הרדמה לניתוחי אף, אוזן וגרון

 

 

תחום זה יוצר אתגרים מגוונים למרדים שכן מערב במקרים רבים את נתיב האויר שקשור באופן הדוק לעבודתו של המרדים.

-          לעיתים נדרשים המרדים והמנתח לחלוק את אותו שטח עבודה הרלוונטי לנתיב האויר ונדרש שיתוף פעולה מיטבי בינהם. הרדמה לניתוח המערב את נתיב האויר מצריך מהמרדים הכרות מעמיקה בשיטות אלטרנטיביות לשימור פוטנטיות והנשמת החולה.

-          לעיתים מגיע החולה עם חסימה בחלקים שונים של נתיב האויר, דבר שמצריך הכנה מוקדמת ושיטות מיוחדות להבטחת נתיב האויר פתוח.

מצבי חירום שונים עשויים ליצור חסימות מסכנות חיים של נתיב האויר ולעיתים קרובות המרדים הוא שנותן את המענה באבטחת נתיב האויר במיון (צנרור קנה או בשיטות אחרות).

תחום האף, אוזן וגרון כולל מגוון ניתוחים, חלקם קצרים ופשוטים טכנית [כמו myringotomy (כפתורים), tonsillectomy (כריתת שקדים), או ניתוחים אפיים פשוטים] ואחרים מורכבים וממושכים (ניתוחי ראש צוואר לכריתת גידולים למשל).

נדון בדף זה בניתוחים ובמצבים השונים הרלוונטים לתחום האף, אוזן וגרון.

מאפיין משותף לכל ניתוחי האף, אוזן וגרון- הצורך בהבטחת נתיב אויר פתוח המאפשר נשימה ספונטנית או הנשמה של המטופל. מאחר וחלק מהמצבים הדורשים ניתוח אף אוזן וגרון נובעים מהצרות או שינוי צורה בנתיב האויר וחלק מהניתוחים מערבים כשלעצמם את נתיב האויר, יהיו מקרים בהם ידרוש המרדים הערכה מקיפה טרום ניתוחית בבדיקה גופנית ובדיקות דימות של נתיב האויר.
לרשות המרדים עומדים אמצעים רבים לטיפול בנתיב האויר (ראה/י אמצעים להשתלטות על נתיב האויר) ושיטות הנשמה מגוונות למצבים השונים.  במהלך ניתוחים מסויימים תדרש לעיתים הפסקה לפרקים של הניתוח לצורך שיפור ההנשמה ושמירת החמצון והאוורור (פינוי פחמן דו חמצני) של המטופל.

אנטומיה בסיסית

 

 

 

ניתוחי חלל הפה

כריתת שקדים (אדנוידקטומיה וטונזילקטומיה)

הגדלת אדנואידים וטונזילים (היפרטרופיה אדנוידלית וטונזילרית) היא שכיחה בילדים ויכולה להוביל להפרעות נשימה, קושי בנשימה מהאף, עיכוב גדילה, הפרעות בליעה ודיבור, בעיות אוזניים, הפרעות שינה (כולל דום נשימה בשינה-obstructive sleep apnea-בעיקר בילדים), בעיות ריאתיות, עד כדי הפרעות לבביות משמעותיות והפרעות דנטליות ושינויים בפרופורציות הפנים.

האינדיקציות השכיחות לכריתת אדנואידם/טונזילים כוללות זיהום חריף חוזר או כרוני של הטונזילים (הכי שכיח), אבצס פרי-טונזילרי, הגדלת האדנואידים/טונזילים עם הפרעת נשימה ודום נשימה בשינה.

כרבע מהמקרים הינם מתחת לגיל 5, מחצית המקרים בין גיל 5 ל-16, והשאר מעל גיל 16.

המרדים יעריך את מידת החסימה בבדיקה הטרום ניתוחית. לחסימת נתיב אויר ולדום נשימה בשינה וסיבוכיו יש השלכות על אופן ביצוע ההרדמה ואבטחת נתיב האויר [שימוש ב-LMA אל מול צינור הנשמה (טובוס) (ראה/י אמצעים להשתלטות על נתיב האויר ) , צורת השראת ההרדמה ועומק ההרדמה, וההערכות לתקופה שלאחר הניתוח].

לרוב לא ניתנים חומרים לשטשוש טרם הכניסה לחדר הניתוח בילדים הסובלים מדום נשימה בשינה, מאחר וחומרים אלה עלולים להחמיר חסימה של נתיב האויר.

סיבוכים

-הקאה- שכיחה למדי (שליש עד שני שליש מהמקרים) לאחר הרדמה לניתוח טונזילקטומיה. המרדים ינקוט באמצעים מניעתיים כגון- ניקוז הקיבה באמצעות צינור קיבתי (זונדה), מתן חומרים למניעת הקאות, לעיתים בשילוב סטרואידים, והמנעות מחומרי הרדמה המעלים את שכיחות ההקאות.

-דימום שלאחר הניתוח- זהו הסיבוך הקשה והמסוכן ביותר ומתרחש ב-0.1-10% מהמקרים, יותר במבוגרים, יותר בזכרים, ותלוי בין השאר בטכניקה הניתוחית. 75% מהמקרים קורים תוך 6 שעות, רוב שאר המקרים קורים תוך 24 שעות, ומיעוט המקרים עלול לקרות עד היום ה-6 לאחר הניתוח. במקרה של דימום משמעותי יעשה לרוב נסיון צריבה ובמקרים ואין שיפור ידרש ניתוח חוזר.
הרדמה במקרה זה היא מסובכת יותר בהשוואה לניתוח אלקטיבי.

-          ראשית, הדימום כשלעצמו יכול לשנות את מאזן הנוזלים של הגוף וליצור מצב של חסר נוזלים ואנמיה, מה שמצריך תיקון עוד לפני השריית ההרדמה.

-          דם שנבלע למעשה יוצר מצב של העדר צום לפני ניתוח, מה שמעלה סיכון לאספירציה של תוכן קיבה והפרעה ריאתית.

-          כמו כן הדימום בנתיב האויר כשלעצמו ובצקת של נתיב האויר כתוצאה מהניתוח, יכולים להקשות על אופן ההשתלטות על נתיב האויר ומצריך מהמרדים שימוש בשיטות אלטרנטיביות להשתלטות על נתיב האויר, המצמצמות את הסיכון לאספירציה ומאפשרים צנרור קנה על אף התנאים המסובכים (למשל intubating LMA, glidescope, קרא/י עוד באמצעים להשתלטות על נתיב האויר).

-לרינגוספזם- הצטברות דם והפרשות סביב מיתרי הקול עלולים ליצור סגירה רפלקסיבית של מיתרי הקול, בעיקר בהתעוררות מהרדמה. למניעת הסיבוך נדרש מהמרדים תזמון מתאים לביצוע האקסטובציה (הוצאת צינור ההנשמה) וכן פינוי אזור הלוע מהפרשות. שימוש בתרופות מסוימות תוך ורידית או שימוש בחומרי הרדמה מקומית בנתיב האויר מפחיתים במידת מה את הסיבוך. ראה התייחסות לנושא זה בהמשך.

-בצקת ריאות בתר ניתוחית חריפה- סיבוך די נדיר שנגרם כתוצאה משינויים בנימי הדם הריאתיים במצבי חסימת נתיב אויר כרוניים בשילוב משינויי הלחצים הריאתיים המהירים כתוצאה מפינוי החסימה בניתוח. המצב מצריך זיהוי ע"י המרדים, טיפול תומך, מתן משתנים, ולעיתים המשך תמיכה נשימתית.

האם ניתן לבצע את הניתוח במסגרת אשפוז יום?        

התשובה לשאלה זו נגזרת מגורמי סיכון הרדמתיי לסיבוכים. מצבים מסויימים מעלים את הסבירות לסיבוכים ולכן יצריכו אשפוז מעבר ליום הניתוח

-          גיל מתחת ל-3.

-          בעיות נשימה (דום נשימה בשינה).

-          הפרעות קרישה

-          בעיות סיסטמיות משמעותיות (בעיות של מערכות הלב והריאות).

-          כשמדובר בנתיב אויר קשה.

-          כאשר ישנה בעיה כלשהי בחזרה מהירה לבית החולים במקרה של סיבוך.

 

מורסה (אבצס) פריטונזילרית

זיהום חריף של השקדים עלול ליצור אבצס ברקמות סביבו, דבר המצריך לעיתים ניקוז ניתוחי.

מבחינה הרדמתית נרחבות האבצס עשויה להיות בעלת השלכות על ההשתלטות על נתיב האויר . כמו כן, במהלך ביצוע הלרינגוסקופיה וצנרור הקנה יש להקפיד לא לקרוע את האבצס באופן שיסכן בשפיכת חומר מוגלתי לתוך קנה הנשימה.

 

 

 

פרוצדורות של בית הקול (larynx)

מגוון רחב של נגעים יכולים להופיע על מבני נתיב האויר.

נגעים של מיתרי הקול כוללים נודולים, ציסטות, פפילומות וגרנולומות, שהינם שפירים באופיים, וכן גידולים ממאירים.

 

הערכה הטרום ניתוחית ע"י מרדים חייבת להעשות ולקחת בחשבון את מיקום ומידת החסימה, תוך אומדן הקושי הצפוי באבטחת נתיב האויר ובחירת צורת ההרדמה והאמצעים לביצוע צנרור קנה. שכיחות נתיב אויר קשה עולה מ- 0.5-2% באוכלוסיה הכללית, ל-8-10% בחולים המועמדים לניתוח א.א.ג ועד ל- 28% בחולים עם גידולים של נתיב האויר.  
חלק גדול מהמטופלים מעשנים ו/או צורכים אלכוהול (שניהם מהווים גורמי סיכון לסרטן בית הקול). יש לברר מעורבות מערכות נוספות שעלולות להפגע מעישון או צריכת אלכוהול (למשל- עישון גורם למחלה חסימתית כרונית של הריאות או מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, אלכוהוליזם גורם להפרעה בתפקוד הכבד כולל הפרעה קרישתית והפרעה במטבוליזם של תרופות).

הרמזים לחסימה של נתיב האויר כוללים- צרידות, שינויי קול, קושי/כאב בבליעה, נשימה קולנית (סטרידור), קושי בנשימה בשכיבה, הפרעות בנשימה בשינה וכו'.
בדיקות עזר המסייעות באבחון ובהערכת גודל ומיקום הנגע כוללות- בדיקה גופנית מקיפה של נתיב האויר (כולל מפתח פה, הערכת מבני הלוע והצוואר), לרינגוסקופיה גמישה ישירה בעירות (Nasendoscopy- פרוצדורה הנעשית תחת הרדמה מקומית ע"י החדרת צינורית סיב אופטי דקיק דרך האף, המאפשרת צפיה ישירה במיתרי הקול), וכן בדיקות דימות כ-CT ו-MRI.

 

-לרינגוסקופיה ישירה- Direct laryngoscopy- D.L

לרנגוסקופיה ישירה נעשית תוך שימוש בלרינגוסקופ, אביזר המאפשר צפיה ישירה של איזור מיתרי הקול, ומניפולציה של רקמות באזור זה ע"י כלים כירורגים עדינים.

שיתוף הפעולה בין המרדים לכירורג הוא קריטי שכן נתיב האויר, הרלוונטי מאד לעבודת המרדים הוא גם האיזור המנותח. תפקיד המרדים לשמר נתיב אויר לא חסום וחמצון ואוורור (פינוי פחמן דו חמצני) נאותים, תוך הקפדה על שמירת החולה ללא תזוזה להקלה על הפרוצדורה הניתוחית, ומניעת נזק.
בחירת הטכניקה ההרדמתית תלויה במצב החולה, מומחיות הצוות, זמינות ציוד, ומאפייני הממצא הפתולוגי (מיקומו, גודלו, מידת הווסקולריות שלו והמוביליות שלו).

הטכניקה ההרדמתית נחלקת לטכניקה "סגורה" או "פתוחה":

הטכניקה ה"סגורה" כוללת השראת הרדמה באמצעות חומרים תוך ורידיים ומרפה שרירים קצר טווח, צנרור קנה באמצעות צינור הנשמה דק (טובוס מס' 5), והנשמה מתמשכת של החולה. טכניקה זו מאפשרת הגנה על נתיב האויר אך לעיתים מקשה על הגישה הניתוחית (צינור ההנשמה חוסם חלק מהשדה הניתוחי) ומצריך לחצי הנשמה גבוהים.

ישנן מספר טכניקות "סגורות" שאינן כרוכות בצנרור קנה, וכוללות:

-העמקת ההרדמה תוך שימור נשימה ספונטנית של החולה.

-jet ventilation (הנשמה בזרמי לחץ קצרים). חסרון השיטה הוא בקרה לא מלאה על הפרמטרים הנשימתיים וסיכון לבארוטראומה- נזק ריאתי כתוצאה מהלחצים הגבוהים. חסימה לפינוי אויר מהריאות (עקב גידול חוסם) מגביר משמעותית את הסיכון לבארוטראומה ושולל את השימוש בשיטה זו.  סילון הלחץ מועבר דרך צינורית דקה. צינורית זו יכולה להיות מוחדרת דרך הצוואר (הממברנה הקריקותירואידית) או דרך הפה באמצעות המכשור המשמש לניתוח (לרינגוסקופ או ברונכוסקופ קשיח).

-דום נשימה (אפניאה) לסרוגין-בשיטה זו מנשימים את החולה ביתר לאחר השראת ההרדמה ובהמשך ההנשמה מופסקת והשדה הניתוחי מועבר לכירורג. בשלב זה החולה אינו מונשם ולכן הזמן המוקצה לביצוע הפרוצדורה מוגבל, עד להעברה של נתיב האויר בחזרה למרדים והנשמת החולה, וחוזר חלילה.

החסרונות של שיטות אלה היא בקרה פחות טובה על הפרמטרים הנשימתיים ונתיב אויר שאינו מאובטח (פסולת רקמתית ודם עלולים לזלוג לתוך קנה הנשימה). היתרון הוא חשיפה טובה יותר של השדה הניתוחי (אם כי לעיתים לזמן קצר בלבד עקב החסרון הנשימתי).

 

-ברונכוסקופיה- Bronchoscopy

ברונכוסקופ הוא אביזר אופטי המאפשר הסתכלות במבני בית הקול, קנה הנשימה והסימפונות הגדולים. הברונכוסקופים נחלקים לברונכוסקופ קשיח וברונכוסקופ גמיש. הברונכוסקופ הקשיח מאפשר ביצוע פעולות כירורגיות כגון הוצאת גופים זרים או כריתת גידולים ע"י החדרת כלים כירורגים דקיקים דרך תעלת הברונכוסקופ. הברונכוסקופ הגמיש מאפשר הסתכלות וביצוע פעולות פשוטות יחסית כגון ביופסיה רקמתית באמצעות מחט.

ברונכוסקופיה גמישה יכולה להעשות תחת טשטוש (סדציה) ושימור נשימה ספונטנית, או הרדמה כללית וצנרור קנה, תלוי במורכבות הפרוצדורה ומצבו הרפואי של החולה.

ברונכוסקופיה קשיחה נעשית תחת הרדמה כללית. האופציות להשתלטות על נתיב האויר והנשמת החולה דומות לאלה של לרינגוסקופיה ישירה (direct laryncoscopy)-ראה לעיל'.

 

-ניתוח לייזר- Laser surgery

מגוון סוגי לייזר יכולים לשמש בניתוח של דרכי האויר.
מספר דגשים חשובים צריכים להלקח בחשבון בניתוחים אלה, כולל הגנת החולה והצוות הרפואי מהשפעות מזיקות של הלייזר, מניעת דליקה בנתיב האויר ע"י שימוש בתערובת הנשמה דלה בחמצן ו- O2N, ושימוש באביזרי שליטה על נתיב האויר (צינור הנשמה) שאינו דליק.

 

 

 

ניתוחים צוואריים

-דיסקציה צווארית-Neck dissection

ניתוח לכריתת רקמות צוואריות, בד"כ בשל גידול. לעיתים נעשה שימוש בשתל עור מאזור אחר בגוף להשלמת החסר.

-ניתוח לכריתת גידולים נזו-פרינגיאלים- Nasopharyngeal tumors.

-כריתת בית הקול-לרינג'קטומי- laryngectomy

ניתוח זה מצריך השארת טרכיאוסטומיה- חור בקדמת הצוואר דרכו מתאפשרת נשימה עצמונית או הנשמה.

-כריתת בית הקול וחלקים מהלוע- פרינגולרינג'קטומי- Pharyngolaryngectomy

ניתוח זה כולל חלק מהוושט והלשון. יש צורך בהשארת טרכיאוסטומיה- חור בקדמת הצוואר דרכו מתאפשרת נשימה עצמונית או הנשמה.

 

חלק מניתוחים אלה מערבים את נתיב האויר ויש להתייחס אליהם מבחינה הרדמתית למצבי נתיב אויר קשה , על כל המשתמע מכך בהקשר הבירור הטרום ניתוחי וניהול המקרה בחדר הניתוח (ראה/י אמצעים להשתלטות על נתיב האויר). מקרים מסויימים מצריכים טרכיאוסטומיה (יצירת פתח צווארי המאפשר הנשמה באמצעות צינורית-קנולה-המוחדרת לקנה הנשימה) בתחילת הניתוח. מקרים אחרים מצריכים צנרור קנה בעירות תחת הרדמה מקומית. אקסטובציה (הוצאת צינור ההנשמה בתום הניתוח) במקרים אלה היא הרת סיכון ונעשית בד"כ במסגרת טיפול נמרץ/התאוששות תוך בדיקת נאותות מעברי האויר ושימוש באמצעי זהירות מתאימים (tube exchanger למשל. תוכל/י להרחיב על כך באמצעים להשתלטות על נתיב האויר). בהקשר זה ישנה משמעות להפחתת בצקת רקמתית של נתיב האויר ולכן במהלך הניתוח ישמר מנח בו הראש מורם מעל לרמת הגוף וינתן טיפול בסטרואידים תוך מתן נוזלים במשורה.

גידולים של רירית האף, לוע ובית הקול הם שכיחים הרבה יותר במעשנים ובצורכי אלכוהול. מחלות רקע יכולות לכלול הפרעה ריאתית חסימתית , מחלות לב, הפרעות תזונתיות והפרעות במלחי הדם (אלקטרוליטים). על המרדים להתייחס לכך תוך שאיפה לתיקון עד כמה שניתן לפני הניתוח. תוכל/י להרחיב על כך ב-מחלות רקע והרדמה.

ניתוחים אלה כרוכים לעיתים קרובות באבדן דם רב ומצריכים הכנה מראש של מוצרי דם וכן ניטור פולשני (כולל קטטר עורקי למדידה המשכית של לחץ הדם ויתכן גם קטטר ורידי מרכזי ואף קטטר בעורק הריאה או אקו לב וושטי- לקריאה נוספת ראה/י- אמצעי ניטור בהרדמה). לעיתים המרדים נדרש לשמור על לחץ דם נמוך יחסית על מנת להפחית את אבדן הדם (זה נעשה ע"י שינוי מנח החולה ושימוש באמצעים פרמקולוגים).

מבנים מסוימים בצוואר (carotid sinus) הם בעלי השפעה על קצב הלב ולחץ הדם כאשר נעשית מניפולציה ניתוחית בקרבתם. המרדים צריך לצפות זאת ולהערך בהתאם הן מניעתית והן בטיפול מתאים באמצעים פרמקולוגים (תרופות) ואמצעים אחרים.

רוב הניתוחים הללו נרחבים ובעלי השפעות אנטומיות ופיזיולוגיות משמעותיות ולכן דורשים אשפוז במסגרת טיפול נמרץ (או התאוששות) לפחות יממה, ובהמשך אשפוז במחלקה.

הטיפול בכאב פוסטאופרטיבי כולל שילוב של חומרים משככי כאב תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים. PCA (Patient controlled analgesia) היא אחת השיטות המומלצות לשליטה בכאב פוסטאופרטיבי בניתוחים נרחבים אלה.

 סיבוכים- ניתוחים הכרוכים בדיסקציה צווארית משמעותית כרוכים בסיבוכים הכוללים כאב, דימום, זיהום, דלף של נוזל לימפטי (כ-2%), צלקת היפרטרופית, בצקת של הפנים, בעיה זמנית או קבועה בתנועת הפנים, הכתף, הלשון, מיתרי הקול, או הסרעפת עקב פגיעה בעצבים הממוקמים באיזור הניתוח, פנימוטורקס (חזה אויר). וכן סיבוכי הרדמה כללית. 

 

-ניתוחי תירואיד (בלוטת התריס)- Thyroidectomy, Hemithyroidectomy

ראה/י הרדמה לכירורגיה כללית.

 

ניתוחי בלוטות הרוק

-ניתוח לכריתת בלוטת בת האוזן (הפארוטיד- Parotid gland)

לאדם 6 בלוטות רוק גדולות (2 בלוטות פרוטיד-בלוטת בת האוזן, 2 בלוטות תת לסתיות, ו-2 בלוטות תת לשוניות). בלוטת בת האוזן (הפרוטיד) היא בלוטת רוק גדולה הממוקמת בלחי, קדמית לאוזן.

 

התוויות לניתוח- ההתוויה השכיחה ביותר לכריתת הבלוטה היא גידול שפיר או ממאיר של הבלוטה. לרוב התסמין היחיד יהיה גוש נמוש באזור הבלוטה.  רוב גידולי בלוטת בת האוזן הם גידולים שפירים (80%) ומיעוטם ממאירים (20%). גם הגידולים הממאירים וגם השפירים צריכים להכרת משום שגם גידולים שפירים יגדלו עם הזמן ויגרמו לעיוות הפנים. גידולים אלה עלולים לאורך השנים לעבור התמרה לגידולים ממאירים.

בירור גוש בבלוטת בת האוזן כולל בדיקת CT ו- fine needle aspiration (ביופסיה באמצעות מחט עדינה). מטרת הביופסיה הינה הגדרת סוג הגידול (ממאיר או שפיר) והחלטה על נרחבות הכריתה. גידולים שפירים מצריכים כריתת הגוש לבדו ואילו גידולים ממאירים מצריכים כריתה רחבה של כל הבלוטה ובלוטות לימפה סמוכות (neck dissection).

תהליכים דלקתיים של בלוטת בת האוזן (פרוטיטיס כרונית, אבנים בבלוטת הרוק, מורסה בבלוטה) מצריכים לעיתים גם הם כריתה של הבלוטה.

הניתוח- ניתוח בלוטת בת האוזן מחייב זהירות רבה במניפולציה הרקמתית שכן עצם הפנים (Facial nerve) האחראי על תנועות שרירי הפנים, עובר ומתפצל לסעיפיו השונים בתוך הבלוטה.

נדרש זיהוי זהיר של כל סעיפי העצב לפני כריתת הבלוטה. הזיהוי נעשה באמצעות חיתוך רקמתי מיקרוסקופי עדין וניטור עצבי (באמצעות גירוי חשמלי עדין לעצב).

החתך בניתוח נעשה קדמית לאוזן ולעיתים יורד לעבר הצוואר, בהתאם למיקום, גודל הגוש, ואופיו.

הרדמה- הניתוח נעשה תחת הרדמה כללית. ההשתלטות על נתיב האויר נעשית באמצעות שימוש בטובוסקרא עוד... .

מנח-supine (על הגב) עם הטיה של הראש.

שליטה בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב חומרים משככי כאב נרקוטים ושאינם נרקוטים. קרא/י עוד על שליטה בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- סיבוכי הניתוח- פגיעה בעצב הפנים ושיתוק חצי פנים או חלק מהפנים. השיתוק יכול להיות זמני או קבוע. דימום (הווצרות המאטומה), זיהום. Frey's syndrome (העור מעל הבלוטה "מזיע" בזמן האכילה. הווצרות פיסטולה (מעבר) של רוק אל העור. הרדמות חלק מהאפרכסת.

וכן סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי המנח.

 

 

 

ניתוחי אוזן

-ניתוח הצמדת אוזניים

קרא'י על ניתוח זה תחת "הרדמה לניתוחים פלסטיים".

 

-ניקור תופית והחדרת כפתורים- Myringotomy and Ventilation tube insertion

Chronic seous otitis media- דלקת כרונית תפליטית של האוזן התיכונה מסכנת באבדן שמיעה עיכוב שפתי וכולהסטאטומה. כשלון טיפול תרופתי מצריך ניקור התופית (עור התוף) לעיתים קרובות עם החדרת כפתורים (Ventilation tube) המאפשרים ניקוז האוזן התיכונה.

כמעט תמיד הפרוצדורה נעשית תחת הרדמה כללית (לעיתים ילד גדול יכול לסבול הרדמה טופיקלית-משחת EMLA המוחדרת לאוזן). הפרוצדורה מאד קצרה ונעשית בד"כ במסגרת אשפוז יום.

ההרדמה נעשית באמצעות מסכה וגז הרדמה (בד"כ סבופלורן) תוך שימור נשימה ספונטנית. ישנה מחלוקת לגבי הצורך בהחדרת קטטר תוך ורידי פריפרי בניתוחים הללו בשל משכם הקצר. העדר גישה ורידית אמנם חוסכת זמן אך עלולה ליצור מצבים מסוכנים בהופעת סיבוכי הרדמה וצורך בטיפול תוך ורידי מיידי.
לעיתים ניתן פנטניל (חומר נרקוטי) דרך האף למניעת כאב. ניתוחים הצפויים להיות ממושכים (בשל קושי אנטומי למשל) נעשה שימוש ב-LMAקרא עוד...  לאבטחת נתיב האויר.

לרוב לא ניתנות תרופות מטשטשות לפני ההרדמה בשל משכה הקצר של הפרוצדורה אך במקרה של ילד חרד יש מקום לתרופות אלה.

הילדים הללו סובלים לעיתים קרובות מדלקות חוזרות בדרכי האויר העליונות (URTI- upper respiratory tract infection) (נזלת, כאב גרון). הנטיה היא לא לדחות את הפרוצדורה למעט מקרים של מחלה משמעותית.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- בד"כ אקמול הניתן לפני הפרוצדורה (או במהלך הפרוצדורה בנר רקטלי) מספיק לטיפול בכאב.

סיבוכים- סיבוכי הרדמה כללית בדגש על אגיטציה פוסטאופרטיבית (התנהגות לוחמנית בהתעוררות מהרדמה, בד"כ חולף כעבור כחצי שעה), בחילות והקאות.

 

-ניתוחי אוזן תיכונה ומסטואיד – middle ear and mastoid surgery

-Myringoplasty and tympanoplasty

מירינגופלסטיה הינה תיקון של נקב כרוני בתופית (עור התוף). טימפנופלסטיה היא תיקון נרחב יותר שכולל לעיתים גם את עצמות השמע באוזן התיכונה ותעלת השמע.
הגישה בניתוחים אלה היא דרך תעלת השמע או דרך חתך מאחורי האוזן.

השיקולים ההרדמתיים כוללים מניעת דימום במהלך הפרוצדורה, דבר שעלול להסתיר את השדה הניתוחי. זה נעשה לרוב באמצעות שימוש בחומרים מכווצי כלי דם באזור הניתוח בשילוב עם שימור לחץ דם יחסית נמוך במהלך הפרוצדורה.

מניעת בחילות והקאות לאחר הניתוח נעשית באמצעות מתן סטרואידים במינון נמוך בשילוב חומרים נוגדי בחילות והקאות (Granisetron למשל) במהלך הפרוצדורה.

גז ההרדמה O2N עלול לשנות את הלחצים באוזן התיכונה ולשנות את מיקום התופית ולכן השימוש בו נמנע במהלך פרוצדורה זו.

סיבוכים- סיבוכי הרדמה כללית .

 

-Mastoidectomy- מסטוידקטומיה

עצם המסטואיד (הזיז הפטמתי) הינה עצם גולגולת מנוקבת הממוקמת מאחורי האוזן המקושרת לאוזן התיכונה.
זיהום של המסטואיד שאינו מגיב לטיפול אנטיביוטי עלול לפגוע במבני האוזן ולגרום לאבדן שמיעה.
כולהסטאטומה הינה התפשטות תאי אפיתל קשקשי באוזן התיכונה הגורמים להרס שלה ושל מבנים סמוכים כגון מערכת שיווי המשקל ועצב הפנים. מצב זה נובע בד"כ מדלקת כרונית של האוזן התיכונה).

שני המצבים הללו מצריכים כריתת עצם המסטואיד, לעיתים עם חלק מעצמיות השמע באוזן התיכונה.

השיקולים ההרדמתיים כוללים מניעת דימום במהלך הפרוצדורה, דבר שעלול להסתיר את השדה הניתוחי. זה נעשה לרוב באמצעות שימוש בחומרים מכווצי כלי דם באזור הניתוח בשילוב עם שימור לחץ דם יחסית נמוך במהלך הפרוצדורה.

מניעת בחילות והקאות לאחר הניתוח נעשית באמצעות מתן סטרואידים במינון נמוך בשילוב חומרים נוגדי בחילות והקאות (Granisetron למשל) במהלך הפרוצדורה.

גז ההרדמה O2N עלול לשנות את הלחצים באוזן התיכונה ולשנות את מיקום התופית ולכן השימוש בו נמנע במהלך פרוצדורה זו.

סיבוכים- סיבוכי הרדמה כללית .

 

 

 

ניתוחי אף

-תיקון סטיית מחיצת האף – Deviated nasal septum surgery/Septoplasty 

-כריתת קונכיות האף- Turbinectomy

התוויות- שני הניתוחים נעשים בעיקר לשיפור מעבר האוויר דרך האף, לשיפור ניקוז הסינוסים ולעיתים כטיפול בדמם מהאף. חסימה של זרימת האויר דרך האף נגרמת לעיתים קרובות בשל סטייה של מחיצת האף או גדילה של הקונכיות.

הניתוח- Septoplasty הוא ניתוח לתיקון הפרעה במבנה המחיצה האפית.

Turbinectomy הוא ניתוח לכריתת רקמת קונכיות מוגדלת.

הרדמה- לרוב הניתוח נעשה בהרדמה כללית. במקרים מסויימים ניתן לבצע את הניתוח גם תחת הרדמה מקומית/אזורית (הזרקות חומרים מאלחשים לעצבים בחלל האף המעצבבים את האזורים המנותחים).

מנח- supine (על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב (לא NSAIDS שעלולים להחמיר דמם).

סיבוכים- חסימה אפית, דימום, הפרשה אפית כרונית, נזק לעין, רדימות של מבנים בפנים, נקב של המחיצה האפית, שינויים בחוש הריח או הטעם.

סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי המנח.

 

-ניתוח אנדוסקופי של הסינוסים- FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery

הסינוסים (או גתות) הם חללים מלאי אויר בעצמות הגולוגולת והפנים.

 

החללים מקושרים לחלל האף דרך פתחים צרים. כאשר הפתחים פתוחים והסינוסים במצב תקין הם אינם מורגשים, אך כאשר המעבר נסתם (למשל כתוצאה מגדילת פוליפים) ו/או שהסינוס מעורב בתהליך דלקתי או זיהומי (סינוסיטיס) יווצרו תסמינים של גודש אפי, נזלת מוגלתית ממושכת, הפרעה בנשימה מהאף וכאבים בפנים, במצח ואף בשיניים. ברוב המקרים הטיפול מסתכם באנטיביוטיקה, סטרואידים בתרסיס/כדורים ובמונעי גודש. במקרים קשים וממושכים נדרש ניתוח.

התוויות לניתוח- ההתוויות השכיחות לניתוח כוללות חסימה במוצא הסינוסים (למשל מפוליפים), סינוסיטיס כרונית או חוזרת וכשלון הטיפול השמרני.

הניתוח- הניתוח הוא אנדוסקופי ונעשה תוך שימוש במכשור אופטי וכלים כירורגים עדינים המוחדרים דרך הנחיריים לחלל האף. במהלך הניתוח מוסרים פוליפים החוסמים את מוצא הסינוסים ופתחי הסינוסים מורחבים על מנת להקל על ניקוזם. בתום הניתוח מוחדרים טמפונים לנחיריים למניעת דימום.

הרדמה- לרוב נעשית הרדמה כללית, תוך אבטוח נתיב האויר באמצעות שימוש ב-Flexible LMAקרא עוד... או RAE oral tubeקרא עוד....

במקרים מסויימים ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה מקומית/אזורית, תוך אלחוש העצבים המעצבבים את רירית האף.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב של חסמים עצביים וטיפול נרקוטי ושאינו נרקוטי (לא NSAIDS) תוך ורידי ופומי לשיכוך כאב.

סיבוכים- דימום, שמצריך לעיתים ניתוח חוזר. בשל קרבת הסינוסים לארובת העין תתכן המאטומה (דימום) בארובת העין תוך פגיעה במבנים עיניים. בשל קרבת הסינוסים לבסיס הגולגולת תתכן פגיעה בעצמות בסיס הגולגולת ודליפת נוזל CSF (נוזל צרברו-ספינלי), זיהום של קרומי המוח ואף פגיעה במבנים מוחיים.

-ניתוח אף אסתטי

ראה הרדמה לניתוחים פלסטיים.

 

 

 

מצבי חירום של נתיב האויר

-סטרידור

סטרידור הינו נשימה קולנית, במהלך שאיפה או נשיפה (תלוי במקום החסימה), הנובע מהצרות או חסימה בנתיב האויר העליון (בד"כ מדובר בחסימה של מעל 50% מקוטר נתיב האויר).
דרגת החסימה קשורה למידת הסיכון והצורך בהתערבות מיידית.

גורמים לסטרידור כוללים-

-          מצבים זיהומיים שונים- אפיגלוטיטיס, טרכיאיטיס, לרינגו-טרכיאו-ברונכיטיס, אבצס פרי-טונזילרי.

-          בצקת של נתיב האויר, כתוצאה מכוויות ושאיפת אויר חם/עשן.

-          גוף זר בדרכי האויר.

-          שיתוק דו צדדי של מיתרי הקול (ראה להלן).

-          מצבים כרוניים המביאים להצרות של נתיב האויר- ממאירות, subglottic stenosis (מצנרור קנה והנשמה ממושכת או מצב מולד), לרינגומלציה (גמישות יתר של דופן בית הקול), טרכיאומלציה (גמישות יתר של קנה הנשימה) ופגמים ווסקולרים (שינויים בכלי דם היוצרים לחץ על נתיב האויר).

הטיפול במצבים הללו דומה- מתן חמצן, אינהלציות של אדרנלין שמפחית את בצקת נתיב האויר, שימוש בהליום (שמשפר את זרימת האויר דרך נתיב האויר המוצר-מזרימה מערבולית לזרימה למינרית), סטרואידים (המפחיתים את בצקת נתיב האויר), ולעיתים צנרור קנה והנשמה. מדובר במצבים שהם לעיתים מסכני חיים ודורשים מהמרדים נסיון ויכולת בהשראת הרדמה והשתלטות על נתיב האויר.

צנרור הקנה יכול להעשות באחת משתי דרכים- צנרור קנה בעירות תחת הרדמה מקומית/אזורית ולעיתים סדציה קלה מאד, או השראת הרדמה באמצעות אדי הרדמה מהירי פעולה (סבופלורן) תוך שימור נשימה ספונטנית וצנרור קנה בלרינגוסקופיה ישירה או באמצעות אמצעים מתקדמים יותר (ראה אמצעים להשתלטות על נתיב האויר ).

כאשר צנרור הקנה נראה בלתי סביר על סמך הבדיקה הגופנית והערכה אנדוסקופית (בדיקה דרך האף), טרכיאוסטומיה בעירות יכולה להיות הפתרון (פתיחת קנה הנשימה בגישה צווארית תחת הרדמה מקומית).

 

-אפיגלוטיטיס

זהו מצב זיהומי הגורם לבצקת ונפיחות של האפיגולוטיס (אחד הסחוסים של בית הקול) ומבנים סמוכים, כך שנגרמת הצרות משמעותית של נתיב האויר. הסימפטומים כוללים ריור, סטרידור וקוצר נשימה. מצב זה יתכן בילדים ובמבוגרים.

לעיתים קרובות נדרשת התערבות לצנרור הקנה לשם שמירת נתיב האויר פתוח והנשמת החולה. בילדים, צנרור הקנה נעשה ע"י המרדים תוך שימוש בטכניקה של השריית הרדמה בשאיפת גזי הרדמה, לצורך שמירה על נשימה ספונטנית של החולה (הנשימה הספונטנית מסייעת לשמר חמצון וכן עוזרת בזיהוי מיקום החדרת צינור ההנשמה, שיכול להיות מאד מוצר ובעייתי לזיהוי). בילדים יש לבצע את צנרור הקנה בשיטה זו עוד לפני ביצוע כל פרוצדורה (כולל הכנסת קטטר ורידי) שכן כל פעולה שכזו מעלה את החרדה ומחמירה את המצב הנשימתי.

במבוגרים, השריית ההרדמה נעשית באופן דומה או בהזרקה תוך ורידית של חומרי הרדמה המתאימים לשמירה על נשימה ספונטנית.

לאחר צנרור הקנה נדרשת השגחה במתאר טיפול נמרץ בשלוב טיפול אנטיביוטי וטיפול להורדת דרגת הבצקת בבית הקול (סטרואידים).

 

-שאיפת גוף זר

שאיפת גוף זר מהווה ההתוויה השכיחה ביותר לברונכוסקופיה בין גיל 1-4. הגוף הזר (בד"כ מזון) יכול להעצר ברמת בית הקול, הקנה או הברונכים, ובהתאם הסימפטומים (שכוללים סטרידור, קוצר נשימה, צפצופים, שיעול וכחלון). מדובר במצב חירום המצריך פינוי הגוף הזר- באמצעות לרינגוסקופיה או ברונכוסקופיה.

מבחינה הרדמתית מדובר באתגר. יש עדיפות לשמירה על נשימה ספונטנית (להבדיל מהנשמה בלחץ חיובי חיצוני שעלול לדחוף את הגוף הזר פנימה). לפני השריית ההרדמה ניתנים חומרים המונעים הפרשות בנתיב האויר והאטה בקצב הלב עקב מניפולציה של נתיב האויר (אטרופין/גליקופירולט). השריית ההרדמה היא בד"כ באמצעות גזי הרדמה. עם העמקת ההרדמה נעשית לרינגוסקופיה והזרקת חומרי הרדמה מקומית לתוך נתיב האויר. בהמשך, מתן ההרדמה נעשה באמצעות גזי הרדמה דרך מסכה, או מכשור המאפשר מתן גזים דרך הברונכוסקופ, או מתן תוך ורידי של חומרי הרדמה.

לאחר הפרוצדורה יש צורך בהשגחה צמודה בהתאוששות מחשש לבצקת של דרכי האויר. ניתן לכך טיפול מונע (סטרואידים) ותומך (חמצן, לחות, אינהלציות, אנטיביוטיקה).

-שיתוק מיתרי קול

מיתרי הקול הינם שתי רצועות קטנות הנעות זו כלפי זו תוך שנותרות פתוחות במהלך נשיפה או שאיפה ואילו נסגרות במהלך תחילת שיעול, ובמהלך בליעה או הקאה (על מנת למנוע כניסת תוכן קיבה לתוך הריאות). המיתרים מתנודדים במהלך דיבור וכך מאפשרים יצירת קול תוך יציאת אויר מהריאות, בין מיתרי הקול במנחיהם השונים.
מצבים שונים כגון ניתוחי בלוטת התריס, ניתוחי צוואר וחזה, וחבלות, עלולים לפגוע בעצבים האחראים לתנועת מיתרי הקול.

-          Superior laryngeal nerve- מספק את השריר האחראי על מתיחה של מיתרי הקול. פגיעה בו תביא לרפיון מיתר, מסכן באספירציה.

-          Rec. laryngeal nerve- מספק את כל שאר השרירים האחראים לתנועת מיתרי הקול. פגיעה חלקית חד צדדית בעצב- פגיעה הרחק מקו האמצע (המיתר נותר בקו האמצע), פגיעה מלאה- פגיעה גם בתנועה הרחק מקו האמצע וגם לכיוון קו האמצע (המיתר נמצא במנח ביניים). בשיתוק דו צדדי- סגירת מיתרי הקול. שיתוק דו צדדי חלקי מסוכן יותר ממלא משום שמותיר את שני מיתרי הקול צמודים וסגורים, ומצריך התערבות מיידית (מיתרי הקול מדיאנים).

-לרינגוספזם

מדובר בסגירה רפלקסיבית חזקה של מיתרי הקול, דבר שעלול להיות מסוכן בחולה שנתיב האויר שלו אינו מאובטח בצנרור קנה שכן מונע תנועת אויר דרך מיתרי הקול והנשמה נאותה.

מצב זה נגרם כתוצאה מגירוי הפרשות ודם בסמיכות למיתרי הקול, בעיקר כאשר עומק ההרדמה שטחי יחסית. מצב זה יתכן גם בגירוי אזור האף, פה, צוואר ובטן, בעיקר תחת הרדמה שטחית.

לרינגוספזם יתכן במהלך ניתוח ובעיקר בהתעוררות מהרדמה.

המרדים מיומן בטיפול במצבים אלה תוך סילוק ההפרשות, מניפולציות של הלסת ונתיב האויר, שימוש בחומרי הרדמה, מרפי שרירים, הנשמה בלחץ חיובי ואבטחת נתיב האויר.

גורמים אחרים העלולים לגרום לחסימת נתיב אויר וסטרידור בהקשר ניתוח אף, אוזן וגרון כוללים בצקת של נתיב האויר, גופים זרים בנתיב האויר, גמישות יתר של בית הקול (לרינגומלציה) או קנה הנשימה (טרכיאומלציה) ושיתוק מיתרי הקול (ראה לעיל').

על המרדים לזהות מצבים אלה במהירות ולטפל בהתאם.