisted thoracoscopic surgery

2. .Thoracotomy - טורקוטומיה .

3. .Mid-sternotomy –חתך באמצע עצם החזה ופיסוק העצם.

במהלך הניתוח נכרת החלק החולה ביותר של הריאה (לעיתים קרובות האונות העליונות). לעיתים נעשה שימוש בפריקרד (קרום הלב) של פרה על מנת לכסות על הגדם משום שהרקמה החולה נקרעת בקלות ועלולה לדלוף או לדמם.

הרדמה-כללית, עם או בלי אפידורל. ברוב המקרים נדרשת הפרדת ריאות באמצעות צינור הנשמה דו קני. קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-Lateral decubitus (על הצד).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- במקרה של VATS- בד"כ שילוב טיפול משכך כאב נרקוטי ושאינו נרקוטי לפי הצורך או PCA (Patient controlled analgesia). במקרה של טורקוטומיה- אופציה לשילוב הרדמה אפידורלית ומתן חומרים נרקוטים ומאלחשים דרך הקטטר האפידורלי באופן המשכי או לסרוגין. קרא/י עוד על שליטה בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- הסיבוך השכיח ביותר- דליפת אויר מתמשכת. סיבוכים נוספים כוללים- זיהום, דימום, סיבוכים לבביים, ונשימתיים כגון- חזה אויר, תמט ריאה, אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

-Pneumonectomy- כריתת ריאה שלמה

התוויות לניתוח-
גידול ריאה או פלאורה (קרום הריאה).
כריתת ריאה בשל ריאה הרוסה לא פונקציונלית ("destroyed lung").

הניתוח- הניתוח נעשה בטורקוטומיה- חתך אחורי-צידי (פוסטרו-לטרלי, זהו החתך השכיח) או קדמי-צידי (אנטרו-לטרלי). החתך מורחב באמצעות מכשור מיוחד (רטרקטור-Retractor), כלי הדם ודרכי האויר (ברונכוס-סימפון) המובילים לריאה מבודדים ונחסמים. הריאה נכרתת. לעיתים גדם הסימפון מכוסה במתלה שריר, פריקרד (קרום הלב) או חלק מבלוטת התימוס על מנת למנוע דלף אויר. מושאר נקז חזה והחתך נסגר.

הרדמה-כללית, בד"כ בשילוב אפידורלית. לרוב נדרשת הפרדת ריאות והנשמת ריאה אחת בלבד. זה מצריך שימוש בצינור הנשמה דו קני או באמצעי חלופיים להפרדת ריאות. קרא עוד על הפרדת ריאות.
ניטור החולה יכלול מעבר לניטור הסטנדרטי גם קטטר עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם וכן קטטר ורידי מרכזי לניטור לחץ ורידי מרכזי ומתן תרופות התומכות בלב ובלחץ הדם (אותן ניתן לתת רק דרך קטטר ורידי מרכזי).
בתום הכריתה יבצע המרדים תמרון של העלאת לחצי ההנשמה לבדיקת נוכחות של דלף מגדם הסימפון.

מנח-על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- מתן חומרים מאלחשים בשילוב נרקוטים דרך קטטר אפידורלי באופן המשכי או לפרקים. במקרים אחרים PCA- Patient controlled analgesia או מתן חומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לפי הצורך. קרא/י עוד על שליטה בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, הפרעות בקצב הלב (בעיקר פרפור פרוזדורים), סטיית המיצר ושינויים במנח הלב ותפוקת הלב, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, בצקת ריאות (על כן מתן הנוזלים בתקופת הניתוח ולאחריו מוגבל) אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות. סיבוכים אלה מחייבים ביצוע צילום חזה בחדר ההתאוששות.
עליה בלחץ העורקי הריאתי.
סיבוכי המנח ,סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי הרדמה אפידורלית.

-Extrapleural Pneumonectomy with hyperthermic pleural perfusion

התוויות לניתוח- גידולים ממאירים של הפלאורה (קרום הריאה)- מזותליומה-Mesothelioma.

הניתוח- מדובר בניתוח מורכב ונרחב. תחילתו בחתך אחורי-צידי (Postero-lateral). בחלק מהמקרים נעשה נסיון לשמר את הריאה. במקרים אחרים, כאשר ישנה מעורבות ריאתית, נכרתת הריאה יחד עם הפלאורה (קרום הריאה). הניתוח כולל קילוף של הפלאורה הפריאטלית (קרום הצמוד לדופן בית החזה). בנוסף להסרת הפלאורה נכרת גם חלק מהסרעפת (השריר בין בית החזה והבטן, המסייע בנשימה) והפריקרד (קרום העוטף את הלב). חסרים אלה משוחזרים ע"י יריעות סינטטיות.
במקרים מסויימים החלל הפלאורלי מטופל בחומר כימותרפי בטמפרטורה גבוהה המוזלף לחלל באופן המשכי באמצעות מכונת לב-ריאה.

הרדמה- כללית, בד"כ בשילוב אפידורלית. לרוב נדרשת הפרדת ריאות והנשמת ריאה אחת בלבד. זה מצריך שימוש בצינור הנשמה דו קני או באמצעי חלופיים להפרדת ריאות. קרא עוד על הפרדת ריאות.
ניטור החולה יכלול מעבר לניטור הסטנדרטי גם קטטר עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם וכן קטטר ורידי מרכזי לניטור לחץ ורידי מרכזי ומתן תרופות התומכות בלב ובלחץ הדם (אותן ניתן לתת רק דרך קטטר ורידי מרכזי).
בתום הכריתה יבצע המרדים תמרון של העלאת לחצי ההנשמה לבדיקת נוכחות של דלף מגדם הסימפון.

מנח- על הצד (Lateral decubitus).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- מתן חומרים מאלחשים בשילוב נרקוטים דרך קטטר אפידורלי באופן המשכי או לפרקים. במקרים אחרים PCA- Patient controlled analgesia או מתן חומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לפי הצורך.

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים סמוכים, הפרעות בקצב הלב (בעיקר פרפור פרוזדורים), סטיית המיצר ושינויים במנח הלב ותפוקת הלב, חזה אויר, דליפת אויר מתמשכת, תמט ריאה, בצקת ריאות (על כן מתן הנוזלים בתקופת הניתוח ולאחריו מוגבל) אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית, דלקת ריאות. סיבוכים אלה מחייבים ביצוע צילום חזה בחדר ההתאוששות.
עליה בלחץ העורקי הריאתי.
הפרעה כלייתית עקב שימוש בחומר הכימותרפי ציספלטינום (מחייב מעקב תפוקת שתן ובדיקות תפקודי כליה בהתאוששות).
סיבוכי המנח, סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי הרדמה אפידורלית.