הרדמה לתינוקות וילדים

תינוקות וילדים אינם פשוט מבוגרים קטנים.
האנטומיה והפיזיולוגיה של מערכות רבות בתינוקות ובילדים שונה מהותית מזו של מבוגרים ומשפיעה במידה רבה על ההרדמה. הבדלים מהותיים קיימים גם ברמה הפסיכולוגית ומצריכים הערכות מיוחדת מצד המרדים, צוות חדר הניתוח וההורים.

הבדלים בולטים באנטומיה ופיזיולוגיה של ילדים

-          חרדה- ילדים חרדים מהרדמה וניתוח לא פחות ממבוגרים ולעיתים יותר. לחרדה זו מצטרפת חרדתם של ההורים. מתואר כי ישנם מקרים של שינויי התנהגות בקרב ילדים, הנמשכים שבועות וחודשים לאחר הרדמה וניתוח. חשוב להכיר את הגורמים השונים לחרדה בגילאים השונים, להתייחס לכך במלוא הרצינות הן בהיבט ההכנה לקראת הניתוח והן בהיבט ההתנהלות בחדר הניתוח ובמהלך ההתאוששות.

-          נתיב האויר- מבנה נתיב האויר שונה מאד מזה של מבוגר, למשל, הלשון גדולה יותר באופן יחסי, בית הקול (larynx) גבוה יותר ומבנהו בצורת משפך כאשר החלק הצר ביותר של נתיב האויר ממוקם באזור שונה ביחס למבוגר (בסחוס הקריקואיד). כמו כן מיתרי הקול בעלי זווית שונה. שינויים אלה עלולים להקשות על צנרור קנה או שימוש באביזרים אחרים לשמירת פוטנטיות נתיב האויר. זה כמובן מצריך הערכות מיוחדת של המרדים, שימוש במכשור ואביזרי הנשמה מתאימים לילדים על פי גילם והמבנה האנטומי שלהם והתמקצעות בטיפול בנתיב האויר של הילד/תינוק.

-          מערכת הנשימה- קיימים מספר הבדלים בין מערכת הנשימה של הילד אל מול המבוגר. הרזרוות של מערכת הנשימה של הילד/תינוק הן מעטות ביחס למבוגר, דרכי האויר הדקות מעלות את התנגודת לזרימת האויר ואת עבודת הנשימה, ושרירי הנשימה של התינוק הם בעלי סיבולת נמוכה בהשוואה למבוגר. עובדות אלה בשילוב תצרוכת החמצן הגבוהה יותר בתינוקות יוצרים מצבים המצריכים תגובה מהירה ומדוייקת מצד המרדים לצורך הימנעות ממצבי חוסר חמצן במהלך ההרדמה.
פגים ותינוקות עם הפרעות נשימה מלידה או אנמיה מצויים בסיכון מוגבר להפסקות נשימה (אפניאה) לאחר הרדמה כללית (וגם במידה מסויימת באזורית). זה מצריך התייחסות של המרדים לסוג החומרים המשמש במהלך הרדמה כללית וכן לבחירת סוג ההרדמה (העדפה של הרדמה אזורית במקרים אלה, במידת האפשר). בנוסף לכך הסיכון להפסקות נשימה הוא בעל השלכות לגבי משך השהות בהתאוששות ואשפוז לאחר מכן.

-          מערכת הלב וכלי הדם- שינויים משמעותיים ביותר מתרחשים בלידה, כאשר הריאות הופכות לאיבר בו מתחמצן דם העובר (במקום השליה המשמשת למעבר חמצן מהאם לעובר במהלך ההריון). שינויים מהותיים בזרימת הדם הריאתית, בלחצים השונים במדורי הלב וסגירה של מספר מעברים תוך לבביים וחוץ לבביים (מעבר בין עלייתי- foramen ovale, מעבר בין עורק הריאה לאבי העורקים- ductus arteriosus), תורמים להתאמת מערכת הלב וכלי הדם של הוולד לסביבתו החדשה.
גם לאחר ההסתגלות לסביבה החדשה, לבו של התינוק שנה מהותית מזה של המבוגר והוא מוגבל בהשוואה ללב המבוגר ביכולת ההתכווצות שלו ובהסתגלותו לשינויים בנפח הנוזלים ובתנגודת כלי הדם הפריפרים לזרימת הדם. תאי השריר בלב היילוד מכילים פחות סידן, שהינו מרכיב חשוב בתפקוד הלב, על כן נדרשת לעיתים קרובות תוספת במהלך ניתוח. קצב הלב שונה משמעותית עם השינוי בגיל. לב התינוק מגיב גם אחרת לחומרי ההרדמה. בהתאם לשינויים אלה, ייצוב לחץ הדם ותפוקת הלב שונה בוולד/תינוק/ילד לעומת המבוגר.

-          הכבד והכליה- ישנם הבדלים גם ברמת תפקוד הכבד וגם ברמת תפקוד הכליה. רמת התפקוד של הכליה מופחתת בתינוקות, וחלק מתפקודי הכבד אינם בשלים בגילאים אלה. שני האיברים הללו הינם בעלי השפעה על אופן פעולתן והפסקת פעולתן של תרופות הרדמה ותרופות נלוות, וכן משפיעים על בחירת סוג הנוזלים, הרכבם וכמותם במהלך ולאחר הניתוח.
הבדלים אלה מודגשים בתקופה הנאונטלית (החודש הראשון לחיים), בייחוד בפגים.

-          וויסות החום- ילדים הם בעלי שטח גוף גדול ביחס לנפחם ועורם דק יותר, מה שמעלה את קצב אבדן החום. הם גם יותר רגישים להשפעת קור, המעלה את תצרוכת החמצן של הגוף ועלול להוביל להפרעה במאזן החומציות בדם. במהלך הרדמה, חלק ממנגנוני הגוף לשימור חום אובדים וקצב אבדן החום מואץ. נדרשת מהמרדים תשומת לב מיוחדת לשימור החום בילדים תוך שימוש באמצעי שונים (אמצעי העברה מתאימים אל ומחדר הניתוח (אינקובטור), מחמם נוזלים, התאמת טמפרטורת החדר, ומחממי גוף כולל מזרון חימום ומעטפת מחוממת ע"י נוזל/אויר חם המונחת על גוף הילד) על מנת להמנע מסיבוכים הקשורים בהיפותרמיה (תת חום הגוף). קרא/י עוד על אמצעי חימום במהלך הרדמה .

-          שוני בהרדמה אזורית- אורך חוט השדרה ביחס לאורך עמוד השדרה והשק הספינלי שונים בתינוקות לעומת מבוגרים. ידע אנטומי נדרש על מנת להמנע מסיבוכים של הרדמה ספינלית/אפידורלית/קאודלית בתינוקות. כמו כן, זוית כניסת המחט שונה, עקב העדר העקמומיות המאפיינת עמוד שדרה של מבוגר.
חוסר בשלות של עצמות התינוק/ילד מחייבים זהירות מצד המרדים בהחדרת מחט, על מנת להימנע מדיקור בלתי רצוי של מבנים אלה.
ילדים מאופיינים בחוסר בשלות של מעטפות המיילין סביב עצבים, מה שמשנה את רגישות העצבים לריכוזים נתונים של חומרי הרדמה מקומית ומזרז את תחילת פעולתם במסגרת הרדמה אזורית פריפרית. משך הפעולה של חומרי ההרדמה המקומית מתקצר מאותה סיבה ומפאת זרימת הדם המואצת המאפיינת את התינוק/ילד.
חוסר בשלות של מעטפות רקמות חיבור מאפשרות מצד אחד הגעה מהירה של חומרי הרדמה מקומית למבנים העצביים אך מצד שני אפשרות להתפשטות גם למבנים עצביים אחרים.
מחלות מולדות ונרכשות מסוימות משנות את האנטומיה של מבנים עצביים ועלולים להקשות על ביצוע הרדמה אזורית.
הבדלים במערכות האנזימטיות האחראיות על פירוק חומרי הרדמה מקומית, ירידה ברמת חלבוני הדם הנושאים חומרי הרדמה מקומית, ושינויים בהרכב הנוזלים בתינוקות וילדים משנים את משך הפעולה והנטיה לרעילות.
כמו כן, עקב העדר שיתוף פעולה וחרדה בגילאים אלה, לרוב תעשה הרדמה אזורית תחת סדציה או הרדמה כללית.

-          צום- ההתיחסות לצום בתינוקות שונה מזו למבוגר. תוכלו לקרוא על כך בקישור "צום לפני הרדמה ".

 המפגש הטרום ניתוחי

המפגש הטרום ניתוחי נעשה בנוכחות הילד והוריו. במהלך מפגש זה תתבקשו לענות על מספר שאלות, הרלוונטיות לתכנון ההרדמה-

-          גיל ומין הילד,

-          הניתוח המיועד,

-          מהלך ההריון- תקין/לא תקין,

-          מהלך הלידה- גיל ההריון בלידה (בשבועות- פחות מ-37 שבועות-פגות, מתחת ל-42 שבועות-בשלות יתר), משקל הלידה (לפגות, בשלות יתר וכן למשקל לידה גבוה או נמוך יש משמעות לגבי סיבוכים והפרעה בתפקודי מערכות גוף שונות, הרלוונטיות להרדמה), סיבוכים במהלך הלידה.

-          הפרעות נוירולוגיות- עיכוב התפתחותי, פרכוסים.

-          הפרעות במערכת הלב וכלי הדם- כחלון, התעייפות מהירה, ישנוניות, שינויי משקל, מחלת לב ידועה, בדיקות קודמות (אקג, אקו לב).

-          הפרעות במערכת הנשימה- כחלון, שיעול, נזלת, מחלת חום לאחרונה, מחלת דרכי אויר (אספירציה של מקוניום, RDS, BPD, ברונכיטיס ספסטית, אסטמה, אשפוז או הנשמה בעבר).
ילדים שסבלו ממחלת דרכי האויר (דלקת גרון, ברונכיטיס, דלקת ריאות) ב-6-8 השבועות שקדמו להרדמה הם בסיכון מוגבר לסיבוכים נשימתיים במהלך הרדמה (כולל לרינגוספזם, ברונכוספזם, תמט ריאה, דלקת ריאה, ירידה ברוויון החמצן).
במידת האפשר, ועל פי שיקול דעת המרדים בהסתמך על חומרת המחלה, משך הסימפטומים, מחלות נלוות, דחיפות הניתוח וסוגו יש לדחות ניתוחים אלקטיבים למשך 6-8 שבועות במקרה זה. במידה ולא ניתן לדחות את הניתוח בשל דחיפותו או בשל מחלות דרכי אויר תכופות של הילד ניתן לבצע את הניתוח תוך התייחסות מיוחדת לצורת ההרדמה וההנשמה באופן שיצמצם למינימום האפשרי את הסיבוכים (למשל שימוש ב-LMA במקום טובוס להנשמת הילד-ראה- אמצעים לשליטה על נתיב האויר ).

-          ניתוחים או הרדמות בעבר. כולל קשיים במהלך הרדמה, תגובות לחומרי הרדמה.

-          בעיות בהרדמה אצל קרובי משפחה, בהקשר לתסמונת החום הממאיר.

-          רגישות ידועה לתרופות.

קרא/י עוד על השפעת מחלות רקע בילדים על הרדמה.                                                  

בנוסף לכך, יעריך המרדים את המערך המשפחתי ואת מידת החרדה של הילד והוריו.

מאפייני החרדה של הילד משתנים בהתאם לגיל הילד ולנסיון העבר-

-          תינוקות בגיל 0-6 חודשים- עיקר החרדה והסטרס הינם של ההורים.

-          תינוק בגיל 8 חודשים עד 4 שנים- מאפיינת חרדת הפרדה (separation anxiety).

-          ילד בגיל 4-6 שנים- אופיינית חרדה הקשורה לתפיסה שגויה של הפעולה הכירורגית והפגיעה בגוף.

-          ילד בגיל 6-13 שנים- חרד שלא יתעורר.

-          נער בגיל 13<- פחד מאבדן שליטה, וחששות הקשורים לדימוי הגוף.

ההתייחסות לחרדה תוכוון כמובן לפי גיל הילד והאווירה המשפחתית.
ישנן מגוון דרכים להפחית את מידת החרדה, כולל שימוש באמצעי עזר להמחשת הצפי בהרדמה (סרטים, ספרות, סיור בבית החולים), הסבר מפורט לגבי המהלך ההרדמתי, אמצעי הניטור והדרכים לשמירה על בטיחות הילד, וכו'.
במידה ונדרשת הכנסת עירוי ורידי פריפרי לפני השריית ההרדמה, יוסבר לילד כי הדקירה תעשה לאחר אלחוש מקומי ע"י משחה (EMLA).
כמו כן, יש להסביר לילד שהשינה בהרדמה שונה משינה רגילה ולכן לא יתעורר באמצע הניתוח, לא יחוש כאב במהלך הניתוח ולא יזכור את הניתוח.
בנוסף לכך חשוב לציין שיקבל תרופות משככות כאב בעלות השפעה ארוכת טווח ויתעורר מהניתוח ללא כאב.
חשוב לציין בפני הילד כי בתום הניתוח, עם ההתעוררות יפגוש את הוריו בחדר ההתאוששות.
חלק מהילדים יהנו משיטות להסחת דעת בחדר הניתוח (ליצן רפואי, משחקים שונים), חלקם יזדקקו לחומרי הרגעה שינתנו בד"כ טרם ההגעה לחדר הניתוח.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית לפני הרדמת ילד מתמקדת במערכות הרלוונטיות להרדמה ובמחלות הרקע של הילד. בדיקה שגרתית תכלול הערכת נתיב האויר, בדיקת מערכת הלב ומערכת הנשימה.

בדיקות נוספות לפני הרדמה

לרוב, תינוקות וילדים ללא מחלות רקע משמעותיות אינם זקוקים לבדיקות דם, צילום חזה או בדיקות עזר אחרות לפני הרדמה.

יוצאים מן הכלל כוללים-

-          תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים בהם נרצה ספירת דם להערכת השפל הפיזיולוגי ברמת ההמוגלובין וכן ילדים בהם הסיכון לדימום במהלך הניתוח גבוה (על פי סוג הניתוח).

-          ילדים שעברו טיפולי כימותרפיה בעלי השלכות על תפקוד הלב, ילדים עם הפרעות ידועות בתפקוד הלב או סימנים לכך, וילדים עם סינדרומים העלולים לערב את הלב- מצריכים בדיקת אקו לב לפני הרדמה.

-          ילדים המצויים תחת טיפול כימותרפי- יש לבצע ספירת דם להערכת רמת ההמוגלובין, טסיות וכדוריות הדם הלבנות.

-          ילדים המקבלים טיפול נוגד פרכוסים – יש לבצע הערכה של רמת התרופות לפני הרדמה.

קרא/י עוד על מחלות רקע שונות בילדים.

הכנות אחרונות לפני הרדמה

לפני ניתוח אלקטיבי (מתוכנן)-

צום- ראה צום לפני הרדמה.

תרופות לפני הרדמה ("פרהמדיקציה") – מדובר במגוון תרופות הניתנות בהנחיית המרדים לצורך הפחתת חרדה או מניעת סיבוכים במהלך ההרדמה. לרוב תינתן הוראה על גבי גיליון טרום הניתוח והתרופות ינתנו ביום הניתוח, זמן מה לפני הניתוח.

השראת הרדמה כללית

השראת הרדמה בילד בריא בד"כ המגיע לניתוח אלקטיבי נעשית לרוב בשאיפה של חומרי הרדמה באמצעות מסכת פנים, לעיתים קרובות בנוכחות אחד ההורים בחדר הניתוח. תוך מספר עשרות שניות הילד נרדם, לעיתים תוך כדי תנועות "לוחמניות" או בלתי רצוניות. עם העמקת ההרדמה ההורה מתבקש לצאת מחדר הניתוח בליווי אח/ות. בהמשך מוכנס לו קטטר ורידי והוא ממשיך לקבל חומרי הרדמה דרך הוריד ובשאיפה.

המרדים מבצע צנרור קנה או שמשתמש באביזרים אחרים לשמירת פוטנטיות דרכי האויר. בד"כ נעשית הנשמה מלאכותית באמצעות מנשם מכני. הילד מנוטר באופן קפדני ע"י אמצעי ניטור בדומה למבוגר (לחץ דם, קצב הלב, רוויון החמצן בדם (ראה "חדר הניתוח" "הדקות הראשונות בחדר הניתוח").

שימור ההרדמה (maintenance)

לאחר השראת ההרדמה והשתלטות על נתיב האויר נעשות מספר פעולות שיאפשרו מתן אופטימלי של הרדמה, ייצוב החולה במהלך הפרוצדורה, ומניעת סיבוכים. פעולות אלה כוללות התקנת עירויים נוספים, פריפריים או מרכזיים, לצורך ניטור, מתן נוזלים, מוצרי דם ותרופות, חיבור אמצעי ניטור נוספים, וחיבור אמצעי חימום. מתן חומרי הרדמה במהלך ניתוח הוא מתמשך ודינמי, סוג חומרי ההרדמה ומינונם נקבע על פי גיל הילד, מאפייניו הפיזיים, מחלות הרקע שלו, סוג הפרוצדורה והשינויים הפיזיולוגים הנדרשים במהלך הפרוצדורה לצורך הצלחתה (למשל, ניתוחים מסויימים דורשים שמירת לחץ דם נמוך למניעת דימום). עוד על מהלך ההרדמה תוכלו לקרוא תחת "חדר הניתוח".

הרדמה אזורית בתינוקות וילדים

-הרדמה אזורית נויראקסיאלית

הרדמה ספינלית

הרדמה ספינלית משמשת לעיתים קרובות בתינוקות עד גיל 6-8 חודשים לניתוחי גפיים תחתונות ובטן (למשל תיקון בקע מפשעתי). הרדמה ספינלית כרוכה בהחדרת מחט לתעלת השדרה והזרקת חומר מאלחש שחוסם העברת אותות עצביים ברמת חוט השדרה ושורשי העצבים היוצאים ממנו. עד 6-8 חודשים ניתן לבצע הרדמה ספינלית ללא הרדמה כללית או סדציה (ניתן למרוח קרם EMLA מאלחש על עור הגב לפני הפרוצדורה למניעת כאב בהחדרת המחט). אחד היתרונות הבולטים של הרדמה ספינלית בתינוקות הוא הפחתת הסיכון להפסקות נשימה לאחר ההרדמה (הפסקות נשימה- אפניאות- קורות יותר בפגים ובמהלך מספר החודשים הראשונים לחיים). ההתאוששות מהרדמה ספינלית היא מהירה יחסית (כשעה וחצי). עם סיום הניתוח מוצא התינוק לחדר ההתאוששות ובמידה ואין סיבוכים נקראים ההורים. ההורים מתבקשים להחזיק את התינוק בזווית כאשר הראש גבוה מהגפיים, זאת על מנת למנוע שקיעת חומר מאלחש בכיוון הראש וכתוצאה מכך התפתחות הפרעה נשימתית.

הרדמה קאודלית

הרדמה קאודלית הינה סוג של הרדמה אפידורלית. הרדמה זו יכולה להעשות בשנים הראשונות לחיים משיקולים אנטומים. מטרת הרדמה קאודלית היא שיכוך כאב במהלך הניתוח ולאחריו. בד"כ הרדמה זו נעשית בשילוב הרדמה כללית שכן למרות שיעור הצלחה גבוה של הפעולה, החסם העצבי המושג הוא פחות "הדוק" לעומת ההרדמה הספינלית אך מספיק בהחלט לשיכוך כאב לאחר הניתוח. ביצוע הרדמה קאודלית נעשה ע"י החדרת מחט למרווח גרמי (Sacral hiatus) הנמצא מעל עצם הזנב. המחט מוחדרת אל החלל האפידורלי ודרכה מוזרק חומר מאלחש המונע העברת אותות עצביים דרך שורשי העצבים היוצאים מחוט השדרה. מינון החומרים וסוגם נבחרים לפי גיל הילד ומיקום הניתוח.

-הרדמה אזורית פריפרית

הרדמה אזורית פריפרית נעשית ע"י החדרת מחט מדויקת והזלפת חומרים מאלחשים בסמוך לעצבים המעבירים תחושת כאב מהאיזור הרלוונטי לניתוח. האופציות להרדמה אזורית פריפרית בילדים ותינוקות הן דומות לאופציות הקיימות במבוגר. כמובן שיש הבדלים במינונים ובסוג החומרים המשמשים בגילאים השונים לצורך מניעת סיבוכים. קרא/י עוד על הרדמה אזורית היקפית (פריפרית).

בעיות בהתאוששות

-          היפותרמיה (תת חום)- Hypothermia- ילדים, בדגש על תינוקות ופגים מועדים יותר לפתח היפותרמיה במהלך ניתוח. היחס בין שטח הפנים של הילד ונפח גופו, מנגנוני שימור חום לא בשלים, עור דק (בפגים) בשילוב השפעות ההרדמה (הרחבת כלי דם פריפרים) והניתוח (חשיפת תוכן הבטן למשל) מקשים על שימור חום הגוף של ילדים במהלך ניתוח. להיפותרמיה השלכות שליליות בהקשר קרישת הדם, המצב המטבולי, ומערכות נוספות והמרדים מפעיל מספר אמצעים לחימום הילד במהלך הניתוח (ראה אמצעי חימום במהלך הרדמה).

-          אגיטציה בהתעוררות- Emergence agitation- זהו מצב של אי נוחות ולוחמנות מצד הילד בהתעוררות מהרדמה כללית. אגיטציה שכיחה לאחר ניתוח בעיקר בגילאי טרום בית הספר. המרדים ינקוט במספר שיטות להמנעות ממצב זה, כולל אופטימיזציה של הטיפול נוגד הכאב, שימוש בחומרי הרדמה מתאימים, ומתן תוספים לפני הערת הילד. לרוב המצב חולף תוך כחצי שעה.

-          כאב- ראה שליטה בכאב לאחר ניתוח. 

סיבוכים ארוכי טווח של הרדמה כללית בתינוקות וילדים

מחקרים בבעלי חיים הדגימו השפעות שליליות של חומרי הרדמה כללית על תאי המוח.

מספר מחקרים רטרוספקטיבים בבני אדם, שבחנו השפעת הרדמות חוזרות בגיל הינקות על תפקוד קוגניטיבי, הפרעות למידה והתפתחות הפרעות קשב וריכוז, הדגימו השלכות שליליות המיוחסות להרדמה. מחקר אחר שבדק השפעת הרדמה בודדת לפרוצדורה מתוכננת (אלקטיבית) בגיל הינקות או הילדות לא מצא השלכות שליליות ארוכות טווח.
בעיות מתודולוגיות והעובדה כי מדובר במחקרים רטרוספקטיבים לא איפשרו לקבוע קווים מנחים חד משמעיים בהקשר זה.  

מחקר נוסף, פרוספקטיבי, שפורסם בינואר 2016 (Lancet) בחן השפעות של הרדמה כללית מול הרדמה איזורית לניתוחי בקע מפשעתי בתינוקות בני מספר חודשים. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית במבחנים נוירוקוגניטיבים בגיל שנתיים.

ישנם מחקרים נוספים המתבצעים בימים אלה. אך ניתן לסכם כי נכון להיום אין הוכחה להשפעה שלילית של הרדמה כללית בודדת על ההתפתחות הנוירוקוגניטיבית.

עוד על סיבוכים בהרדמת ילדים קרא/י ב- "סיבוכים בהרדמה כללית"

שתף...