הרדמה לניתוחים אורטופדים-גפה עליונה

ארתרוסקופיה של הכתף- אי יציבות של הכתף

התוויות-אי יציבות של הכתף (פריקות כתף חוזרות),

הניתוח-שחזור ה- labrum ועיגונו ע"י תפרים לעצם (glenoid).

מנח-head elevated semi-supine position

סוג הרדמה- הרדמה כללית עם או בלי חסם עצבי אינטר-סקלני לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי.  אופציה אחרת- הרדמה אזורית (חסם עצבי אינטר-סקלני) לבד או בשילוב סדציה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-חסם עצבי אינטר-סקלני עם או בלי קטטר למתן המשכי של חומרים מאלחשים. תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות . קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, פגיעה בכלי דם או במבנים עצביים (בעיקר עצב אקסילרי), כשל הניתוח, כתף קפואה (frozen shoulder). תסחיף אויר. סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית או אזורית .

ניתוח פתוח לתיקון אי יציבות של הכתף- Capsular shift

התוויות-פריקות חוזרות של הכתף כתוצאה מנזק בלתי הפיך לקופסית מרפק הכתף.

הניתוח-הידוק קופסית מפרק הכתף. לאחר הניתוח הזרוע מקובעת באמצעות חגורה ייעודית.

מנח- head elevated semi-supine position

סוג הרדמה- הרדמה כללית עם או בלי חסם עצבי אינטר-סקלני לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי.  אופציה אחרת- הרדמה אזורית (חסם עצבי אינטר-סקלני) לבד או בשילוב סדציה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- חסם עצבי אינטר-סקלני עם או בלי קטטר למתן המשכי של חומרים מאלחשים. תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות .קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי.

סיבוכים-זיהום, פגיעה בכלי דם או במבנים עצביים. תסחיף אויר.  סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית או אזורית .

ארתרוסקופיה של הכתף- קרע של rotator cuff

התוויות-קרע של rotator cuff (בד"כ גיד ה- supraspinatus וחלק קדמי של ה- infraspinatus).

הניתוח-הטריה של הקרע וחיבור מחדש של הגיד לראש עצם ההמורוס (לגבשושית הגדולה) באמצעים עוגנים. הגישה הרווחת כיום הינה הגישה הלפרוסקופית.

מנח-head elevated semi-supine position

סוג הרדמה- הרדמה כללית עם או בלי חסם עצבי אינטר-סקלני לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי.  אופציה אחרת- הרדמה אזורית (חסם עצבי אינטר-סקלני ) לבד או בשילוב סדציה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-חסם עצבי אינטר-סקלני עם או בלי קטטר למתן המשכי של חומרים מאלחשים. תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות . קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, פגיעה בכלי דם או במבנים עצביים (בעיקר עצב אקסילרי), כשל הניתוח, כתף קפואה (frozen shoulder). תסחיף אויר. סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית או אזורית .

ניתוח פתוח לתיקון קרע rotator cuff

התוויות-קרע משמעותי (מעל 5 סמ') של rotator cuff (בד"כ גיד ה- supraspinatus וחלק קדמי של ה- infraspinatus), מידה משמעותית של משיכת הגיד (רטרקציה) (מעל 3 סמ'), או כשלון של הטיפול הארתרוסקופי.

הניתוח-הטריה של הקרע וחיבור מחדש של הגיד לראש עצם ההמורוס (לגבשושית הגדולה) באמצעים עוגנים.

מנח-head elevated semi-supine position

סוג הרדמה- הרדמה כללית עם או בלי חסם עצבי אינטר-סקלני לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי.  אופציה אחרת- הרדמה אזורית (חסם עצבי אינטר-סקלני) לבד או בשילוב סדציה.

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי-חסם עצבי אינטר-סקלני עם או בלי קטטר למתן המשכי של חומרים מאלחשים. תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות .

סיבוכים- זיהום, פגיעה בכלי דם או במבנים עצביים (בעיקר עצב אקסילרי), כשל הניתוח, כתף קפואה (frozen shoulder). תסחיף אויר. סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית או אזורית .

ניתוח לתיקון שבר של הזרוע

התוויות-שבר של הזרוע נחלק לשבר מקורב של עצם ההומרוס (פרוקסימלי, החלק הקרוב לכתף), שבר של גוף הההומרוס ושבר מרוחק (דיסטלי, החלק הקרוב למרפק).

הניתוח-
שברים של החלק המקורב של ההומרוס- הגישה הטיפולית תלויה במידת התזוזה של חלקי השבר, איכות העצם (למשל עצם אוסטאופורוטית תקבל התייחסות שונה) ומספר הפרגמנטים (שברי העצם) הקיימים. הגישה המועדפת במקרים אלה היא pinning של העצם (החדרת מוטות ברזל דקים). גישה זה היא פולשנית פחות מגישות חלופיות, נעשית ללא חשיפת העצם (מל עורית), הניתוח יחסית קצר, והקיבוע מוצא כעבור זמן. החסרון הוא לעיתים אי יציבות ותזוזה של הפינים.
גישות חלופיות כוללות שימוש בפלטה (plating) או מסמור תוך לשדי (intramedullary nailing) (גישה זו לא נעשית כשיש מעורבות של הגבשושית הגדולה של ראש ההומרוס משום שמשם מוחדר המסמר).

שברים של גוף עצם ההומרוס מטופלים במסמור תוך לשדי (intramedullary nailing) (פרוצדורה פחות פולשנית, מועדפת) או חיבור פלטה (plating) (פרוצדורה פתוחה, בד"כ בשבר ספירלי).

שברים של החלק המרוחק של עצם ההומרוס מטופלים בחיבור פלטה (plating).

מנח-head elevated semi-supine positionאו supine (על הגב).

סוג ההרדמה- הרדמה כללית עם או בלי חסם עצבי אינטר-סקלני לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי.  אופציה אחרת- הרדמה אזורית (חסם עצבי אינטר-סקלני) לבד או בשילוב סדציה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- חסם עצבי אינטר-סקלני /סופרא-קלוויקולרי/אינפרא-קלוויקולרי, תלוי במיקום הניתוח, עם או בלי קטטר למתן המשכי של חומרים מאלחשים. תרופות משככות כאב נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-סיבוכים אורטופדים כוללים nonunion (העדר איחוי), malunion (איחוי לא תקין), זיהום, פגיעה בעצבים (בעיקר העצב האקסילרי בשבר בעצם המקורבת, והעצב הרדיאלי בשבר בגוף העצם), avascular necrosis (נמק של ראש העצם), הגבלה בטווחי תנועה.
תסחיף אויר. סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית או אזורית .

ניתוח מרפק/אמה

התוויות-שברים בעצם הזרוע (ההומרוס) המרוחקת, הגומד (אולנה) או החישור (רדיוס).

הניתוח-קיבוע אזור השבר באמצעות פלטה וברגים, מסמר או מוטות ברזל (קירשנרים).

מנח-supine (על הגב).

סוג הרדמה- ניתן לבצע תחת הרדמה אזורית- אינפרא-קלוויקולרית (מרפק/אמה/כף יד) או סופרא-קלוויקולרית (זרוע/מרפק/אמה) או אקסילרית (מרפק/אמה/כף יד),  עם או בלי סדציה. או תחת הרדמה כללית, עם או בלי חסם עצבי פריפרי כאמצעי לשיכוך כאב פוסטאופרטיבי.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- חסם עצבי היקפי (סופרא-קלוויקולרי/אינפרא-קלוויקולרי/אקסילרי) עם או בלי קטטר למתן המשכי של חומרים מאלחשים,
אופציה נוספת- שילוב חומרים תוך ורידיים מקבוצת הנרקוטים ושאינם נרקוטים או PCA- patient controlled analgesia   עם חומרים נרקוטים במתן לפי דרישת החולה (בלחיצת כפתור). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- פגיעות טורניקה , פגיעה בכלי דם או במבנים עצביים, זיהום. סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית או אזורית

ניתוח כף יד

התוויות-
-שברים,

-קרעים ברצועות או גידים,
-"תסמונת מנהרת שורש כף היד" (Carpal Tunnel syndrome),
-הסרת "גנגליון",
-"אצבע הדק" (Trigger finger) ,
-מחלת דופיטרן (Dupuytren's contracture),
-מומים מולדים של כף היד (Polydactily, Syndactily).

הניתוח-על פי ההתוויה לניתוח.

מנח-supine (על הגב).

סוג הרדמה-תלוי בסוג הניתוח, לעיתים ניתן לבצע תחת הרדמה מקומית (למשל בתסמונת מנהרת שורש כף היד או אצבע הדק).
מקרים אחרים ניתן לבצע תחת הרדמה אזורית- אינפרא-קלוויקולרית או אקסילרית או חסמים עצביים פריפרים (אולנרי/רדיאלי/מדיאני/דיגיטלי), עם או בלי סדציה. או תחת הרדמה כללית, עם או בלי חסם עצבי פריפרי כאמצעי לשיכוך כאב פוסטאופרטיבי.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-חסם עצבי אזורי (אינפרא-קלוויקולרי/אקסילרי/עצבים פריפרים) עם או בלי קטטר למתן המשכי של חומרים מאלחשים, קרא/י עוד על טיפול בכאב לאחר הניתוח. 
אופציה נוספת- שילוב חומרים תוך ורידיים מקבוצת הנרקוטים ושאינם נרקוטים.

סיבוכים-פגיעות טורניקה , פגיעה בכלי דם או במבנים עצביים, זיהום. סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית או אזורית

ניתוח מיקרווסקולרי

התוויות-קטיעת חלקי גפה, פגיעה בכלי דם ועצבים

הניתוח-הטריה של רקמה נמקית, קיבוע שברים והשקה של גידים, כלי דם ועצבים. בד"כ משתמשים בניתוחים אלה בטורניקה (Tourniquet-חסם עורקי)- רצועה מתנפחת המונחת על החלק המקורב של הגפה למניעת אבדן דם מהשדה הניתוחי.

סוג הרדמה-לרוב, עקב משכם של ניתוחים אלה, נעשית הרדמה כללית, בד"כ משולבת בחסם עצבי היקפי מתמשך, באמצעות קטטר להזרקה המשכית או במנות חוזרות (בניתוחי הגפה העליונה מדובר בד"כ בחסם עצבי סופרא-קלוויקולרי אואינפרא-קלוויקולרי ).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-בד"כ משתמשים בחסם עצבי (בניתוחי הגפה העליונה- חסם עצבי סופרא-קלוויקולרי או אינפרא-קלוויקולרי ). קטטר מוחדר לאזור סמוך לפקעת העצבית הרלוונטית (ברכיאל פלקסוס) וחומר מאלחש מוזלף דרך הקטטר, גם במהלך הניתוח וגם לאחר הניתוח, לצורך שליטה בכאב הפוסטאופרטיבי. חסם עצבי נדרש בניתוחים אלה מסיבה נוספת- שיפור זרימת הדם לגפה הפגועה. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

מנח- Supine (על הגב). עקב משך הניתוח משתמשים בד"כ במזרנים מיוחדים לפיזור אחיד של משקל הגוף למניעת פצעי לחץ.

סיבוכים-דימום, זיהום, פגיעות כתוצאה מהשימוש בטורניקה (איסכמיה של הגפה, פגיעה בעצבים וכלי דם), כשל של ההשקה.
סיבוכי הרדמה כללית, סיבוכי הרדמה אזורית, סיבוכי המנח. 

סיבוכים בניתוחים אורטופדים

-פגיעות טורניקה-Tourniquet injuries- טורניקה הינו רצועה מתנפחת הנכרכת סביב הגפה תוך יצירת לחץ גבוה שעוצר את זרימת הדם לגפה ובכך מפחית אובדן דם בניתוח ומשפר את חשיפת השדה הניתוחי. בחירת גודל הטורניקה, מיקומו, לחץ הניפוח ומשך הניפוח הינם גורמים חשובים בהפחתת הסיכון לפגיעות טורניקה. הנזק שיכול להגרם מטורניקה שאינו מונח כיאות/בגודל לא מתאים/מנופח בלחץ גבוה מידי ולמשך זמן ארוך מידי הוא נזק לכלי הדם עצבים ורקמות רכות. יתרה מכך, עם שחרור טורניקה שהופעל למשך זמן ממושך משתחררים מהגפה המנותחת חומרים שהצטברו עקב העדר אספקת דם לגפה ופירוק שריר- פחמן דו חמצני, אשלגן, לקטט. חומרים אלה עלולים, במידה ומשוחררים בצורה לא מבוקרת, להוביל למצבים מסוכנים כמו הפרעה בתפקוד הלב או הפרעות בקצב הלב, בעיקר בחולים המועדים לכך. על המרדים לוודא שזמן ניפוח הטורניקה מותאם לחולה, וכן שחרור הטורניקה נעשה באופן מבוקר בהתאם למצב החולה.

-תסחיף שומן-Fat embolus syndrome- תסחיף שומן עלול להווצר בעקבות חבלה משמעותית או ניתוחים המערבים עצמות ארוכות (עצם הירך/שוק/זרוע). גורמי סיכון לכך כוללים מין זכר, גיל 20-30, חסר נוזלים, הכנסת מכשור ללשד העצם, דלקת מפרקים שגרונית, החלפת מפרק ירך, או החלפת מפרק ברך דו צדדי. שכיחות התופעה הינה כ-3-4% והתמותה במקרה זה כ-10-20%. ישנם מספר סימנים וקריטריונים לאבחנת הסינדרום ועל המרדים והצוות המטפל לגלות עירנות לכך. הסימפטומים מופיעים בד"כ 12-40 שעות לאחר הפגיעה כאשר הסימפטומים והסימנים נחלקים לנשימתיים (קוצר נשימה עד ירידה בחמצון ואי ספיקה נשימתית), נוירולוגים (שינויים במצב ההכרה) וסימנים בבדיקה הגופנית ובבדיקות הדם.
הטיפול במצב זה דורש זיהום מוקדם וכולל תמיכה נשימתית, ייצוב כירורגי של השברים, ותיקון פקטורים המודינמים.

-פקקת ורידים ותסחיפי ריאה-Deep vein thrombosis and Pulmonary emboli-  ניתוחים אורטופדים של הגפיים התחתונות מהווים גורם סיכון משמעותי לפקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה. סיבוכים אלה יוצרים סיכון ממשי לתחלואה ותמותה. ללא טיפול מונע עד 80% מהחולים האורטופדים יפתחו פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, עד 25% יפתחו תסחיף ריאתי, ועד 8% ימותו עקב כך. גורמי סיכון נוספים כוללים מצבי קרישתיות יתר, סרטן, העדר תנועה ממושך, היסטוריה של פקקת ורידים וניתוח גדול.
על כן יש משמעות גדולה מאד לטיפול המונע המורכב ממוביליזציה מוקדמת ככל שניתן, חומרים "מדללי דם" הניתנים בד"כ בזריקה תת עורית ובהמשך פומית, ו-Intermittent pneumatic compression (שרוולים מתנפחים לסרוגין המונחים על הגפיים התחתונות). בחירת אמצעי המניעה או שילוב בינהם נגזרים מגורמי הסיכון לפקקת ורידים ותסחיפי אויר.

-צמנט- Methyl Methacrylate- מדובר במעין "מלט עצמות" שבא למלא פערים בעצם בניתוחי מפרקים או עמוד שדרה. מבחינה הרדמתית השימוש בחומר עלול ליצור תגובה של ירידת לחץ דם והפרעה בחמצון, שעלולה להיות משמעותית. המרדים יטפל במצב זה באמצעות העלאת ריכוז החמצן הנשאף, וחומרים התומכים בלחץ הדם. גז ההרדמה O2N עלול להחמיר את התגובה בכך שמגדיל בועיות אויר הנכנסות לכלי הדם (תסחיף אויר) ויש להפסיקו. 

שתף...