הרדמה לניתוחים אורטופדים- גב

תיקון סקוליוזיס

התוויות-סקוליוזיס הינו עיוות במבנה עמוד השדרה וכלוב הצלעות הכולל סטיה הצידה וסיבוב של החוליות.

רוב המקרים (90%) הם אידיופטים (ללא סיבה ידועה), ושאר המקרים קשורים במחלות שרירים, מחלות לב מולדות, חבלה, והפרעות בהתפתחות העובר. מידת החומרה נאמדת על פי זווית הסטיה. תיקון כירורגי נעשה ב- Cobb angle  מעל 50 מעלות.  מטרת הניתוח הינה לעצור את התדרדרות המחלה ולא ריפוי. איכות החיים משתפרת גם היא במידת מה.

סקוליוזיס הוא בעל השלכות משמעותיות על מערכת הנשימה ומערכת הלב וכלי הדם.
עיוות כלוב הצלעות יוצר הפרעה בהתפתחות הריאות ובמכניקה הנשימתית המתבטאים ברמת חמצן נמוכה (היפוקסיה), רמת פחמן דו חמצני גבוהה (היפרקרביה) ויתר לחץ דם ריאתי.
השינויים הריאתיים ויתר לחץ הדם הריאתי יוצר שינויים במדורי הלב הימניים עד כדי אי ספיקתם. סקוליוזיס נקשר גם במצבים לבביים מולדים כולל הפרעות מסתמיות והפרעות של אבי העורקים.

הניתוח-הניתוח נעשה בגישה קדמית, אחורית או משולבת (לעיתים לא בניתוח אחד). בגישה הקדמית שתי הריאות מונשמות בנפרד באמצעות צינור הנשמה דו קני על מנת לאפשר תמט של ריאה אחת וחשיפת עמוד השדרה דרך בית החזה.

מנח-תלוי בגישה הניתוחית. בגישה הקדמית הניתוח נעשה במנח לטרלי (על הצד), בגישה האחורית הניתוח נעשה במנח prone (על הבטן). לכל אחד מהמנחים דגשים לגבי אופן ההשכבה, ריפוד נקודות לחץ ומניעת סיבוכים.

סוג הרדמה-כללית. ישנה חשיבות רבה לבירור הטרום הרדמתי בנוגע למצב הריאתי והלבבי, כולל בדיקות סבילות למאמץ, תפקודי ריאות, בדיקת דם לגזים עורקיים, אקו לב ובדיקות נוספות כנדרש. ניתוח זה כרוך באבדן דם רב ועל המרדים להערך לכך הן מבחינת הכנסת קטטרים ורידיים למתן כמויות גדולות של נוזלים ומוצרי דם (ראה/י אמצעים למתן מוצרי דם ונוזלים), והן בהיבט הניטור (כולל קטטר עורקי לניטור לחץ דם ולקיחת דגימות דם חוזרות, ולעיתים קטטר ורידי מרכזי ואף קטטר בעורק הריאה). טכניקות הרדמתיות המפחיתות את לחץ הדם מאפשרות צמצום של הדימום.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-הטיפול מבוסס על משככי כאבים נרקוטים תוך ורידיים, בד"כ באמצעות PCA (patient controlled analgesia)- מזרק אוטומטי בשליטת החולה למתן מנות של חומרים נרקוטים לשיכוך כאב. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-דימום רב, פגיעה בחוט השדרה עם הסתמנות נוירולוגית, פגיעה במבנים סמוכים לרבות כלי דם גדולים, לב וריאות. תסחיף אויר, היפותרמיה (חום גוף נמוך), אי ספיקה נשימתית בתר ניתוחית המצריכה הנשמה ממושכת. סיבוכי הרדמה כללית, סיבוכי המנח.

קיבוע עמוד שדרה במחלות ניווניות

התוויות- Spinal stenosis, Spondylolisthesis, Spondylosis– מחלות עמוד שדרה ניווניות המסתמנות בהפרעות נוירולוגיות (כאב, הפרעות מוטוריות או סנסוריות).

חוט השדרה שהינו מבנה עצבי המוליך אותות מהמוח אל הגוף וההפך מוגן על ידי חוליות עמוד השדרה שיוצרות תעלה גרמית.  

המחלות שהוזכרו לעיל' יוצרות לחץ על חוט השדרה והניתוח כולל הסרה של חלקים (למינות- לוחות) מחוליות עמוד השדרה הרלוונטיות. הניתוח נעשה בד"כ במקרים של כשלון טיפול שמרני (תרופות, פיזיותרפיה) או במידה ויש הפרעה מוטורית (חולשת שרירים) או סנסורית (תחושתית) משמעותית או הפרעה בתפקוד מערכת העיכול או השתן כתוצאה מהלחץ על חוט השדרה.

למינקטומיה צווארית-Cervical laminectomy

מנח-prone (על הבטן), lateral decubitus (על הצד), או מנח ישיבה.

סוג הרדמה- כללית, לעיתים, כשיש הגבלה קשה של התנועה הצווארית או סיכון להחמרת השפעה נוירולוגית בתנועות צוואריות יתכן צורך בצנרור קנה בעירות (תחת הרדמה מקומית של נתיב האויר) וזאת על מנת לבצע הערכה נוירולוגית חוזרת לאחר השכבת החולה וכן על מנת להמנע מתנועות צוואר מוגזמות תוך צנרור הקנה.  אמצעי הניטור נגזרים ממחלות הרקע של החולה. בנוסף לכך לעיתים נעשה שימוש בניטור נוירופיזיולוגי המאפשר זיהוי פגיעה במסלולים עצביים חשובים תוך כדי הניתוח.

אמצעי הניטור, מעבר לאמצעי הניטור הסטנדרטים נגזרים ממחלות הרקע של החולה. לרוב ידרשו לפחות שני קטטרים ורידיים פריפרים גדולים למתן דם מאחר ומדובר בניתוח עם פוטנציאל דמם גדול.    

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- בד"כ שילוב תרופות הניתנות תוך ורידית (נרקוטיקה, אופטלגין, NSAIDS וכו'). ניתן להשתמש ב- PCA (patient controlled analgesia). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים-בגישה קדמית- פגיעה בעורק התרדמה, פגיעה בוושט ובקנה הנשימה, שיתוק recurrent laryngeal nerve (אחראי על תנועת מיתרי הקול, פגיעה בו תתבטא בצרידות וכאשר הפגיעה דו צדדית סיכון לדום נשימה חסימתי מסכן חיים), נזק לעורק הוורטברלי, דליפת נוזל ספינלי.
מנח ישיבה מלווה בסיכון לתסחיפי אויר ובצקת של נתיב האויר העליון עקב כיפוף הצוואר.
סיבוכים נוספים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים עצביים של חוט השדרה.
סיבוכי המנח וסיבוכי הרדמה כללית.  

למינקטומיה טורקלית (חזה)-Thoracic laminectomy

מנח-prone (על הבטן).

סוג הרדמה- כללית. אמצעי הניטור נגזרים ממחלות הרקע של החולה. לעיתים נעשה גם שימוש בניטור נוירופיזיולוגי .     

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- בד"כ שילוב תרופות הניתנות תוך ורידית (נרקוטיקה, אופטלגין, NSAIDS וכו'). ניתן להשתמש ב- PCA (patient controlled analgesia). קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי. 

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה במבנים עצביים של חוט השדרה. סיבוכי שכיבה על הבטן- פציעות לחץ, בצקת נתיב האויר, עוורון (נדיר). סיבוכי הרדמה כללית. 

קיבוע אחורי של עמוד שדרה מותני – Posterior spinal fusion (PSF) of lumbar spine by pedicular screws and rods

התוויות-שבר מחבלה, שבר פתולוגי, גידול, מצבים ניווניים, סקוליוזיס

הניתוח-הניתוח נעשה תחת מכשיר שיקוף. גופי החוליות הרלוונטים מזוהים ומקובעים זה לזה באמצעות מוטות מתכת המחוברים לחוליות באמצעות ברגים. ניתן גם לקבע את זיזי החוליות הרוחביות של חוליות סמוכות באמצעות שתל עצם הנלקח מעצם הכסל (ilium).

מנח-prone (על הבטן)

סוג הרדמה- בד"כ כללית. יש אופציה גם להרדמה ספינלית אך זו פחות מועדפת. אמצעי הניטור נגזרים ממחלות הרקע של החולה. לעיתים נעשה שימוש בניטור נוירופיזיולוגי .    

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-שילוב תרופות הניתנות תוך ורידית (נרקוטיקה, אופטלגין, NSAIDS וכו'). ניתן להשתמש ב- PCA (patient controlled analgesia).

סיבוכים- לחץ על חוט השדרה עם הסתמנות מוטורית או סנסורית בגפיים התחתונות ובתפקוד השלפוחית ומערכת העיכול. דימום, זיהום.
סיבוכי הרדמה כללית . סיבוכי מנח prone.

סיבוכים נוספים בניתוחים אורטופדים

תסחיף שומן-Fat embolus syndrome

תסחיף שומן עלול להווצר בעקבות חבלה משמעותית או ניתוחים המערבים עצמות ארוכות (עצם הירך/שוק/זרוע). גורמי סיכון לכך כוללים מין זכר, גיל 20-30, חסר נוזלים, הכנסת מכשור ללשד העצם, דלקת מפרקים שגרונית, החלפת מפרק ירך, או החלפת מפרק ברך דו צדדי. שכיחות התופעה הינה כ-3-4% והתמותה במקרה זה כ-10-20%. ישנם מספר סימנים וקריטריונים לאבחנת הסינדרום ועל המרדים והצוות המטפל לגלות עירנות לכך. הסימפטומים מופיעים בד"כ 12-40 שעות לאחר הפגיעה כאשר הסימפטומים והסימנים נחלקים לנשימתיים (קוצר נשימה עד ירידה בחמצון ואי ספיקה נשימתית), נוירולוגים (שינויים במצב ההכרה) וסימנים בבדיקה הגופנית ובבדיקות הדם.
הטיפול במצב זה דורש זיהום מוקדם וכולל תמיכה נשימתית, ייצוב כירורגי של השברים, ותיקון פקטורים המודינמים.

פקקת ורידים ותסחיפי ריאה-Deep vein thrombosis and Pulmonary emboli

ניתוחים אורטופדים של הגפיים התחתונות מהווים גורם סיכון משמעותי לפקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה. סיבוכים אלה יוצרים סיכון ממשי לתחלואה ותמותה. ללא טיפול מונע עד 80% מהחולים האורטופדים יפתחו פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, עד 25% יפתחו תסחיף ריאתי, ועד 8% ימותו עקב כך. גורמי סיכון נוספים כוללים מצבי קרישתיות יתר, סרטן, העדר תנועה ממושך, היסטוריה של פקקת ורידים וניתוח גדול.
על כן יש משמעות גדולה מאד לטיפול המונע המורכב ממוביליזציה מוקדמת ככל שניתן, חומרים "מדללי דם" הניתנים בד"כ בזריקה תת עורית ובהמשך פומית, ו-Intermittent pneumatic compression (שרוולים מתנפחים לסרוגין המונחים על הגפיים התחתונות). בחירת אמצעי המניעה או שילוב בינהם נגזרים מגורמי הסיכון לפקקת ורידים ותסחיפי אויר.

צמנט- Methyl Methacrylate

מדובר במעין "מלט עצמות" שבא למלא פערים בעצם בניתוחי מפרקים או עמוד שדרה. מבחינה הרדמתית השימוש בחומר עלול ליצור תגובה של ירידת לחץ דם והפרעה בחמצון, שעלולה להיות משמעותית. המרדים יטפל במצב זה באמצעות העלאת ריכוז החמצן הנשאף, וחומרים התומכים בלחץ הדם. גז ההרדמה O2N עלול להחמיר את התגובה בכך שמגדיל בועיות אויר הנכנסות לכלי הדם (תסחיף אויר) ויש להפסיקו. 

שתף...