הרדמה לניתוחים אורטופדים-גפה תחתונה

קיבוע צוואר הירך- Richard's nailing/PFN (proximal femoral nailing)

התוויות-שבר בצוואר הירך (מסוג pertrochanteric, subtrochanteric או subpertrochanteric).

הניתוח-הניתוח נעשה תחת שיקוף, במהלכו מוחדר מסמר לעצם הירך לצורך קיבוע השבר.

מנח-על הגב (supine) על גבי שולחן מתיחה (traction table) כאשר הקרסוליים מקובעות בסנדלי מתיחה בקצה השולחן. באזור המפשעה ישנו מוט המתנגד למתיחת הגפיים התחתונות. הרגל המנותחת נמתחת ואילו השניה מוסטת הצידה.

סוג הרדמה-אזורית (בד"כ ספינלית) או כללית עם או בלי חסם עצבי היקפי לשליטה בכאב פוסטאופרטיבי.

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי-חסם עצבי היקפי מסוג fascia iliaca block או psoas compartment block עם או בלי קטטר המשכי. אופציה נוספת- PCA-patient controlled analgesia עם חומרים נרקוטים. אופציה נוספת- שילוב חומרים תוך ורידיים מקבוצת הנרקוטים ושאינם נרקוטים.

סיבוכים- אבדן דם (כ-500 מל' במהלך הניתוח. המשך מעקב בהתאוששות אחר דמם מנקזים שהושארו באזור המנותח), זיהום, פגיעה במבנים ווסקולרים (העורק הפמורלי-מעקב אחר דופק בגפה, צבעה וחום הגפה בהתאוששות) ועצביים (העצב הפמורלי, העצב הסכיאטי) וכתוצאה מכך הפרעה בתחושה ו/או תנועה בגפה התחתונה. תסחיף אויר. תסחיף ריאה (קריש דם).תסמונת תסחיף שומן.סיבוכי הרדמה אזוריתאוכללית. סיבוכי המנח .

החלפה חלקית של מפרק הירך- Thompson Hemiarthroplasty

התוויות-שבר בצוואר הירך (מסוג subcapital דרגה 3 ו-4).

הניתוח-החלפת החלק הפמורלי (של עצם הירך) של המפרק. הניתוח נעשה תחת שיקוף. ראש וצוואר הפמור מוצאים, לשד עצם הפמור מגורד ומותאם תותב.

מנח-lateral decubitus- על הצד הנגדי לצד המנותח. לאחר הניתוח החולה מושכב עם פיסוק רגליים באמצעות משולש, על מנת למנוע פריקת התותב.

סוג הרדמה-אזורית (בד"כ ספינלית) או כללית. אופציה לתוספת של חסם עצבי לשליטה בכאב פוסטאופרטיבי.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-אופציה לחסם עצבי fascia iliaca block או psoas compartment block עם או בלי קטטר המשכי. אופציה אחרת- PCA- patient controlled analgesia עם חומרים נרקוטים, או מתן שילוב חומרים תוך ורידיים מקבוצת הנרקוטים ומקבוצות נוספות. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- אבדן דם (כ-500 מל' במהלך הניתוח. המשך מעקב בהתאוששות אחר דמם מנקזים שהושארו באזור המנותח), זיהום, פגיעה במבנים ווסקולרים (העורק הפמורלי-מעקב אחר דופק בגפה, צבעה וחום הגפה בהתאוששות) ועצביים (העצב הפמורלי, העצב הסכיאטי) וכתוצאה מכך הפרעה בתחושה ו/או תנועה בגפה התחתונה. תסחיף אויר. תסחיף ריאה (קריש דם).תסמונת תסחיף שומן. סיבוכי שימוש בצמנט (במידה ונעשה שימוש). סיבוכי הרדמה אזורית או כללית. סיבוכי מנח lateral decubitus.

החלפת מפרק הירך- Total hip replacement (THR)

התוויות-הפרעה ניוונית של המפרק, נקרוזיס אווסקולרי של ראש הפמור, developmental dysplasia of hip, שברים של מפרק הירך.

הניתוח-חשיפת המפרק, כריתה של צוואר וראש הפמור (עצם הירך), גירוד האצטבולום (החלק האגני של מפרק הירך) ולשד הפמור (עצם הירך) והתאמת התותב.

מנח-lateral decubitus- שכיבה על הצד הנגדי לצד המנותח.

סוג הרדמה-כללית או אזורית (ספינלית/משולבת).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-אופציה לחסם עצבי –fascia iliaca block, psoas compartment block חד פעמי או המשכי באמצעות קטטר. אופציה אחרת-PCA-patient controlled analgesia או מתן תוך ורידי של שילוב תרופות משככות כאבים נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-אבדן דם (כ-500 מל' במהלך הניתוח. המשך מעקב בהתאוששות אחר דמם מנקזים שהושארו באזור המנותח), זיהום, פגיעה במבנים ווסקולרים (העורק הפמורלי-מעקב אחר דופק בגפה, צבעה וחום הגפה בהתאוששות) ועצביים (העצב הפמורלי, העצב הסכיאטי) וכתוצאה מכך הפרעה בתחושה ו/או תנועה בגפה התחתונה. תסחיף אויר, תסמונת תסחיף שומן. תסחיף ריאה (קריש דם). סיבוכי שימוש בצמנט. סיבוכי הרדמה אזוריתאוכללית.. סיבוכי מנח lateral decubitus.

ארתרוסקופיה של הברך

התוויות-
ארטרוסקופיה אבחנתית-אבחון של פתולוגיה בברך.
ארטרוסקופיה טיפולית- קרע של מניסקוס, קרע רצועות צולבות,

הניתוח-הניתוח נעשה באמצעות מצלמה וכלים ארטרוסקופים המוחדרים לחלל מפרק הברך דרך חתכים קטנים. לרוב נעשה שימוש בטורניקה (חסם עורקי).

מנח-supine (על הגב).

סוג הרדמה-כללית עם או בלי חסם עצבי אזורי (פמורלי עם או בלי סכיאטי). אופציה נוספת- חסם עצבי אזורי (פמורלי עם או בלי סכיאטי) לבד או בשילוב סדציה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-חסם עצבי אזורי (פמורלי עם או בלי סכיאטי). אופציה אחרת-PCA-patient controlled analgesia או מתן תוך ורידי של שילוב תרופות משככות כאבים נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-זיהום, פגיעה בכלי דם או במבנים עצביים, סיבוכי טורניקה . סיבוכי המנח. סיבוכי הרדמה כללית אואזורית .

החלפת מפרק ברך- Total knee replacement (TKR)

התוויות-מחלות ניווניות של מפרק הברך (אוסטאו-ארתריטיס), avascular necrosis of tibial plareau.

הניתוח-חתך בקו האמצע של הברך, חשיפת הברך והוצאת רקמת שומן מאזור הפיקה, הסרת המשטח הסחוסי והתאמתו לתותב. בתום הפרוצדורה מושאר נקז.

מנח-supine (על הגב).

סוג הרדמה-הרדמה אזורית (בד"כ ספינלית) או הרדמה כללית. שני אלה יכולים להיות משולבים בחסם עצבי פמורלי או משולב פמורלי וסכיאטי לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי.

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי- חסם עצבי פמורלי או פמורלי+סכיאטי. אופציה אחרת-PCA-patient controlled analgesia או מתן תוך ורידי של שילוב תרופות משככות כאבים נרקוטיות ושאינן נרקוטיות.

סיבוכים- אבדן דם, זיהום, פגיעה במבנים ווסקולרים (הפרעה באספקת הדם לשוק וכף הרגל) ועצביים (עצב סכיאטי על ענפיו ופמורלי) וכתוצאה מכך הפרעה בתחושה ו/או תנועה בגפה התחתונה. תסחיף ריאה (קריש דם). תסמונת תסחיף שומן. סיבוכי הרדמה אזורית אוכללית. סיבוכי המנח . סיבוכי טורניקה.

תיקון שבר Tibial Plateau

התוויות-שבר ב- Tibial Plateau- קיים סיווג השבר ל-6 דרגות שונות. הטיפול יכול להיות שמרני או ניתוחי בהתאם לדרגת השבר, נוכחות פגיעה נוירולוגית או ווסקולרית, פגיעה במבנים סמוכים (למשל מניסקוס או רצועות) והסיכון לסיבוכים.

הניתוח-
-גישה סגורה- יישור חלקי השבר תחת שיקוף וקיבוע באמצעות ברגים.
-גישה פתוחה- יישור חלקי השבר לאחר חשיפתם וקיבוע באמצעות פלטת מתכת וברגים. בד"כ שימוש בטורניקה .

מנח-supine (על הגב).

סוג הרדמה- כללית , אזורית (בד"כ ספינלית), או משולבת (כללית בשילוב חסם עצביפמורלי וסכיאטי או פמורלי בלבד ).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- חסם עצבי פמורלי/ספני + סכיאטי. אופציה אחרת-PCA-patient controlled analgesia או מתן תוך ורידי של שילוב תרופות משככות כאבים נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- אבדן דם, זיהום, פגיעה במבנים ווסקולרים ועצביים וכתוצאה מכך הפרעה בתחושה ו/או תנועה בגפה התחתונה. תסחיף ריאה (קריש דם). תסמונת תסחיף שומן. סיבוכי הרדמה אזורית אוכללית. סיבוכי המנח . סיבוכי טורניקה.

מסמור תוך לשדי של עצם השוקה- Intramedullary nailing of Tibia

התוויות-שבר של עצם השוקה (טיביה) (פרט לשברים ב- Tibial plateau- ראה לעיל').

הניתוח- לאחר חשיפת העצם מתחת לפיקת הברך, מוכנס מרחיב ללשד עצם השוקה ובהמשך מוכנס מסמר המקובע ע"י ברגים אנכיים. בד"כ נעשה שימוש בטורניקה.

מנח- supine (על הגב), הצד המנותח מורם ע"י שק חול מתחת לעכוז.

סוג הרדמה-כללית , אזורית (בד"כ ספינלית), או משולבת (כללית בשילוב חסם עצבי פמורליוסכיאטי או פמורלי בלבד).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-חסם עצבי פמורלי/ספני + סכיאטי. אופציה אחרת-PCA-patient controlled analgesia   או מתן תוך ורידי של שילוב תרופות משככות כאבים נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- אבדן דם, זיהום, פגיעה במבנים ווסקולרים ועצביים וכתוצאה מכך הפרעה בתחושה ו/או תנועה בגפה התחתונה. תסחיף ריאה (קריש דם). תסמונת תסחיף שומן. סיבוכי הרדמה אזורית אוכללית. סיבוכי המנח . סיבוכי טורניקה.

תיקון שבר קרסול- Ankle fracture

התוויות-שבר מורכב של הקרסול.

הניתוח-נעשה תחת שיקוף עם שימוש בטורניקה. לאחר חשיפת אזור השבר ויישורם חלקי השבר מקובעים באמצעים פלטות מתכת, ברגים וחוטי ברזל. בתום הניתוח הרגל מגובסת.

מנח-supine (על הגב) בד"כ, לעיתים prone (על הבטן, בשבר אחורי).

סוג הרדמה-הרדמה אזורית נויראקסיאלית (ספינלית בד"כ), או חסם עצבי אזורי- שילוב של פמורלי אוספני עםסכיאטי , עם או בלי סדציה. אופציה אחרת- הרדמה כללית עם או בלי חסם עצבי אזורי.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- חסם עצבי פמורלי/ספני + סכיאטי. אופציה אחרת-PCA-patient controlled analgesia או מתן תוך ורידי של שילוב תרופות משככות כאבים נרקוטיות ושאינן נרקוטיות. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- פגיעה במבנים ווסקולרים ועצביים וכתוצאה מכך הפרעה בתחושה ו/או תנועה של כף הרגל. תסחיף ריאה (קריש דם). תסמונת תסחיף שומן. סיבוכי הרדמה אזורית אוכללית. סיבוכי המנח . סיבוכי טורניקה. 

סיבוכים בניתוחים אורטופדים

-פגיעות טורניקה-Tourniquet injuries- טורניקה הינו רצועה מתנפחת הנכרכת סביב הגפה תוך יצירת לחץ גבוה שעוצר את זרימת הדם לגפה ובכך מפחית אובדן דם בניתוח ומשפר את חשיפת השדה הניתוחי. בחירת גודל הטורניקה, מיקומו, לחץ הניפוח ומשך הניפוח הינם גורמים חשובים בהפחתת הסיכון לפגיעות טורניקה. הנזק שיכול להגרם מטורניקה שאינו מונח כיאות/בגודל לא מתאים/מנופח בלחץ גבוה מידי ולמשך זמן ארוך מידי הוא נזק לכלי הדם עצבים ורקמות רכות. יתרה מכך, עם שחרור טורניקה שהופעל למשך זמן ממושך משתחררים מהגפה המנותחת חומרים שהצטברו עקב העדר אספקת דם לגפה ופירוק שריר- פחמן דו חמצני, אשלגן, לקטט. חומרים אלה עלולים, במידה ומשוחררים בצורה לא מבוקרת, להוביל למצבים מסוכנים כמו הפרעה בתפקוד הלב או הפרעות בקצב הלב, בעיקר בחולים המועדים לכך. על המרדים לוודא שזמן ניפוח הטורניקה מותאם לחולה, וכן שחרור הטורניקה נעשה באופן מבוקר בהתאם למצב החולה.

-תסחיף שומן-Fat embolus syndrome- תסחיף שומן עלול להווצר בעקבות חבלה משמעותית או ניתוחים המערבים עצמות ארוכות (עצם הירך/שוק/זרוע). גורמי סיכון לכך כוללים מין זכר, גיל 20-30, חסר נוזלים, הכנסת מכשור ללשד העצם, דלקת מפרקים שגרונית, החלפת מפרק ירך, או החלפת מפרק ברך דו צדדי. שכיחות התופעה הינה כ-3-4% והתמותה במקרה זה כ-10-20%. ישנם מספר סימנים וקריטריונים לאבחנת הסינדרום ועל המרדים והצוות המטפל לגלות עירנות לכך. הסימפטומים מופיעים בד"כ 12-40 שעות לאחר הפגיעה כאשר הסימפטומים והסימנים נחלקים לנשימתיים (קוצר נשימה עד ירידה בחמצון ואי ספיקה נשימתית), נוירולוגים (שינויים במצב ההכרה) וסימנים בבדיקה הגופנית ובבדיקות הדם.
הטיפול במצב זה דורש זיהום מוקדם וכולל תמיכה נשימתית, ייצוב כירורגי של השברים, ותיקון פקטורים המודינמים.

-פקקת ורידים ותסחיפי ריאה-Deep vein thrombosis and Pulmonary emboli-  ניתוחים אורטופדים של הגפיים התחתונות מהווים גורם סיכון משמעותי לפקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה. סיבוכים אלה יוצרים סיכון ממשי לתחלואה ותמותה. ללא טיפול מונע עד 80% מהחולים האורטופדים יפתחו פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, עד 25% יפתחו תסחיף ריאתי, ועד 8% ימותו עקב כך. גורמי סיכון נוספים כוללים מצבי קרישתיות יתר, סרטן, העדר תנועה ממושך, היסטוריה של פקקת ורידים וניתוח גדול.
על כן יש משמעות גדולה מאד לטיפול המונע המורכב ממוביליזציה מוקדמת ככל שניתן, חומרים "מדללי דם" הניתנים בד"כ בזריקה תת עורית ובהמשך פומית, ו-Intermittent pneumatic compression (שרוולים מתנפחים לסרוגין המונחים על הגפיים התחתונות). בחירת אמצעי המניעה או שילוב בינהם נגזרים מגורמי הסיכון לפקקת ורידים ותסחיפי אויר.

-צמנט- Methyl Methacrylate- מדובר במעין "מלט עצמות" שבא למלא פערים בעצם בניתוחי מפרקים או עמוד שדרה. מבחינה הרדמתית השימוש בחומר עלול ליצור תגובה של ירידת לחץ דם והפרעה בחמצון, שעלולה להיות משמעותית. המרדים יטפל במצב זה באמצעות העלאת ריכוז החמצן הנשאף, וחומרים התומכים בלחץ הדם. גז ההרדמה O2N עלול להחמיר את התגובה בכך שמגדיל בועיות אויר הנכנסות לכלי הדם (תסחיף אויר) ויש להפסיקו. 

שתף...