מאמרים

הרדמה לניתוחים אורולוגים בתינוקות וילדים

רפלוקס אורטרי- ureteric reflux (vesicoureteric reflux)

מדובר בזרימה של שתן בכיוון הפוך משלפוחית השתן אל השופכנים (הכיוון התקין הוא מהכליות אל השופכנים ומשם אל שלפוחית השתן). מצב זה גורם להרחבת השופכנים (הידרונפרוזיס- hydronephrosis) וזיהומים חוזרים בדרכי השתן ולאורך זמן מביא להפרעה בתפקוד הכליות והצטלקותן. השופכן התקין מתחבר בחלקו המרוחק (דיסטלי) אל דופן שלפוחית השתן תוך מעבר בתוך דופן השלפוחית בצורה אלכסונית, כך שנוצר מעין שסתום שמונע חזרת שתן אל השופכן. במצב רפלוקס השופכן חוצה את דופן השלפוחית שלא באלכסון כך שמנגנון השסתום לא קיים.

הטיפול במצב זה כולל ציסטוסקופיה והזרקה של חומרים שונים אל אזור הכניסה של השופכן אל השלפוחית תוך יצירת לחץ על פתח השופכן או ניתוח לחיבור מחדש של השופכנים לשלפוחית השתן.

במידה ונדרש ניתוח הוא נעשה ע"י חתך בבטן התחתונה. ההרדמה לניתוח זה היא כללית עם או בלי הרדמה איזורית (אפידורל) לשיכוך כאב בתר ניתוחי.

שליטה בכאב לאחר הניתוח- לרוב משתמשים בשילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים (NSAIDS ), ולעיתים משלבים הרדמה אפידורלית.

סיבוכים- דימום, זיהום, פגיעה במבנים סמוכים לשלפוחית (למשל מעי), כשלון הפרוצדורה, סיבוכי הרדמה כללית ואזורית.

הידרונפרוזיס- Hydronephrosis

הידרונפרוזיס הינו התרחבות המערכת המאספת של הכליה. הגורמים להידרונפרוזיס כוללים רפלוקס אורטרי או חסימה במערכת המאספת. החסימה יכולה להיות בחיבור שבין אגן הכליה לבין השופכן (pelviureteric junction- PUJ), החיבור שבין השופכן לשלפוחית השתן (vesicoureteric junction-VUJ) או חסימה במוצא שלפוחית השתן (bladder outflow) כשהגורם השכיח ביותר בבנים לחסימה זו היא posterior urethral valves.

לחסימה ב- PUJ נעשית Pyeloplasty במנח לטרלי, בהרדמה כללית.

הטיפול בכאב לאחר הניתוח- הרדמה קאודלית לשיכוך כאב בעייתית במקרה זה בגלל גובה החתך. בילדים גדולים יותר תתאים הרדמה אפידורלית לומברית/טורקלית לשיכוך כאב בתר ניתוחי. עבור ילדים קטנים יותר ניתנים חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים תוך ורידיים.

סיבוכים- זיהום, דימום, פגיעה באיברים סמוכים, כשל הפרוצדורה, סיבוכי הרדמה כללית.

אשך טמיר- undescended testis and orchidopexy

כ-3% מהתינוקות הזכרים נולדים עם אשך טמיר- אשך שלא ירד אל שק האשכים באופן תקין. לרוב ניתן למששו בתעלה המפשעתית. ברוב המקרים האשך יורד לשק האשכים במהלך השנה הראשונה לחיים. אשך טמיר קשור בחוסר פוריות, גידולי אשכים ובעיות פסיכולוגיות. אשכים אלה מועדים גם יותר לתסביב אשך ונמק של האשך ולעיתים קרובות מלווים בבקע מפשעתי. אם האשך לא ירד עד גיל 6-9 חודשים, סביר שלא ירד בהמשך ומבוצע ניתוח להבאת האשך לשק האשכים (orchidopexy). אם האשך לא נמוש בתעלה המפשעתית (inguinal canal) הטיפול יכול להצריך ניתוח בטן לפרוסקופי או ניתוח בשני שלבים.

Orchidopexy כוללת חתך מפשעתי וחתך בשק האשכים.

הניתוח נעשה בהרדמה כללית בשילוב חסם עצבי קאודלי או חסמים עצביים איליואינגווינלים/איליוהיפוגסטרים (לחתך המפשעתי) בשילוב חסם עצבי גניטופמורלי (לחתך בשק האשכים) המשמשים בעיקר לשליטה בכאב לאחר הניתוח.

סיבוכים- פגיעה במבנים סמוכים, דימום, זיהום, כשל הניתוח, אספקת דם לקויה לאשך, סיבוכי הרדמה אזורית, סיבוכי הרדמה כללית.

תסביב אשך- Torsion of testis

כאב חריף באשכים עלול לנבוע מתסביב האשך או תוספתן האשך. התופעה קורית בעיקר בגיל ההתבגרות. ניתוח לבחינת המבנים בשק האשכים נעשה בדחיפות משום שבתסביב האשך ישנה סכנה לאספקת הדם ולחיות האשך.

הניתוח נעשה בהרדמה כללית.

טיפול בכאב לאחר הניתוח מתבסס על הסננת החתך הניתוחי בחומרים מאלחשים בשילוב חומרים תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב.

סיבוכים- פגיעה במבני האשך, זיהום, דימום, סיבוכי הרדמה כללית.

תיקון היפוספאדיאס- hypospadias

היפוספאדיאס הינו מצב בו פתח השופכה אינו בקצה הפין אלא בנקודה מסויימת לאורכו. ישנן מספר גישות כירורגיות לתיקון שכולן מתבססות על פתיחת השופכה וסגירתה על גבי קטטר ליצירת פתח תקין לפין.

ההרדמה לניתוחים אלה היא כללית, בד"כ בשילוב עם הרדמה קאודלית (עם או בלי קטטר קאודלי למתן המשכי של חומרים מאלחשים) לצורך שיכוך כאב לאחר הניתוח.

סיבוכים- כשל טכני כירורגי, זיהום, סיבוכי הרדמה כללית ואזורית.

תיקון הצרות בפתח השופכה- Meatal stenosis

הצרות בפתח השופכה (Meatal stenosis) נגרמת לעיתים לאחר ברית מילה. העדר העורלה עלול להוביל לחיכוך הפין בחיתול והווצרות דלקת והצרות. כמו כן, פגיעה באספקת הדם לקצה הפין כתוצאה מברית המילה עלולה גם היא לגרום להצרות. הצרות פתח השופכה מתבטאת בשינויים בעוצמת או כיוון זרם השתן, כאבים במתן שתן, דימום בסוף מתן שתן וזיהומים בדרכי השתן. 

הטיפול במצב זה כרוך לעיתים בפרוצדורה קצרה בשם Meatotomy. פרוצדורה זו מרחיבה את פתח השופכה. ההרדמה היא בד"כ כללית מפאת גיל המטופל. לעיתים ההרדמה משולבת בחסם עצבי של הפין (Penile block) בעיקר לצורך שליטה בכאב שלאחר הניתוח. 

ברית מילה-Circumcision

ברית מילה יכולה להיעשות תחת מספר שיטות של הרדמה מקומית, אזורית ו/או כללית, בהתאם לגיל המטופל.
שיטה אחת כוללת מריחת קרם EMLA (חומרי אלחוש מקומי) על האזור המנותח. שיטה אחרת כוללת הזרקת חומרים מאלחשים בבסיס הפין תוך יצירת חסם עצבי לעצבי הפין, אם בהזרקה ממוקדת לעצבים אלה (על סמך סמנים אנטומים או שימוש באולטראסאונד) או בהזרקה "עיוורת" סביב בסיס הפין. שיטה נוספת להרדמה אזורית, שבד"כ משולבת בהרדמה כללית היא הרדמה קאודלית.

סיבוכים- כשל הפרוצדורה, נזק אסתטי, זיהום, דימום, סיבוכי הרדמה אזורית או כללית.

שתף...