הרדמה לניתוחים אורטופדים-אגן

האגן מורכב משילוב מספר עצמות- ה-Sacrum, ושני Innominate bones, שכל אחד מהם מורכב מעצמות ה- Ilium, Ischium, Pubis. שילוב העצמות הללו יוצר את  טבעת האגן (Pelvic ring). שברי אגן נוצרים בד"כ מחבלה קשה (בעיקר תאונות דרכים, נפילה מגובה). בגילאים המתקדמים שברי אגן יתכנו גם מחבלות קלות יותר, עקב הירידה בצפיפות העצם (אוסטאופורוזיס).
שברי האגן מסווגים לפי מנגנון הפגיעה, מיקום השבר, מעורבות מפרקית (מפרק סאקרו-איליאקי, האצטבולום), וכן על פי היותם יציבים או לא יציבים (וורטיקלית ורוטציונלית).
הטיפול בשברי אגן משתנה ממנוחה בלבד, פיזיותרפיה, מתיחת גפה, קיבוע חיצוני (החדרת מספר פינים לעצמות האגן וייצובם ע"י מוטות מתכת חיצוניים) או קיבוע פנימי. סוג הטיפול נקבע על פי מאפייני החולה, מנגנון הפגיעה, סוג השבר ומאפייניו, וכן מצבו ההמודינמי של החולה ופגיעות נלוות. יש לציין ששבר באגן מלווה לעיתים קרובות בפגיעות נוספות באיברים פנימיים (כולל מערכת השתן, המעי, כלי דם, עצבים, וכן איברים מרוחקים כמו חבלות ראש, חזה וכו') ואבדן דם, ועל כן מצריך בירור דימותי מקיף. מסיבה זו שיעור התמותה בשברים אלה (וכתוצאה גם מפגיעות נוספות) עלול להגיע עד לכ-50%.

קיבוע פנימי לשברי אגן- ORIF (open reduction and internal fixation) of Pelvis and Acetabulum

התוויות-שבר אגן לא יציב, פגיעה באצטבולום או במפרק הסאקרו-איליאקי.

הניתוח-חשיפת השבר, רדוקציה (הבאת שני חלקי השבר למנח אופטימלי), וקיבוע באמצעות פלטות מתכת וברגים.

מנח-Supine (על הגב) או prone (על הבטן), בהתאם למיקום השבר.

סוג הרדמה-לרוב הרדמה כללית . אמצעי ניטור נוספים מעבר לאמצעים הסטנדרטים (למשל קטטר עורקי להערה המשכית של לחץ הדם) נגזרים ממצבו ההמודינמי של החולה, פגיעות נוספות, ומחלות רקע. סיכון לאבדן דם רב מצריך הערכות המרדים ע"י החדרת קטטרים ורידיים עבים למתן נוזלים ושימוש באמצעים לחימום מוצרי דם ומתן נוזלים בלחץ.

טיפול בכאב פוסטאופרטיבי-שיכוך כאב אפידורלי מהווה אופציה. אפשרות נוספת – PCA (Patient controlled analgesia), או שילוב חומרים משככי כאבים נרקוטים ושאינם נרקוטים.

סיבוכים-דימום, זיהום, פגיעה במבנים סמוכים כגון מעי, שלפוחית השתן, כלי דם וכו', כשל איחוי או הגבלה בתנועה.
סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי המנח. 

סיבוכים בניתוחים אורטופדים

תסחיף שומן-Fat embolus syndrome

תסחיף שומן עלול להווצר בעקבות חבלה משמעותית או ניתוחים המערבים עצמות ארוכות (עצם הירך/שוק/זרוע). גורמי סיכון לכך כוללים מין זכר, גיל 20-30, חסר נוזלים, הכנסת מכשור ללשד העצם, דלקת מפרקים שגרונית, החלפת מפרק ירך, או החלפת מפרק ברך דו צדדי. שכיחות התופעה הינה כ-3-4% והתמותה במקרה זה כ-10-20%. ישנם מספר סימנים וקריטריונים לאבחנת הסינדרום ועל המרדים והצוות המטפל לגלות עירנות לכך. הסימפטומים מופיעים בד"כ 12-40 שעות לאחר הפגיעה כאשר הסימפטומים והסימנים נחלקים לנשימתיים (קוצר נשימה עד ירידה בחמצון ואי ספיקה נשימתית), נוירולוגים (שינויים במצב ההכרה) וסימנים בבדיקה הגופנית ובבדיקות הדם.
הטיפול במצב זה דורש זיהום מוקדם וכולל תמיכה נשימתית, ייצוב כירורגי של השברים, ותיקון פקטורים המודינמים.

פקקת ורידים ותסחיפי ריאה-Deep vein thrombosis and Pulmonary emboli 

ניתוחים אורטופדים של הגפיים התחתונות מהווים גורם סיכון משמעותי לפקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה. סיבוכים אלה יוצרים סיכון ממשי לתחלואה ותמותה. ללא טיפול מונע עד 80% מהחולים האורטופדים יפתחו פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, עד 25% יפתחו תסחיף ריאתי, ועד 8% ימותו עקב כך. גורמי סיכון נוספים כוללים מצבי קרישתיות יתר, סרטן, העדר תנועה ממושך, היסטוריה של פקקת ורידים וניתוח גדול.
על כן יש משמעות גדולה מאד לטיפול המונע המורכב ממוביליזציה מוקדמת ככל שניתן, חומרים "מדללי דם" הניתנים בד"כ בזריקה תת עורית ובהמשך פומית, ו-Intermittent pneumatic compression (שרוולים מתנפחים לסרוגין המונחים על הגפיים התחתונות). בחירת אמצעי המניעה או שילוב בינהם נגזרים מגורמי הסיכון לפקקת ורידים ותסחיפי אויר.

צמנט- Methyl Methacrylate

מדובר במעין "מלט עצמות" שבא למלא פערים בעצם בניתוחי מפרקים או עמוד שדרה. מבחינה הרדמתית השימוש בחומר עלול ליצור תגובה של ירידת לחץ דם והפרעה בחמצון, שעלולה להיות משמעותית. המרדים יטפל במצב זה באמצעות העלאת ריכוז החמצן הנשאף, וחומרים התומכים בלחץ הדם. גז ההרדמה O2N עלול להחמיר את התגובה בכך שמגדיל בועיות אויר הנכנסות לכלי הדם (תסחיף אויר) ויש להפסיקו. 

שתף...