מאמרים

ניתוחי הפה והלוע בילדים - כריתת שקדים

Tonsillectomy- כריתת שקדים (אדנוידקטומיה וטונזילקטומיה)

הגדלת אדנואידים וטונזילים (היפרטרופיה אדנוידלית וטונזילרית) היא שכיחה בילדים ויכולה להוביל להפרעות נשימה, קושי בנשימה מהאף, עיכוב גדילה, הפרעות בליעה ודיבור, בעיות אוזניים, הפרעות שינה (כולל דום נשימה בשינה-obstructive sleep apnea-בעיקר בילדים), בעיות ריאתיות, עד כדי הפרעות לבביות משמעותיות והפרעות דנטליות ושינויים בפרופורציות הפנים.

האינדיקציות השכיחות לכריתת אדנואידם/טונזילים כוללות זיהום חריף חוזר או כרוני של הטונזילים (הכי שכיח), אבצס פרי-טונזילרי, הגדלת האדנואידים/טונזילים עם הפרעת נשימה ודום נשימה בשינה.

כרבע מהמקרים הינם מתחת לגיל 5, מחצית המקרים בין גיל 5 ל-16, והשאר מעל גיל 16.

המרדים יעריך את מידת החסימה בבדיקה הטרום ניתוחית. לחסימת נתיב אויר ולדום נשימה בשינה וסיבוכיו יש השלכות על אופן ביצוע ההרדמה ואבטחת נתיב האויר [שימוש ב-LMA אל מול צינור הנשמה (טובוס) (ראה אמצעים להשתלטות על נתיב האויר ) , צורת השראת ההרדמה ועומק ההרדמה, וההערכות לתקופה שלאחר הניתוח].

לרוב לא ניתנים חומרים לשטשוש טרם הכניסה לחדר הניתוח בילדים הסובלים מדום נשימה בשינה, מאחר וחומרים אלה עלולים להחמיר חסימה של נתיב האויר.

האם ניתן לבצע את הניתוח במסגרת אשפוז יום?        

התשובה לשאלה זו נגזרת מגורמי סיכון הרדמתיים לסיבוכים. מצבים מסויימים מעלים את הסבירות לסיבוכים ולכן יצריכו אשפוז מעבר ליום הניתוח-

-          גיל מתחת ל-3.

-          בעיות נשימה (דום נשימה בשינה).

-          הפרעות קרישה

-          בעיות סיסטמיות משמעותיות (בעיות של מערכות הלב והריאות).

-          כשמדובר בנתיב אויר קשה.

-          כאשר ישנה בעיה כלשהי בחזרה מהירה לבית החולים במקרה של סיבוך.

סיבוכים

-          הקאה- שכיחה למדי (שליש עד שני שליש מהמקרים) לאחר הרדמה לניתוח טונזילקטומיה. המרדים ינקוט באמצעים מניעתיים כגון- ניקוז הקיבה באמצעות צינור קיבתי (זונדה), מתן חומרים למניעת הקאות, לעיתים בשילוב סטרואידים, והמנעות מחומרי הרדמה המעלים את שכיחות ההקאות.

-          דימום שלאחר הניתוח- זהו הסיבוך הקשה והמסוכן ביותר ומתרחש ב-0.1-10% מהמקרים, יותר במבוגרים, יותר בזכרים, ותלוי בין השאר בטכניקה הניתוחית. 75% מהמקרים קורים תוך 6 שעות, רוב שאר המקרים קורים תוך 24 שעות, ומיעוט המקרים עלול לקרות עד היום ה-6 לאחר הניתוח. במקרה של דימום משמעותי יעשה לרוב נסיון צריבה ובמקרים ואין שיפור ידרש ניתוח חוזר.
הרדמה במקרה זה היא מסובכת יותר בהשוואה לניתוח אלקטיבי.

        א.   ראשית, הדימום כשלעצמו יכול לשנות את מאזן הנוזלים של הגוף וליצור מצב של חסר נוזלים ואנמיה, מה שמצריך תיקון עוד לפני השריית ההרדמה.

        ב.    דם שנבלע למעשה יוצר מצב של העדר צום לפני ניתוח, מה שמעלה סיכון לאספירציה של תוכן קיבה והפרעה ריאתית.

        ג.    כמו כן הדימום בנתיב האויר כשלעצמו ובצקת של נתיב האויר כתוצאה מהניתוח, יכולים להקשות על אופן ההשתלטות על נתיב האויר ומצריך מהמרדים שימוש בשיטות אלטרנטיביות להשתלטות על נתיב האויר, המצמצמות את הסיכון לאספירציה ומאפשרים צנרור קנה על אף התנאים המסובכים (למשל intubating LMA, glidescope, ראה עוד באמצעים להשתלטות על נתיב האויר).

-          לרינגוספזם- הצטברות דם והפרשות סביב מיתרי הקול עלולים ליצור סגירה רפלקסיבית של מיתרי הקול, בעיקר בהתעוררות מהרדמה. למניעת הסיבוך נדרש מהמרדים תזמון מתאים לביצוע האקסטובציה (הוצאת צינור ההנשמה) וכן פינוי אזור הלוע מהפרשות. שימוש בתרופות מסוימות תוך ורידית או שימוש בחומרי הרדמה מקומית בנתיב האויר מפחיתים במידת מה את הסיבוך. ראה התייחסות לנושא זה בהמשך.

-          בצקת ריאות בתר ניתוחית חריפה- סיבוך די נדיר שנגרם כתוצאה משינויים בנימי הדם הריאתיים במצבי חסימת נתיב אויר כרוניים בשילוב משינויי הלחצים הריאתיים המהירים כתוצאה מפינוי החסימה בניתוח. המצב מצריך זיהוי ע"י המרדים, טיפול תומך, מתן משתנים, ולעיתים המשך תמיכה נשימתית.

קרא/י עוד על סיבוכי הרדמה כללית.