הרדמה לניתוחי חזה - ניתוחי וושט

ניתוחי וושט

הוושט הינה צינור חלול המהווה חלק ממערכת העיכול ומוליך מזון ונוזלים מהלוע עד לקיבה. הוושט ממוקמת בצוואר ובחזה, מאחורי בית הקול וקנה הנשימה ובהמשך מאחורי הלב. היא חוצה את הסרעפת דרך מעבר מיוחד (hiatus) ומתחברת אל הקיבה המצויה בחלל הבטן.

-כריתת וושט- Esophagectomy

התוויות לניתוח-
גידולי הוושט.

שתיית חומרים קורזיבים (מאכל) עם פגיעה וושטית.
חבלה לוושט.

הניתוח- ישנן מספר גישות לכריתה ושחזור של הוושט. בחירת השיטה תלויה בחולה, במאפייני הממצאים הוושטיים והאנטומיה של מערכת העיכול, ובמומחיות המנתח.

הגישות הנפוצות הינן-

Trans-hiatal esophagectomy ( Oringer operation)- חתך בטני מרכזי בשילוב חתך צווארי משמאל. לאחר פתיחת הבטן הקיבה משוחררת מרקמת חיבור. פתח המעבר בין הוושט לקיבה בסרעפת (היאטוס-Hiatus) מורחב ודרכו משוחררת הוושט במיצר. הצוואר נפתח משמאל, והוושט הצווארית משוחררת מרקמת חיבור. הקיבה נדחפת מהבטן עד לצוואר ולאחר כריתת הוושט נעשית השקה בין הקיבה לבית הוושט הצווארית. במידה והקיבה פגועה ניתן להשתמש במעי דק או גס (colon interposition) לשחזור הוושט. בתום הניתוח מותקן צינור הזנה- Jujenostomy.

Thoraco-abdomino-cervical esophagectomy ( McKewon operation)- החתך הראשוני הינו בחזה ימין. הוושט משוחררת לכל אורכה ונעשית כריתה של קשריות הלימפה. לאחר סגירת החזה (מושאר נקז), החולה מושכב על גבו ונעשית פתיחת בטן בחתך אמצעי, הקיבה משוחררת ופתח המעבר בין הוושט לקיבה בסרעפת (היאטוס-Hiatus) מורחב. כעת נעשה חתך צווארי, הוושט הצווארית משוחררת. נעשית כריתה של הוושט והקיבה מועלית אל הצוואר ומושקת לוושט הצווארית. במידה והקיבה פגועה ניתן להשתמש במעי דק או גס (colon interposition) לשחזור הוושט. בתום הניתוח מותקן צינור הזנה- Jujenostomy.

Left Thoracoabdominal esophago-gastrectomy - מדובר בחתך נרחב והמשכי שכולל את הבטן והחזה השמאלי. נעשית כריתה של הוושט התחתונה והקיבה העליונה או כל הקיבה. משתמשים בקיבה הנותרת או במעי דק או במעי גס (colon interposition) על מנת לשחזר את הוושט. בתום הניתוח מותקן צינור הזנה- Jujenostomy וכן נקז חזה ובטן.

Abdomino-Thoracic esophagectomy ( Ivor-Lewis operation)- חתך בטני אמצעי ולאחר מכן חתך חזה ימני. הבטן נפתחת באמצעה, הקיבה משוחררת. פתח המעבר בין הוושט לקיבה בסרעפת (היאטוס-Hiatus) מורחב ודרכו משוחררת הוושט במיצר. הקיבה מוכנת להשקה ומוחדר צינור הזנה- Jujenostomy. בתום הפרוצדורה הבטנית החולה מסובב ומושכב על הצד לצורך פתיחת בית החזה. שחרור הוושט מושלם והוושט וקשריות הלימפה נכרתות. צינור הקיבה מושק לוושט בחזה הימני. במידה והקיבה פגועה ניתן להשתמש במעי דק או גס (colon interposition) לשחזור הוושט. מותירים בתום הניתוח נקז חזה ימני.

הרדמה-כללית. לעיתים קרובות בשילוב עם הרדמה אפידורלית. חלק מהניתוחים מצריכים הפרדת ריאות ע"י צינור הנשמה דו קני או אמצעים אחרים. קרא עוד על הפרדת ריאות.

מנח-Supine (על הגב)- לחתך בטני או צווארי. לעיתים שילוב במנח על הצד (Lateral decubitus) לצורך חתך חזה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי-שיכוך כאב באמצעות תרופות נרקוטיות וחומרים מאלחשים הניתנים דרך קטטר אפידורלי. אופציה נוספת-  PCA- Patient controlled analgesia. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, דימום, דלף מההשקה והתפרקותה, פגיעה בעצבים חיוניים (העצב הפרני- phrenic המעצבב את הסרעפת וחיוני לנשימה, העצב החוזר- Recurrent laryngeal nerve המעצבב את מיתרי הקול- פגיעה חד צדדית בו תביא לצרידות ואילו פגיעה דו צדדית תוביל לדום נשימה מסוכן), פגיעה במבנים סמוכים- כלי דם גדולים, לב, ריאות.
סיבוכי הרדמה כללית, סיבוכי הרדמה אפידורלית, וסיבוכי המנח.

-ניתוח דיוורטיקולום ע"ש זנקר- Zenker's diverticulum

דיוורטיקולום ע"ש זנקר הינו כיס שנוצר בדופן האחורית במעבר שבין הלוע לוושט. מצב זה קשור בהפרעה של הסוגר הוושטי העליון (שאינו נפתח כיאות). הסימפטומים כוללים הפרעה בבליעה, רהגורגיטציה (עליית תוכן מהכיס) ואספירציה (כניסת תוכן הכיס לדרכי הנשימה). מקרים קלים יכולים להיות מטופלים בגישה אנדוסקופית. מקרים אחרים מצריכים ניתוח, הכולל myotomy (כריתת שריר) של הסוגר הוושטי העליון וכן קיבוע או כריתה של הכיס.

התוויות לניתוח- דיוורטיקולום ע"ש זנקר.

הניתוח- חתך צווארי. חשיפת הדיוורטיקולום. חתך בדופן השרירית של הסוגר הוושטי העליון. בשלב הבא הדיוורטיקולום מקובע (diverticulopexy) או נכרת (diverticulectomy). יש לציין כי הטיפול בזנקר דיוורטיקולום נעשה כיום לעיתים קרובות בגישה אנדוסקופית (ללא חתך צווארי, באמצעות החדרת מכשור אנדוסקופי דרך הפה וכריתת דופן הדיוורטיקולום.

הרדמה-כללית.

מנח-supine (על הגב). כרית מונחת תחת הכתפיים ליצירת מתיחה של הצוואר.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות על פי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- דימום, זיהום, הווצרות פיסטולה, פגיעה בעצב החוזר (Recurrent laryngeal nerve) שתתבטא בצרידות.
סיבוכי המנח, וסיבוכי הרדמה כללית.