הרדמה לניתוחים פלסטיים - ניתוחי שד

שחזור שד- Breast reconstruction

התוויות לניתוח- לאחר ניתוח כריתת שד (mastectomy) ובמומים מולדים של השד ובית החזה.

מהלך הניתוח- ישנן שתי אפשרויות בנוגע לתזמון השחזור-

-          שחזור מיידי (מיד בתום ניתוח כריתת השד).

-          שחזור מאוחר.

ישנן מספר טכניקות לביצוע השחזור-

-שתל סיליקון- במקרה של כריתת שד משמרת עור ניתן להחדיר שתל סיליקון מיד בתום הניתוח לכריתת השד. מושאר נקז למספר ימים. אופציה אחרת היא הכנסת שתל סיליקון בשילוב עם מתלה Latissimus Dorsi או  מתלה בטני (ראה בהמשך).

-מותחן רקמות- Tissue expander- שיטה זו משמשת כאשר אין מספיק שטח עור לאחר הכריתה לצורך ביצוע השחזור. במקרה זה משתמשים במעין בלון הניתן לניפוח הדרגתי. בלון זה מוכנס תחת העור ושרירי בית החזה. כשבועיים לאחר הכנסת המותחן מבצעים ניפוח הדרגתי של המותחן (החדרת מי מלח למותחן בזריקה). העור נמתח בהדרגה ולאחר כ- 3-6 חודשים נעשה ניתוח נוסף להוצאת המותחן והחלפתו בשתל סיליקון קבוע.
לאחר התארגנות השד לצורתו הסופית (3-6 חודשים נוספים) ניתן לבצע שחזור פטמה ועטרה.

-מתלה מקומי- לצורך השלמת פער בעור נלקחת רקמת עור ושומן בשילוב עם רקמת שריר המבטיחה אספקת דם נאותה לשומן ולשריר מעל. ישנן שתי שיטות עיקריות-

1. מהבטן- Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous-TRAM. מדובר בשריר המהווה חלק מדופן הבטן והשימוש בו מצריך השלמת הפער בדופן הבטן באמצעות רשת. מתלה זה נחשב מיושן כיום לאור התפתחות שיטות מיקרוכירורגיות חדשות יותר (ראה להלן).

2. מהגב-שימוש במתלה של שריר ה- Latissimus Dorsi. מתלה זה אינו כרוך בהפרעה פונקציונלית משמעותית בתנועת הגב או הכתף. הרקמה המתקבלת ממתלה זה אינה מספיקה לרוב לשחזור שד ולכן נדרש לעיתים קרובות שילוב שימוש בשתל סיליקון או מותחן רקמות.

-מתלה חופשי-Free flap- מתלה חופשי הינו רקמת עור ושומן בלבד (בד"כ ללא שריר) (Perforator flap) המנותקת מאספקת הדם באזור ממנו היא נלקחת. כלי הדם המספקים את המתלה מושקים בתפירה אל כלי הדם באיזור המקבל את המתלה. התפירה נעשית תחת מיקרוסקופ.

1. מהבטן- DIEP- בטכניקה זו נלקח מתלה עור ושומן מדופן הבטן התחתונה. אספקת הדם למתלה מגיעה מה- Deep Inferior Epigastric artery ומכאן שמו. כלי הדם של המתלה מושקים ל- internal mammary artery and vein בחזה.

2. מהבטן- SIEA- המתלה מבוסס על Superficial Inferior Epigastric artery. במתלה זה נלקחים שומן ועור מהבטן התחתונה ללא פגיעה בשריר.

3. מהישבן- IGAP (inferior gluteal artery perforator flap) מהישבן התחתון או SGAP- (superior gluteal artery perforator flap) מהישבן העליון. כלי הדם של מתלים אלה מושקים אל ה- internal mammary artery and vein בחזה.

4. מהחלק הפנימי של הירך- TUG flap (Transverse upper gracilis flap).

הרדמה- הניתוח נעשה בהרדמה כללית . הניטור התוך ניתוחי מותאם למחלות הרקע של המטופלת. ההשתלטות על נתיב האויר נעשית באמצעות LMAקרא עוד...  או טובוסקרא עוד... , בהתאם למאפייני המטופלת ומשך הניתוח הצפוי. 

מנח- supine(על הגב) לעיתים קרובות משולב עם מעבר למנח ישיבה להערכת סימטריות ומבנה השד המשוחזר.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- PCA- patient controlled analgesia עם חומרים נרקוטים לפי דרישת החולה (בלחיצת כפתור), חומרים נרקוטים ושילוב חומרים משככי כאב מקבוצות שונות (בד"כ לא NSAIDS שעלולים להוביל לדמם). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- סיבוכי הניתוח- נמק של המתלה (מחייב ניטור קפדני של צבע וחום המתלה בהתאוששות. לעיתים נדרשת דקירת המתלה לווידוא אספקת דם נאותה), דימום, זיהום, צלקת מוגדלת (קלואיד), כשל באיחוי העור. תסמונת מדור תוך בטני (עליה בלחץ התוך בטני עם השפעות שליליות על תפקוד האיברים הפנימיים- נגרם מסגירה הדוקה מידי של דופן הבטן לאחר לקיחת מתלה גדול), פקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה (חלק מאמצעי המניעה- שימוש ב- foot pumps- גרביים מתנפחות למניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאה), סיבוכים נשימתיים עקב כאב בחזה ובבטן והגבלת תנועתיות החזה בשל חבישה הדוקה מידי.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

הגדלת שדיים- Breast augmentation

התוויות לניתוח- לרוב ניתוח קוסמטי לעיתים משולב בהרמת חזה (Mastopexy).
לעיתים טיפול בפגם בשד או אסימטריה.

מבוצע לרוב מעל גיל 18.

הניתוח- החדרת שתל הסיליקון, מעל או מתחת לשרירי החזה, נעשה דרך חתך עורי בקפל השד התחתון (זהו החתך השכיח) או דרך בית השחי או בגבול העטרה. לרוב לא מושאר נקז בתום הניתוח.

הרדמה- הניתוח נעשה בהרדמה כללית . השתלטות על נתיב האויר באמצעות LMAקרא עוד...  או טובוסקרא עוד... , בהתאם למשך הניתוח הצפוי ומאפייני המטופלת. הניטור התוך ניתוחי מותאם למחלות הרקע של המטופלת.

מנח- supine(על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- בד"כ שילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים (בד"כ לא NSAIDS שעלולים להוביל לדמם) לפי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- חבישה לוחצת מידי עלולה להקשות על הנשימה, נדרש ניטור מתאים בהתאוששות. סיבוכים ניתוחיים כוללים דימום, זיהום, צלקת מוגדלת (קלואיד), כשל באיחוי העור. נדיר- פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאות וחזה אויר.
כמו כן סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

הקטנת שדיים- Breast reduction

הרמת שדיים- Mastopexy

הרמה והגדלת שדיים- Breast augmentation and Mastopexy

התוויות לניתוחים- לרוב ניתוח קוסמטי.

הניתוח- ישנן מספר טכניקות. לרוב נעשה חתך סביב העטרה ואנכית עד לקפל התת שדי עם או בלי חתך לאורך הקפל התת שדי. נעשית כריתה של רקמת שד, עור ושומן. ניתן לנייד את הפטמה, כשהיא מחוברת לחלק מרקמת השד עם כלי הדם והעצבים המספקים את הפטמה (מתלה עליון/תחתון/מדיאלי/לטרלי/מרכזי). בניתוח משולב של הרמה והגדלת שדיים עושים שימוש גם בשתל סיליקון. לרוב לא מושאר נקז בתום הניתוח.

הרדמה- הניתוח נעשה בהרדמה כללית. הניטור התוך ניתוחי מותאם למחלות הרקע של המטופלת. ההשתלטות על נתיב האויר נעשית בד"כ באמצעות LMAקרא עוד...  או טובוסקרא עוד... , בהתאם למאפייני המטופלת ומשך הניתוח הצפוי. 

מנח- supine(על הגב) לעיתים קרובות משולב עם מעבר למנח ישיבה להערכת סימטריות ומבנה השד המנותח תוך השוואתו לשד השני.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- אופציה ל- PCA- patient controlled analgesia עם חומרים נרקוטים לפי דרישת החולה (בלחיצת כפתור), או חומרים נרקוטים ושילוב חומרים משככי כאב מקבוצות שונות (בד"כ לא NSAIDS שעלולים להוביל לדמם) לפי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- סיבוכי הניתוח- דימום, זיהום, צלקת מוגדלת (קלואיד), כשל באיחוי העור. סיבוכים נשימתיים עקב כאב בחזה והגבלת תנועתיות החזה בשל חבישה הדוקה מידי, נדיר- פקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה.

סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.

ניתוח הקטנת חזה לגבר- Gynecomastia

התוויות לניתוח- עודף רקמת שד בגברים.

הניתוח- במידה ומדובר בעודף שומן בלבד נעשית שאיבת שומן. כאשר מדובר בהגדלת רקמת שד יש צורך לכרות רקמה זו בד"כ בשילוב שאיבת שומן. החתך נעשה בד"כ בגבול העטרה.

הרדמה- הניתוח נעשה בהרדמה כללית. השתלטות על נתיב האויר באמצעות LMAקרא עוד...  או טובוסקרא עוד... ,  בהתאם למשך הניתוח הצפוי ומאפייני המטופל. הניטור התוך ניתוחי מותאם למחלות הרקע של המטופל.

מנח- supine(על הגב).

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- בד"כ שילוב טיפול בחומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים (בד"כ לא NSAIDS שעלולים להוביל לדמם) על פי הצורך. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- סיבוכי הניתוח- דימום, זיהום, צלקת מוגדלת (קלואיד), כשל באיחוי העור. סיבוכים נשימתיים עקב כאב בחזה והגבלת תנועתיות החזה בשל חבישה הדוקה מידי, נדיר- פקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה.

סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.