מאמרים

פרוצדורות אנדוסקופיות בילדים

ברונכוסקופיה קשיחה- Rigid bronchoscopy

ברונכוסקופיה קשיחה נעשית להערכת סטרידור בילדים ולהוצאת גופים זרים.

-ברונכוסקופיה להוצאת גוף זר- גופים זרים נשאפים בילדים מהווים מצבים מסכני חיים שכן הצרות קטנה בקוטר דרכי האוויר הצרות של הילד יוצרות חסימה משמעותית למעבר האוויר. בנוסף לכך, ילדים ותינוקות מאופיינים בצריכת חמצן גבוהה יחסית, דבר שמגביר את הפער הנשימתי.

מקרים של שאיפת גוף זר מצריכים הסרתו באמצעות ברונכוסקופ קשיח (Rigid bronchoscope) שהינו מכשיר מתכתי קשיח המוחדר לקנה הנשימה ומאפשר הסתכלות והכנסת מכשירים להוצאת הגוף הזר.

ישנה עדיפות לכך שהילד יהיה בצום לפני הפרוצדורה שכן במהלך החדרת הברונכוסקופ הקשיח אין הגנה מפני אספירציה של תוכן קיבה. אולם יש לשקול את עניין הצום אל מול מצבו הנשימתי של הילד והדחיפות שבפרוצדורה.

ההרדמה במקרים הללו מאתגרת משום שיש לדאוג לנשימת/הנשמת הילד תוך כדי הפעולה, בילד שנתיב האויר שלו חסום חלקית,  בעוד שנתיב האויר עצמו מהווה שדה הפרוצדורה, דבר שיוצר בעיות טכניות בהנשמת הילד.

חומרים מטשטשים לפני הפרוצדורה ינתנו רק במקרים בהם המצב הנשימתי מאפשר והילד חרד.

השראת ההרדמה נעשית באמצעות גזי הרדמה ומסכה למעט מקרים בהם החסימה משמעותית ולא מאפשרת כניסה סבירה של גזי ההרדמה ומאריכה את משך השראת ההרדמה, אז תעשה ההרדמה באמצעות מתן חומרים תוך ורידיים.

לאחר השראת ההרדמה המרדים משתמש בספריי חומרי הרדמה מקומית המותזים על נתיב האויר וקנה הנשימה באופן שיפחית את הגירוי במהלך הפרוצדורה ויצמצם שיעול ולרינגוספזם.

ניתן לחבר את מכונת ההרדמה אל אחת היציאות של הברונכוסקופ לצורך מתן חמצן וגזי הרדמה והנשמה מכנית במידת הצורך של הילד. שימור ההרדמה נעשה באמצעות גזי הרדמה ו/או חומרים תוך ורידים.

האופציות בהמשך כוללות הנשמה מכנית של הילד אל מול שימור נשימה ספונטנית. לכל שיטה יש היתרונות והחסרונות שלה. למשל, בנשימה מכנית- ישנם חלקים מהפרוצדורה בהם נוצר דלף גדול דרך הברונכוסקופ, מה שיוצר הנשמה לא יעילה ומגביל את זמן הפעולה של המנתח. כמו כן עקב הפעלת הנשמה בלחץ חיובי יש חשש לדחיקת הגוף הזר פנימה במורד דרכי האויר. בנשימה ספונטנית- נדרשת הרדמה שטחית יותר לשימור נשימה יעילה, דבר שיכול להקשות על השגת מצב של העדר תנועה במהלך הפרוצדורה.

סטרואידים ניתנים בתחילת הפרוצדורה להפחתת הווצרות בצקת בדרכי האוויר.

בתום הפרוצדורה יש אפשרות להעיר את הילד תוך הנשמה במסכה או לבצע צנרור קנה והמשך הנשמה, בהתאם למצבו הנשימתי.

-ברונכוסקופיה להערכת סטרידור- סטרידור נגרם מחסימה בנתיב האויר. ישנם גורמים רבים לחסימה בנתיב האויר והאבחנה מתבססת על גיל הילד, ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הגופנית ובדיקות עזר ובינהן ברונכוסקופיה קשיחה או גמישה להערכת נתיב האויר (הלרינקס-בית הקול וקנה הנשימה). הגורם השכיח ביותר הוא לרינגומלציה- רקמה גמישה של הלרינקס היוצרת חסימה דינמית במהלך מחזור הנשימה. גורמים אחרים כוללים מצבים זיהומיים, הפרעות של מיתרי הקול וטרכיאומלציה.

השראת ההרדמה נעשית ע"י מסכה וגזי הרדמה. בהמשך חומר הרדמה מקומית מותז על נתיב האויר על מנת למנוע גירוי יתר ושיעול במהלך הפרוצדורה.

במהלך הפרוצדורה נשמרת נשימה ספונטנית לצורך הערכה דינמית של תנועת מיתרי הקול ומרכיבי הלרינקס. האויר הנשאף מועשר בחמצן וגזי הרדמה. בד"כ ההרדמה מתבססת על חומרים תוך ורידיים. הפסקת נשימה תתכן במהלך ההרדמה, דבר שיצריך הפסקת הפרוצדורה והנשמה במסכה או צנרור קנה.

ברונכוסקופיה גמישה יכולה להעשות לאחר הרדמה הילד ושימור נשימה ספונטנית, החדרת LMA ודרכו החדרת הברונכוסקופ הגמיש.

סיבוכים- סיבוכי הרדמה כללית, בצקת של דרכי האויר והחמרת סטרידור, פגיעה במבנים של נתיב האויר, דימום. 

שתף...